常用認(rèn)知障礙評估工具的特點(diǎn)與適用性

李 嵐

［福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)有限公司，上海 200434］

認(rèn)知障礙是以認(rèn)知功能下降以致影響到日常生活活動和社會功能為特征的一組臨床綜合征[1]。由于多數(shù)認(rèn)知障礙的不可逆性，及時采取應(yīng)對措施進(jìn)行早期干預(yù)對減緩認(rèn)知障礙病程發(fā)展具有重要的意義。認(rèn)知障礙綜合評估是指以多崗位間的信息共享以及提供必要的綜合性支持為目的，對認(rèn)知障礙患者的狀況進(jìn)行綜合性的評價[2]。提高認(rèn)知障礙患者的照護(hù)質(zhì)量，延緩認(rèn)知障礙癥狀的惡化，以及改善認(rèn)知障礙患者本人及其照護(hù)者的生活質(zhì)量，對認(rèn)知障礙的整體狀況進(jìn)行綜合性評估十分必要。綜合評估獲得的信息在預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理及照護(hù)者等多崗位間共享，可以更好地為認(rèn)知障礙患者提供其所需要的綜合性支持。本文主要對常見認(rèn)知障礙評估工具的特點(diǎn)與適用性進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為醫(yī)護(hù)人員選擇合適的認(rèn)知功能評估工具提供參考。

1 認(rèn)知障礙綜合評估的內(nèi)容

認(rèn)知障礙綜合評估的內(nèi)容包括患者的基本情況、生活、家庭照護(hù)、需求、健康、日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）、工具性日常生活活動能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）、認(rèn)知功能、溝通交流能力、與社會的關(guān)聯(lián)、排泄、皮膚、口腔、進(jìn)食、行動、居住環(huán)境及其他特殊狀況等[3]。其中，關(guān)于認(rèn)知功能和ADL 的評價必不可少。此外，對認(rèn)知障礙患者進(jìn)行癡呆的精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）[4]評估十分重要，因?yàn)樵撛u估關(guān)系到患者照護(hù)計劃的制訂及日常生活自理能力改善的干預(yù)。

2 常用的認(rèn)知障礙評估工具及分類

簡明精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[5]和改良版長谷川癡呆量表（Revised Hasegawa Dementia Scale，HDS-R）[6]是較全面的、有代表性的認(rèn)知功能評估工具，在國際上被廣泛應(yīng)用。其他較常用的評估工具包括以評價輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）程度為目的的蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）及從日常生活狀態(tài)來進(jìn)行認(rèn)知功能評估的臨床癡呆評定表（Clinical Dementia Rating，CDR）[7-8]。一般可根據(jù)評估方式及評估內(nèi)容對認(rèn)知障礙評估工具進(jìn)行分類。

2.1 根據(jù)評估方式的分類根據(jù)評估方式可分為提問式評估工具和觀察式評估工具。提問式評估工具的評估多數(shù)以認(rèn)知障礙的篩查為目的，主要有HDS-R、MMSE、MoCA；觀察式評估工具可直接觀察患者本人或通過患者家屬及其他照護(hù)者獲得信息后進(jìn)行評估，主要有功能評定分期（Functional Assessment Staging，F(xiàn)AST）、癡呆初期征兆觀察列表（Observation List for early signs of Dementia，OLD）、臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）。

2.2 根據(jù)評估內(nèi)容的分類根據(jù)評估內(nèi)容可以分為認(rèn)知功能評估、日常生活自理能力評估、認(rèn)知癥嚴(yán)重程度評估及BPSD的評估。認(rèn)知功能評估主要包括HDSR、MMSE；日常生活自理能力評估主要有ADL；認(rèn)知癥嚴(yán)重程度評估主要包括FAST、CDR；BPSD 的評估主要包括神經(jīng)精神癥狀問卷（Neuropsychiatric Inventory，NPI）、癡呆行為障礙量表（Dementia Behavior Disturbance Scale，DBD）、阿爾茨海默病病理行為評分表（the Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Rating Scale，BEHAVE-AD）。臨床醫(yī)療護(hù)理人員可以根據(jù)使用目的有針對性地選擇合適的認(rèn)知功能評估工具。

3 常用的認(rèn)知障礙評估工具特點(diǎn)及適用性

3.1 MMSE該量表是臨床常用的簡便綜合認(rèn)知功能篩查量表，也是在國際上使用頻率最高的認(rèn)知功能評估工具[9]。該量表涉及定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶、語言 5 個方面的內(nèi)容，共 30 項(xiàng)，每項(xiàng) 1 分，共30 分。由檢查者發(fā)出指令，受檢者逐一完成指令，根據(jù)受試者的完成情況進(jìn)行評分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。分?jǐn)?shù)在27～30 分為正常，若分?jǐn)?shù)＜27 分為存在認(rèn)知功能障礙；文盲得分≤17 分可界定為癡呆，小學(xué)學(xué)歷者得分≤20 分可界定為癡呆，中學(xué)學(xué)歷者（包括中專）得分≤22 分可界定為癡呆，大學(xué)學(xué)歷者（包括大專）得分≤23 分可界定為癡呆，其中MMSE 得分≤9 可界定為重度癡呆。

