郭曉鈺

（天津市黃河醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300110）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）在育齡期女性中發(fā)生率約10%，但有50%以上的子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生不孕，是正常人群的20 倍[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，子宮內(nèi)膜異位癥性不孕治療方法日益多樣化，在治療有效性、安全性等方面獲得了理想的效果。但是由于子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚未完全明確，關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥性不孕治療臨床缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其有效性、安全性、復(fù)發(fā)率以及對卵巢功能儲備等方面研究存在爭議，缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)論[2]?，F(xiàn)本文從西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方面對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1 期待治療 子宮內(nèi)膜異位癥患者病情嚴(yán)重程度不同，輕度患者可自然受孕，每月受孕率為15%～45%[2]。但是隨著病情加重、年齡增長、不孕時間延長，自然妊娠率會顯著下降[3]。臨床對輕型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者，可選擇期待療法，如1 年仍未受孕，可采用其他方法治療。辛慧靜等[4]的研究對122例腹腔鏡術(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者隨訪3年，結(jié)果顯示其自然受孕率分別為33.19%、11.56%、3.80%，提示輕度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者受孕率呈逐年下降趨勢，短期期待效果不理想時，應(yīng)選擇其他治療方法，以獲得良好的受孕效果。同時郝玉珍等[5]的研究給予56 例輕度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者期待治療，并輔以適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，隨訪結(jié)果顯示妊娠率顯著提高。由此可見，臨床對于輕度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者實(shí)施期待治療具有一定的效果，但是具體的遠(yuǎn)期療效如何，尚需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。

1.2 藥物治療

1.2.1 假孕療法 假孕治療方法采用口服孕激素，使子宮內(nèi)膜異位癥患者處于類似的受孕狀態(tài)。常用藥物有炔諾酮、口服避孕藥、甲羥孕酮片等，但不良反應(yīng)較大，如陰道不規(guī)則出血、肝腎功能受損、惡心嘔吐等。因此，口服孕激素的應(yīng)用在臨床應(yīng)受到一定限制。在武明娟等[6]的研究中觀察了避孕藥聯(lián)合腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕臨床效果，結(jié)果顯示總有效率顯著高于對照組，隨訪1 年妊娠率明顯提高。同時王寧[7]的研究也與以上結(jié)論一致。但是由于不良反應(yīng)大，在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，應(yīng)加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥，并給予觀察，以提高假孕療法的應(yīng)用安全性。

1.2.2 假絕經(jīng)療法 假絕經(jīng)療法是采用藥物抑制性腺軸，從而發(fā)揮拮抗激素的作用，使機(jī)體處于假絕經(jīng)的狀態(tài)。目前，臨床常用的藥物有米非司酮、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動劑。韓亞等[8]的研究觀察了米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕臨床療效，結(jié)果顯示治療總有效率為90.12%。該結(jié)論提示假絕經(jīng)法治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有一定的臨床療效，但是其給藥周期、劑量等仍無明確標(biāo)準(zhǔn)，還需要不斷的探索。而達(dá)那唑?qū)儆诟咝奂に兀瑥睦碚摶A(chǔ)上分析，對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕也具有效果。付蒙等[9]研究觀察了達(dá)那唑治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕效果，結(jié)果顯示患者盆腔疼痛癥狀減輕，但隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)生育能力會降低，臨床不推薦單獨(dú)使用。楊璞玉等[10]的隨機(jī)對照研究在患者體外受精前3～6 個月給予促性腺激素釋放激素激動劑，結(jié)果顯示臨床妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），提示促性腺激素釋放激素激動劑對輔助生殖技術(shù)具有積極的促進(jìn)作用，可一定程度提高妊娠率。但目前關(guān)于輔助生殖技術(shù)中促性腺激素釋放激素激動劑的應(yīng)用較少，且對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的效果存在爭議。因此，假絕經(jīng)療法在治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕方面的有效性還需臨床不斷探究證實(shí)。

