田躍雷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300480）

冠心病（coronary heart disease）是一種臨床常見(jiàn)的疾病，并且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療技術(shù)日益成熟，但PCI 術(shù)后再狹窄仍然未得到有效解決，仍然是臨床開(kāi)展介入治療的重要挑戰(zhàn)[2]。臨床通常采用抗血小板治療，雖然可以一定程度預(yù)防再狹窄，但不能從根本上預(yù)防再狹窄的發(fā)生，且會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能誘發(fā)其他疾病，尤其是病變狹窄程度較重的患者，抗血小板治療可能導(dǎo)致擴(kuò)張的血管彈性回縮，增加再狹窄發(fā)生率[3]。研究表明[4]，冠心病介入治療后再狹窄的發(fā)生主要與血管重塑、血管壁彈性回縮以及血栓形成相關(guān)。左祖文等[5]研究指出，冠心病PCI 術(shù)會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞其完成性，使內(nèi)皮下基質(zhì)暴露于血液中，引發(fā)血小板凝集、黏附，繼而形成血栓。在血小板不斷聚集和黏附的情況下，血栓會(huì)逐漸機(jī)化，內(nèi)膜增生發(fā)揮主導(dǎo)作用，加之多種血管平滑肌生長(zhǎng)因子和凝血因子作用，血管平滑肌細(xì)胞會(huì)不斷增殖，內(nèi)膜過(guò)度增生，從而增加再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[6]。由此可見(jiàn)，冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生是一個(gè)極其復(fù)雜的病理過(guò)程，臨床為有效防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄，可從發(fā)病機(jī)制方面進(jìn)行干預(yù)治療。隨著中醫(yī)藥在臨床的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)在防治PCI 術(shù)后再狹窄方面也取得了一定的成就。中藥從整體出發(fā)，以辨證論治為基礎(chǔ)，結(jié)合再狹窄發(fā)生機(jī)制，可一定程度預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生。但是目前臨床關(guān)于PCI 術(shù)后再狹窄的防治尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文就冠心病介入治療后再狹窄的發(fā)病機(jī)制以及西醫(yī)、中醫(yī)結(jié)合防治進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的防治提供一定的參考依據(jù)。

1 冠心病介入治療后再狹窄西醫(yī)防治

1.1 藥物治療 PCI 術(shù)后給予抗血小板藥物口服干預(yù)，對(duì)防治再狹窄具有重要價(jià)值。雷存[7]的研究分析了PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的影響因素，結(jié)果顯示腺苷二磷酸（ADP）受體低抑制率是發(fā)生再狹窄的危險(xiǎn)因素，且與再狹窄呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。因此，可通過(guò)抑制ADP 受體來(lái)預(yù)防PCI 術(shù)后再狹窄，降低再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷屬于抗血小板藥物，通過(guò)抑制血小板膜表面ADP 與血小板受體結(jié)合，從而使ADP 介導(dǎo)的糖蛋白失去活性，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)抑制血小板聚集的目的。在賀清明[8]的研究中分別給予冠心病PCI 術(shù)后患者低分子肝素和氯吡格雷治療，結(jié)果顯示氯吡格雷組再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，冠心病PCI 術(shù)后采用氯吡格雷能夠有效降低再狹窄發(fā)生率，改善患者預(yù)后，抗血小板藥物對(duì)PCI 術(shù)后再狹窄具有顯著的作用，但對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。黃榕翀等[9]研究觀察了雙聯(lián)（阿司匹林＋氯吡格雷）和三聯(lián)（氯吡格雷＋阿司匹林＋華法林鈉片）抗血小板治療對(duì)PCI 術(shù)后冠心病患者再狹窄的預(yù)防效果，結(jié)果顯示術(shù)后長(zhǎng)期給予三聯(lián)抗血小板治療可顯著降低再狹窄發(fā)生率，且臨床不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較高的治療安全性。三聯(lián)抗血小板治療是在常規(guī)二聯(lián)治療基礎(chǔ)上加用華法林。華法林屬于消旋混合物，吸收快速，生物利用度高，可通過(guò)腎臟快速排泄，臨床用藥不良反應(yīng)少，可實(shí)現(xiàn)良好的應(yīng)用安全性。同時(shí)三聯(lián)治療可增強(qiáng)降低血小板計(jì)數(shù)效果，增強(qiáng)抑制血小板聚集效果，提升改善外周血流動(dòng)力作用，進(jìn)一步預(yù)防再狹窄的形成。因此，抗血小板、抗凝治療可有效防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄，尤其是三聯(lián)抗血小板治療效果更優(yōu)，值得臨床加以應(yīng)用。