3.2 HDS-R該量表是在長谷川癡呆量表的基礎(chǔ)上改良形成的，在日本的使用頻率很高[10-12]。HDS-R 測評的所有項(xiàng)目都可以通過口頭回答來完成。評估者對各項(xiàng)的回答內(nèi)容進(jìn)行評分，得分越高說明認(rèn)知功能越好，若得分＜20分，可認(rèn)為有認(rèn)知障礙的嫌疑。

3.3 簡易智力狀態(tài)評估量表（Mini-cog）Mini-cog是于2000 年發(fā)布的認(rèn)知障礙評估工具，包括3 個詞匯的即時回憶與延遲回憶以及畫鐘實(shí)驗(yàn)，評分范圍在0～5分，患者每正確回憶1 個單詞計1 分，正確繪制時鐘計2 分。目前以Mini-Cog 得分≤2 分來定義可能存在輕度認(rèn)知障礙。

3.4 MoCA該量表是用來對異常認(rèn)知功能進(jìn)行快速篩查的工具。MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力等8 個認(rèn)知領(lǐng)域的11 個檢查項(xiàng)目?？偡譃?0 分，得分≥26 分為正常。MoCA 敏感性高，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域，測試時間短，適合臨床運(yùn)用。

3.5 OLD該量表通過在問診中觀察到的具體癥狀來進(jìn)行判斷，包括記憶障礙、健忘，談話中語言重復(fù)，談話的組織能力與邏輯能力下降，定向力障礙、依賴，共4 個維度、12 個條目。家屬和醫(yī)護(hù)人員可以通過評估篩選出有認(rèn)知障礙征兆的患者。

3.6 CDR該量表主要從患者的興趣愛好、社會活動以及從事家務(wù)等日常生活狀態(tài)方面進(jìn)行評價，而并非將認(rèn)知障礙功能的量化作為評估基準(zhǔn)。評估內(nèi)容包括記憶力、定向力、判斷力和解決問題能力、社區(qū)社會活動、家庭生活和興趣以及個人自理能力這6 個項(xiàng)目。評估方式可以是問診患者，或是向患者家人和周圍熟悉者收集信息。每個項(xiàng)目分5 個等級：沒有認(rèn)知障礙（0 分）、有認(rèn)知障礙的嫌疑（0.5 分）、輕度認(rèn)知障礙（1分）、中度認(rèn)知障礙（2 分）、重度認(rèn)知障礙（3 分），從綜合得分來判定認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度。

3.7 FAST該量表作為阿爾茨海默病的病程進(jìn)展指標(biāo)，在醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域被廣泛使用。FAST根據(jù)ADL障礙的程度將阿爾茨海默病的進(jìn)展分為7 個階段，包括正常、與年齡相符、臨界狀態(tài)、阿爾茨海默病所致輕度認(rèn)知功能損害、阿爾茨海默病所致中度認(rèn)知功能損害、阿爾茨海默病所致中高度認(rèn)知功能損害、阿爾茨海默病所致高度認(rèn)知功能損害。FAST 得分3 分為臨界值，F(xiàn)AST 得分4分為輕度阿爾茨海默病，F(xiàn)AST 得分7分可認(rèn)為重度阿爾茨海默病。FAST得分越高，說明認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度越高。

3.8 BPSD該內(nèi)容是認(rèn)知障礙中最令照護(hù)者棘手的部分，完整的評估結(jié)果有利于制訂適合患者的照護(hù)方案。認(rèn)知障礙患者的行為一般通過對照護(hù)者的觀察進(jìn)行評估，比較有代表性的評估工具是NPI。NPI是用于評定受檢者精神行為癥狀的他評量表，包括妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情感高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運(yùn)動行為、睡眠/夜間行動、食欲和進(jìn)食障礙12個項(xiàng)目。NPI 從形式上分為調(diào)查問卷型（Neuropsychiatric Inventory Questionnaire，NPI-Q）和養(yǎng) 老機(jī)構(gòu)版（Neuropsychiatric Inventory Nursing Home，NPI-NH）。

4 使用認(rèn)知障礙評估工具的注意點(diǎn)