1.2.3 促排卵療法 Rossi AC 等[11]研究顯示，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促排卵藥物如促性腺激素、氯米芬等治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，可提高臨床妊娠率。徐冰[12]的研究觀察了18 例輕型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者妊娠率，結(jié)果顯示給予1 年氯米芬治療效果優(yōu)于促性腺激素釋放激素激動劑治療。促排卵藥物應(yīng)用也存在不足，其可作用于多個卵泡發(fā)育，在雌二醇升高的同時，內(nèi)膜也會提前發(fā)育，從而降低容受性，造成著床窗口期提前結(jié)束，一定程度影響妊娠率。

1.2.4 免疫治療 對于免疫性疾病所致的子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者，可采用免疫治療、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)治療。免疫類藥物臨床應(yīng)用較少，缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù)研究證實(shí)，具體的應(yīng)用效果還需要臨床不斷研究證實(shí)[12]。秦慶雙等[13]研究觀察了自身抗體對子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的影響，結(jié)果顯示自身抗精子抗體、抗卵巢抗體免疫異常均會影響妊娠率。但是目前無具體的免疫治療方法，還需要不斷探究。

1.3 手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，可提高臨床妊娠率，實(shí)現(xiàn)良好的療效[14]。但有學(xué)者認(rèn)為[15]，腹腔鏡手術(shù)治療重度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者臨床療效不顯著。認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)術(shù)野雖然清晰，但是范圍有限，不能對病灶進(jìn)行全面觀察，還可能增加對臟器損傷的風(fēng)險。而周明等[16]研究觀察了腹腔鏡和開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕臨床效果，結(jié)果顯示腹腔鏡治療組妊娠率高于對照組，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05）。由此可見，腹腔鏡手術(shù)治療對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者具有相對的應(yīng)用優(yōu)勢。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然可徹底切除深部、大塊病灶，有效防止重要臟器損傷。但是開腹手術(shù)出血量大，容易殘留隱匿、微小和不典型的病灶，會增加復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥具有良好的有效性，且相對傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，可作為最佳的手術(shù)治療方法在臨床應(yīng)用。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展會逐漸侵犯卵巢皮質(zhì)，尤其隨著激素水平的變化，會發(fā)生周期性出血、組織增生，進(jìn)一步發(fā)展為囊腫[17]。囊腫內(nèi)多為巧克力樣液體，采用手術(shù)治療可能會增加復(fù)發(fā)率，且術(shù)后容易形成瘢痕、組織損傷，影響術(shù)后妊娠率。有研究顯示[18]，超神引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺術(shù)治療，不僅操作簡單，而且可消除囊腫對正常卵巢組織功能的影響，一定程度避免術(shù)后盆腹腔粘連，減小對卵巢血運(yùn)的影響，進(jìn)而減輕對卵巢儲備功能的影響。具有一定的可重復(fù)操作性，對保留生育功能的患者具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢，但是具體的應(yīng)用有效性、安全性還需要臨床不斷研究證實(shí)。

1.4 手術(shù)聯(lián)合藥物 子宮內(nèi)膜異位癥性不孕發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，臨床單一治療效果不理想。目前，臨床多采用聯(lián)合治療方案，通過不同作用機(jī)制進(jìn)行治療，可實(shí)現(xiàn)相對更優(yōu)的療效。例如手術(shù)聯(lián)合藥物治療不僅可實(shí)現(xiàn)去除病灶、改善盆腔結(jié)構(gòu)的作用，而且藥物輔助治療可促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善妊娠率[19]。黃志欣等[20]研究采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結(jié)果顯示患者妊娠率顯著提高，復(fù)發(fā)率顯著降低，達(dá)到了較理想的治療效果。同時劉耀婷[21]的研究同樣給予子宮內(nèi)膜異位癥性不孕米非司酮聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，隨訪結(jié)果顯示妊娠率顯著提高。由此可見，手術(shù)聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有良好的有效性。但是其給藥時機(jī)仍存在爭議，具體是術(shù)前給予促性腺激素釋放激素激動劑，還是術(shù)后應(yīng)用激素藥物還需要臨床進(jìn)一步研究。