1.2 特殊材料 梁穎等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與普通球囊相比，紫杉醇釋放冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管后植入支架再狹窄的發(fā)生概率顯著降低，提示經(jīng)藥物球囊擴(kuò)張介入治療冠心病效果明顯，且可降低PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，一定程度改善患者預(yù)后效果。姚遠(yuǎn)等[11]研究納入了56 例冠心病PCI 術(shù)后再狹窄患者，比較再次置入支架治療與紫杉醇藥物涂層球囊擴(kuò)張治療，結(jié)果顯示紫杉醇藥物涂層球囊治療術(shù)后心血管不良反應(yīng)發(fā)生率、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率以及心臟不良事件發(fā)生率均低于再次置入支架治療患者（P＜0.05），由此可見(jiàn)紫杉醇藥物涂層球囊治療冠脈支架內(nèi)再狹窄效果理想，可預(yù)防再狹窄的發(fā)生，降低心血管不良事件，改善患者預(yù)后。同時(shí)可避免再次置入支架造成的損傷。李愛(ài)霞等[12]研究分別對(duì)80 例冠心病PCI 術(shù)后再狹窄患者給予藥物洗脫支架和紫杉醇藥物涂層球囊治療，結(jié)果顯示紫杉醇藥物涂層球囊治療效果更顯著，可降低支架內(nèi)再狹窄和心血管不良事件發(fā)生率。紫杉醇藥物涂層球囊治療冠心病PCI 術(shù)后再狹窄效果確切，在預(yù)防和降低再狹窄發(fā)生方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。藥物涂層球囊在抑制內(nèi)膜增生的同時(shí)，也會(huì)抑制血管內(nèi)皮愈合，從而增加支架內(nèi)再狹窄形成風(fēng)險(xiǎn)。因此，紫杉醇藥物涂層球囊是防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的首選方法，是一種安全、有效的手段。

1.3 其他 唐亮等[13]研究對(duì)冠心病PCI 術(shù)后再狹窄與術(shù)后未出現(xiàn)再狹窄患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、一氧化氮（NO）水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示冠脈狹窄程度和再狹窄支數(shù)與NO、VEGF 水平呈負(fù)相關(guān)，即狹窄程度越嚴(yán)重、再狹窄支數(shù)越多，NO、VEGF 水平越低。由此可見(jiàn)，NO、VEGF 參與冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的形成和發(fā)展，對(duì)冠心病PCI 術(shù)后再狹窄具有一定的預(yù)測(cè)作用。胡曉貞等[14]研究對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者分別給予NO 供體補(bǔ)充和安慰劑治療，隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示NO 供體補(bǔ)充組再狹窄發(fā)生率低于安慰劑組（P＜0.05），提示冠心病PCI 術(shù)后給予NO供體治療可預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄。分析認(rèn)為PCI 術(shù)后患者補(bǔ)充N(xiāo)O 水平會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖分裂，進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮部分屏障功能恢復(fù)，同時(shí)NO 屬于內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子，可促進(jìn)血管舒張，達(dá)到對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，有效減少血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而有效預(yù)防再狹窄的發(fā)生，在防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄具有顯著的優(yōu)勢(shì)。正常機(jī)體會(huì)調(diào)節(jié)內(nèi)皮素-1 和NO 平衡，從而維持血管正常的收縮和舒張功能。而在冠心病PCI 術(shù)后，動(dòng)態(tài)平衡被破壞，血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮素分泌增加，血小板聚集，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生增生，從而NO 水平降低，內(nèi)皮素-1水平升高，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加，進(jìn)一步加重冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。表明補(bǔ)充N(xiāo)O、VEGF可改善血管內(nèi)皮功能，抑制血管平滑肌細(xì)胞，同時(shí)內(nèi)膜的內(nèi)皮化可預(yù)防血小板聚集，抑制血小板因子釋放，進(jìn)而阻止基質(zhì)沉積，從而一定程度預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生。但關(guān)于NO、VEGF 供體補(bǔ)充預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的研究較少，且還未應(yīng)用于臨床，需要臨床進(jìn)一步的研發(fā)。