使用認(rèn)知障礙評估工具進(jìn)行評估時，應(yīng)注意以下8 個要點(diǎn)。①評估前先確定受檢者的聽力：受檢者如果存在聽力下降的話，可能會聽錯評估的提問，從而無法進(jìn)行正確的評估；如果確定受檢者有聽力問題，在評估聽力程度后，檢查者需要有意識地放慢語速并清晰地闡述提問的問題。②注意布置適合的評估環(huán)境：評估環(huán)境對于正確實(shí)施評估很重要。如果有他人在場或頻繁有人出入的話，受檢者無法平靜下來接受評估；且在有電視聲音等的環(huán)境中，受檢者也不能集中精神接受檢查，應(yīng)盡量讓受檢者調(diào)整好心情，在比較放松的狀態(tài)中接受檢查。③確認(rèn)檢查的內(nèi)容是否被受檢者記?。阂訦DS-R 的評估應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來看，對于多次接受HDS-R 檢查的人可能會記住問題和回答方法；如果受檢查者產(chǎn)生了學(xué)習(xí)的效果，就很難進(jìn)行客觀的、正確的評價。④判斷受檢者是否有抑郁癥等精神類癥狀：認(rèn)知功能評估結(jié)果可能因受檢者的精神狀態(tài)不同而產(chǎn)生很大的變化，抑郁癥等精神狀態(tài)不良的情況會影響評估結(jié)果。實(shí)施檢查者在進(jìn)行評估前應(yīng)先了解受檢者是否存在精神類癥狀，如受檢者存在抑郁癥等精神類癥狀時應(yīng)先暫緩實(shí)施評估。⑤不可強(qiáng)行進(jìn)行評估：被懷疑是否患有認(rèn)知障礙本身會傷害受檢者的自尊心，故不可強(qiáng)行對受檢者進(jìn)行評估，應(yīng)在征得其同意后再進(jìn)行評估。實(shí)施認(rèn)知障礙評估時應(yīng)多為受檢查者著想，在不傷害其自尊心的基礎(chǔ)上，還要適當(dāng)照顧受檢者的精神狀態(tài)。⑥對于失語癥的患者先從語言類項(xiàng)目開始評估：如果受檢者有失語癥的話，可能難以表達(dá)和回答提出的問題，因此不能做出正確的評價。故在進(jìn)行檢查時可以先從語言類項(xiàng)目開始，確認(rèn)受檢者是否可以完成語言類項(xiàng)目的評價，然后再視情況決定是否繼續(xù)進(jìn)行評估。⑦與受檢者建立信賴關(guān)系：實(shí)施評估者在維持受檢者的自尊、建立信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，才能順利的完成評估；除了評估工具之外，通過日常對話等觀察受檢者的狀態(tài)也是很重要的評估內(nèi)容之一。⑧綜合判斷患者是否存在認(rèn)知障礙：大部分檢查者常將總分與基準(zhǔn)分值進(jìn)行比較，從而判斷受檢者是否存在認(rèn)知障礙。但是，當(dāng)這些檢查評分結(jié)果顯示不良時，不應(yīng)立即判斷為認(rèn)知障礙，這些檢查的總分只是作為判斷有無認(rèn)知障礙及其嚴(yán)重程度的參考，應(yīng)該結(jié)合其他癥狀及嚴(yán)重程度后再判斷受檢者是否發(fā)生認(rèn)知障礙。為了做出更準(zhǔn)確的判斷，還需要專業(yè)醫(yī)師的詳細(xì)檢查和診斷。

5 小結(jié)

認(rèn)知功能的評估是認(rèn)知障礙綜合評估中的一個重要環(huán)節(jié)。認(rèn)知功能綜合評估內(nèi)容廣泛，其中對于認(rèn)知功能和ADL 兩方面的評價必不可少。使用HDS-R 和MMSE 為代表的評估工具時，通過評估者的提問和受檢者的回答可以判斷受檢者的認(rèn)知功能狀態(tài)，但由于受檢者的聽力、精神因素、受檢次數(shù)及環(huán)境等可能會影響評估結(jié)果，因此在實(shí)施檢查前必須做好充分的準(zhǔn)備，才能順利地實(shí)施評估并得到正確的評估結(jié)果。此外，在使用評估工具進(jìn)行評估的過程中，檢查者需要根據(jù)受檢者的情況調(diào)整評估內(nèi)容，并在建立良好信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上進(jìn)行評估。綜上，認(rèn)知功能的評估是一個綜合性的、多方位的評估，護(hù)理人員在實(shí)施認(rèn)知功能評估時，應(yīng)結(jié)合受檢者的特點(diǎn)實(shí)施有針對性的、個性化的評估，從而才能通過規(guī)范評估得到準(zhǔn)確的結(jié)果，進(jìn)而才能為認(rèn)知障礙的干預(yù)提供有力的參考。