1.5 輔助生殖技術(shù) 隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，人工輔助生殖技術(shù)得到快速發(fā)展，種類也越來越多。目前，常見的有人工授精、體外受精-胚胎移植等，以上兩種方法也是目前臨床治療不孕癥的主要手段。子宮內(nèi)膜異位癥患者由于卵巢儲備功能、卵子發(fā)育、卵子質(zhì)量發(fā)生改變，且中、重度患者可能引起輸卵管阻塞、僵硬、蠕動受阻，均會不同程度影響受精卵結(jié)合，從而影響受孕率[22]。由于子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率較高，臨床可將輔助生殖技術(shù)作為輔助手段，但是不能作為主要治療方法。但也有研究顯示[23]，輔助生殖技術(shù)不能改變子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠結(jié)局。所以，輔助生殖技術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕的有效性還需不斷探究。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治 中醫(yī)辨證論治從發(fā)病機(jī)制入手，結(jié)合患者的臨床癥狀給予辨證論治，具有良好的針對性特點(diǎn)。在中醫(yī)學(xué)中，子宮內(nèi)膜異位癥性不孕屬于“不孕”范疇，主要由于肝失疏泄，日久氣滯血瘀，從而影響沖任氣血、胞宮，進(jìn)而影響受孕。因此，瘀血阻滯胞宮、胞脈是其發(fā)病的關(guān)鍵。鮮恩英等[24]的研究采用益氣化瘀方治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結(jié)果顯示患者臨床總有效率為94.39%。賀希[25]的研究采用活血化瘀方治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結(jié)果顯示可提高治療總有效率，改善卵巢功能。分析認(rèn)為活血化瘀可促進(jìn)經(jīng)絡(luò)淤血散結(jié)，改善內(nèi)分泌，促進(jìn)氣血沖任，進(jìn)而改善卵巢功能，提高臨床妊娠率。楊琪[26]的研究應(yīng)用溫腎化瘀方治療20 例子宮內(nèi)膜異位癥患者，結(jié)果顯示患者痛經(jīng)評分降低，隨訪1 年妊娠率高達(dá)87.29%。因此，中醫(yī)辨證論治子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有顯著效果，且毒副反應(yīng)小，具有良好的安全性。

2.2 周期療法 子宮內(nèi)膜異位癥會影響卵巢正常功能和盆腔環(huán)境，影響正常受孕。從而臨床提出調(diào)整月經(jīng)周期，以促進(jìn)正常排卵、妊娠的恢復(fù)。陳敏紅等[27]的研究采用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者，排卵前給予活血化瘀，排卵后給予滋陰養(yǎng)血方治療，結(jié)果顯示治療總有效率為88.89%，高于對照組的77.77%，且雌二醇、卵泡雌激素、黃體生成素水平均高于對照組（P＜0.05），治療后6 個月，隨訪2 年妊娠率為51.03%。由此可見，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕可促進(jìn)月經(jīng)周期正常，改善性激素水平，具有良好的應(yīng)用有效性。分析認(rèn)為活血化瘀可促進(jìn)血?dú)饣謴?fù)，改善子宮內(nèi)環(huán)境，滋陰養(yǎng)血可補(bǔ)腎益氣，促進(jìn)卵泡發(fā)育，促進(jìn)月經(jīng)周期的恢復(fù)，進(jìn)一步為良好妊娠奠定基礎(chǔ)。同時在李艷青等[28]研究采用莪術(shù)消癥丸治療術(shù)后內(nèi)異癥不孕，結(jié)果顯示卵巢儲備功能改善，妊娠率提高。因此，周期療法治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有良好的有效性，值得臨床加以應(yīng)用。