2 冠心病介入治療后再狹窄中醫(yī)防治

隨著中醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，采用中醫(yī)藥防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄成為新的方向。在中醫(yī)學(xué)中，冠心病屬于“胸痹”“心痛”范疇[16]。應(yīng)用中醫(yī)學(xué)思想，采用益氣活血湯治療冠心病，可進(jìn)一步提高冠心病的臨床療效。而冠心病PCI 術(shù)后再狹窄主要病灶為心臟，發(fā)病原因是由于血瘀、氣滯、痰濁等，而心臟與脾、肝、肺、腎有密切的關(guān)系，故臟器功能失調(diào)會(huì)造成心臟主血脈運(yùn)行不暢[17]。因此，中醫(yī)辨證論治給予活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血、化痰通絡(luò)治療，可有效預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生，一定程度改善患者預(yù)后效果。

2.1 中藥湯劑

2.1.1 血府逐瘀湯 血府逐瘀湯組方由紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、柴胡、生地、甘草等中藥組成，具有活血化瘀、補(bǔ)血益氣、養(yǎng)陰、通脈之功效。王顏[18]研究對(duì)冠心病PCI 術(shù)后患者給予血府逐瘀湯治療，結(jié)果顯示PCI 術(shù)后再狹窄發(fā)生率、中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示血府逐瘀湯可有效預(yù)防PCI 術(shù)后再狹窄，改善患者臨床癥狀，減輕患者的痛苦。從瘀血阻滯、痰瘀互結(jié)發(fā)病機(jī)制入手，選取血府逐瘀湯治療可抑制抗血小板聚集和血管平滑肌增殖，降低血液黏度，增加冠脈血流，進(jìn)一步預(yù)防再狹窄的發(fā)生。代國(guó)方等[19]對(duì)26 例PCI 術(shù)成功的冠心病患者，在常規(guī)西藥治療的同時(shí)，聯(lián)合血府逐瘀湯治療3 個(gè)月，隨訪6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者臨床心悸、氣短、乏力、口渴血瘀證候評(píng)分均降低，心絞痛復(fù)發(fā)率、冠脈再狹窄發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)從中醫(yī)辨證論治的角度出發(fā)，給予血府逐瘀湯治療，可改善患者臨床癥狀，預(yù)防心絞痛復(fù)發(fā)和冠脈再狹窄，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床加以應(yīng)用。血府逐瘀湯中白芍、川芎可活血化瘀，補(bǔ)氣益血，枳殼可行氣活血、通行血脈，麥冬可祛瘀生脈，從而起到促進(jìn)血管內(nèi)皮功能修復(fù)和局部血液循環(huán)、改善心肌局部微循環(huán)、促進(jìn)血管重生的作用?？偠灾?，血府逐瘀湯可有效防治冠心病PCI 術(shù)后再狹窄，改善患者臨床預(yù)后效果。

2.1.2 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 補(bǔ)陽(yáng)還五湯由生黃芪、赤芍、當(dāng)歸尾、地龍、川芎、紅花、桃仁等組成，黃芪具有補(bǔ)氣功效，與活血化瘀藥物配伍，主治氣虛血瘀之中風(fēng)。郭素芬[20]的研究采用加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄，結(jié)果顯示抗氧化功能指標(biāo)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平提高，丙二醛（MDA）水平降低，可進(jìn)一步改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，從而發(fā)揮對(duì)缺血再灌注損傷心肌的保護(hù)作用，預(yù)防再狹窄的發(fā)生。由此可見(jiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯在預(yù)防PCI 術(shù)后再狹窄方面具有一定的作用，但是還需要臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。齊鋒等[21]研究觀察了30例冠心病PCI 術(shù)后患者，給予常規(guī)西藥聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯預(yù)防術(shù)后再狹窄，結(jié)果顯示聯(lián)合組再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，且遠(yuǎn)期出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示補(bǔ)陽(yáng)還五湯可預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生，有效確保PCI 術(shù)后效果。補(bǔ)陽(yáng)還五湯方中黃芪，可促進(jìn)血液循環(huán)，降低血液黏度，減少心臟負(fù)荷。加之赤芍、當(dāng)歸等藥可抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。因此，補(bǔ)陽(yáng)還五湯預(yù)防冠心病PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生效果顯著，可促進(jìn)PCI 術(shù)后的治療效果[22]。