2.3 針灸 針灸是中醫(yī)學(xué)治療疾病的一種有效方法。子宮內(nèi)膜異位癥性不孕針灸治療，通過辨證選取穴位，開展針灸療法，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)免疫，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)調(diào)經(jīng)、促排卵的功效。沈群等[29]采用針刺（三陰交、關(guān)原、子宮穴等）治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結(jié)果顯示針灸組患者B 超檢查顯示盆腔病灶顯著縮小，隨訪顯示復(fù)發(fā)率降低。由此提示，針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有一定的效果，且可降低復(fù)發(fā)率。同時謝春麗等[30]研究也進(jìn)一步證實(shí)采用活血化瘀中藥聯(lián)合針灸治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者，妊娠率顯著提高，卵巢儲備提升。但目前臨床針灸治療多作為輔助治療方法，可與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用以獲得更佳的治療效果。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療 手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥最有效的治療方法，尤其是腹腔鏡手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)治療可有效清除子宮內(nèi)膜異位癥病灶，分離子宮粘連、縱隔等情況，進(jìn)而恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)。但是腹腔鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性，手術(shù)過程中可能對卵巢功能造成一定損傷，從而對盆腔和卵巢內(nèi)環(huán)境造成影響，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，影響妊娠率。對此，手術(shù)聯(lián)合中藥治療可彌補(bǔ)手術(shù)對卵巢和盆腔的損傷，通過中藥輔助治療，促進(jìn)術(shù)后盆腔內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)。中藥活血化瘀方具有改善局部血液循環(huán)的功效，且部分中藥方劑還可調(diào)節(jié)激素水平，改善卵巢功能，促進(jìn)妊娠。王嬌[31]的研究采用定坤丹聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輕型子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，結(jié)果顯示該療法可改善妊娠結(jié)局，降低復(fù)發(fā)率，同時可降低血清T 細(xì)胞正常表達(dá)和炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)分泌的恢復(fù)。蔣袁園等[32]采用腹腔鏡配合中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕，臨床效果確切，妊娠率提高。因此，中藥聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕具有良好的效果，值得臨床加以應(yīng)用。

3.2 中西藥聯(lián)合治療 目前，臨床對于子宮內(nèi)膜異位癥患者多采用腹腔鏡治療，一般術(shù)前給予西藥干預(yù)，以縮小病灶，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。但是臨床復(fù)發(fā)率高、妊娠率低，難以實(shí)現(xiàn)理想的治療效果?；诖?，臨床提出聯(lián)合中藥治療，發(fā)揮中藥標(biāo)本兼治的優(yōu)勢，以促進(jìn)臨床療效的提高。從理論基礎(chǔ)分析，西藥可改善局部癥狀，中藥可實(shí)現(xiàn)整體治療的特點(diǎn)，從而中西醫(yī)聯(lián)合治療可實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。李雪梅等[33]研究給予21 例子宮內(nèi)膜異位癥致不孕患者地屈孕酮片聯(lián)合中藥人工周期療法治療，結(jié)果顯示患者卵巢功能指標(biāo)顯著改善，妊娠率明顯提高。該治療方法可提高受孕率。同時周曉紅等[34]研究采用孕三烯酮聯(lián)合雷公藤多苷治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕，結(jié)果顯示總有效率高于對照組（P＜0.05），且無顯著不良反應(yīng)。因此，中西醫(yī)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥具有良好的療效，可作為臨床治療的主要方法，可進(jìn)一步探究中西醫(yī)聯(lián)合治療標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范治療方法，確保治療效果。

4 總結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期女性人群中發(fā)生率相對較高，尤其是會合并不孕，嚴(yán)重影響患者的生活水平和心理健康。因此及時、有效的治療子宮內(nèi)膜異位癥具有重要的臨床價值。但是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床缺少特效治療方法，且已有的治療方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)西醫(yī)主要采用手術(shù)清除異位病灶，以促進(jìn)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，同時還會輔以西藥治療，以實(shí)現(xiàn)一定的臨床療效。中醫(yī)治療從發(fā)病機(jī)制入手，結(jié)合患者病情、癥狀給予辨證論治、周期療法及針灸等方法治療，可改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，增加受孕率。但是西醫(yī)、中醫(yī)單獨(dú)治療臨床效果均具有一定局限性，而中西醫(yī)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)的特點(diǎn)，進(jìn)一步提高臨床療效。因此，中西醫(yī)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕可能成為今后主要的研究方向，并對患者的個體化治療具有積極作用。