2.1.3 四逆湯 李理等[23]研究采用四逆湯干預(yù)冠心病PCI 術(shù)患者，結(jié)果顯示四逆湯治療可抑制PCI 術(shù)后患者紅細(xì)胞與血小板的聚集，改善微循環(huán)，進(jìn)而預(yù)防再狹窄的發(fā)生。同時(shí)可減少患者術(shù)后心肌缺血再灌注損傷，一定程度提高超氧化物歧化酶（SOD）活性,降低丙二醛（MDA）含量。由此可見(jiàn)，四逆湯對(duì)冠心病PCI 術(shù)后再狹窄具有一定防治作用，但其有效性和安全性還需要進(jìn)一步探究。

2.2 中藥制劑

2.2.1 丹參多酚酸鹽注射液 中藥治療胸痹證已有很長(zhǎng)的歷史，丹參是中藥治療冠心病活血化瘀療法的主要藥物。丹參多酚酸鹽是從中藥丹參中提取出的，以丹參乙酸鎂為主要成分的多酚酸鹽類化合物，具有活血、化瘀、通脈的作用[24]。丹參多酚酸鹽對(duì)抗氧化應(yīng)激損傷、改善血管內(nèi)皮功能和心功能等方面具有一定的潛在價(jià)值。侯麗芳等[25]研究觀察了丹參多酚酸鹽聯(lián)合常規(guī)阿司匹林和氫氯吡格雷治療急診PCI 患者的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組MDA 低于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NO 均高于對(duì)照組，左心室舒張末期容積（LVEDV）低于對(duì)照組（P＜0.05），表明丹參多酚酸鹽可改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，減輕氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而一定程度改善血液再灌注損傷。NO屬于內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子，其水平升高，提示血管內(nèi)皮功能損傷減輕，進(jìn)一步表明丹參多酚酸鹽可促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)。此外，觀察組心血管事件發(fā)生率為5.00%，再狹窄發(fā)生率為0，低于對(duì)照組的20.00%、15.00%（P＜0.05），表明丹參多酚酸鹽可預(yù)防心血管事件，降低PCI 術(shù)后再狹窄的發(fā)生。總而言之，丹參多酚酸鹽具有抗氧化應(yīng)激反應(yīng)作用，可快速清除氧自由基，減輕血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而促進(jìn)缺血心肌血供改善，有效預(yù)防心血管不良事件、術(shù)后再狹窄的發(fā)生。

2.2.2 通心絡(luò)膠囊 張強(qiáng)的研究顯示[26]，通心絡(luò)膠囊用于PCI 術(shù)后患者效果好，有助于緩解炎性反應(yīng)，預(yù)防心血管事件，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，且用藥安全性高。李軍英等[27]研究也證實(shí)，通心絡(luò)膠囊對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)患者血管內(nèi)皮功能、再狹窄具有積極的影響。通心絡(luò)膠囊屬于復(fù)方中藥，具有通絡(luò)止痛、活血化瘀、養(yǎng)血益氣之功效，可增強(qiáng)心輸出量、心肌收縮力，改善心肌供血，進(jìn)一步維持心血管功能穩(wěn)定，減少術(shù)后再狹窄情況。但臨床關(guān)于該藥對(duì)PCI 術(shù)后再狹窄防治效果尚未完全明確，還需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 總結(jié)

冠心病介入治療后再狹窄是一個(gè)多因素共同作用的復(fù)雜過(guò)程，臨床雖取得了一定的認(rèn)識(shí)，但仍未完全明確，只有不斷地深入研究，才能更加明確其發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制，以進(jìn)一步為臨床中西醫(yī)的治療提供充足的理論依據(jù)，從而降低臨床患者冠心病PCI 術(shù)后再狹窄發(fā)生率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及器械的不斷創(chuàng)新發(fā)展，因技術(shù)操作不嫻熟及經(jīng)驗(yàn)缺乏導(dǎo)致的動(dòng)脈介入術(shù)后的再狹窄率逐漸降低。此外，中醫(yī)學(xué)的不斷深入探究，對(duì)其辨證論治，顯著降低了介入術(shù)后的再狹窄發(fā)生率。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合，即多方機(jī)制的共同作用，能夠顯著提高治療效果，降低冠心病介入治療后再狹窄發(fā)生率，值得臨床加以關(guān)注和應(yīng)用。