零售藥店執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)價值分析及提升建議*

李朝輝

（國家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心，北京 100061）

黨的十九大報告提出，要實施健康中國戰(zhàn)略，提供全方位、全周期的健康服務(wù)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全藥品供應(yīng)保障制度。國務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021 年重點工作任務(wù)》［1］明確要求，要加強基本藥物配備使用和用藥規(guī)范管理。執(zhí)業(yè)藥師是加強藥品管理、提供藥學(xué)服務(wù)、促進合理用藥的專業(yè)人員，在提高疾病治療效果、減少患者醫(yī)療費用、保障公眾用藥安全和身體健康方面發(fā)揮著越來越重要的作用。零售藥店門店多、分布廣、人力足、經(jīng)營靈活，店內(nèi)執(zhí)業(yè)藥師是公眾最易接觸到的藥學(xué)專業(yè)人士。執(zhí)業(yè)藥師為公眾提供專業(yè)服務(wù)，促使零售藥店正逐步向社區(qū)居民“健康服務(wù)站”方向轉(zhuǎn)型發(fā)展。截至2020 年底，我國藥品零售企業(yè)有560 190家［2］；截至2021年5月底，執(zhí)業(yè)藥師資格考試合格人數(shù)達128 萬［3］，注冊人數(shù)為62 萬，注冊于藥品零售企業(yè)的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)達56 萬；全國每萬人口執(zhí)業(yè)藥師數(shù)為4.4 人［4］。在此，擬就零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的重要意義、藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀進行分析，提出加強藥學(xué)服務(wù)的建議，為促進零售藥店專業(yè)轉(zhuǎn)型、規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)行為提供參考。

1 藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的重要意義

1.1 促進公眾合理用藥、保障公眾用藥安全的基本要求

1989 年，HEPLER 教授提出了執(zhí)業(yè)藥師必須以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)執(zhí)業(yè)理念，即圍繞提高生活質(zhì)量這一目標，直接為公眾提供負責(zé)任的、以達到提高患者生命質(zhì)量為目的且與藥物治療相關(guān)的服務(wù)。國際藥學(xué)聯(lián)合會（FIP）于1998 年發(fā)表有關(guān)藥學(xué)服務(wù)的聲明，對藥學(xué)服務(wù)提出要求和工作原則，標志著執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)內(nèi)容已進入新發(fā)展階段［5］。

2020年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)收到新的和嚴重藥品不良反應(yīng)（ADR）/藥品不良事件（ADE）報告50.6萬份，占同期ADR/ ADE 報告總數(shù)的30.2%。當(dāng)年報告的ADR/ADE 中，累及器官/系統(tǒng)排前3 位的依次為胃腸系統(tǒng)疾病、皮膚及皮下組織類疾病、全身性疾病及給藥部位各種反應(yīng)，老年（65 歲及以上）患者占30.3%［6］。隨著老齡化社會的到來，慢性疾病患者的增多，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)作用、促進公眾合理用藥的重要性日益凸顯。近年來，國家出臺多項政策促進我國執(zhí)業(yè)藥師發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)方面的作用?！丁笆濉眹宜幤钒踩?guī)劃》（國發(fā)〔2017〕12 號）［7］明確的發(fā)展目標包括，執(zhí)業(yè)藥師服務(wù)水平顯著提高；所有零售藥店主要管理者具備執(zhí)業(yè)藥師資格，營業(yè)時有執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥?！蛾P(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13 號）［8］要求，加強零售藥店藥師培訓(xùn)，提升藥事服務(wù)能力和水平。2019 年修訂的《藥品管理法》［9］規(guī)定，依法經(jīng)過資格認定的藥師或其他藥學(xué)技術(shù)人員負責(zé)本企業(yè)的藥品管理、處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作。從國家政策層面可見，發(fā)揮零售藥店執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)作用，是促進公眾合理用藥、保障公眾用藥安全的基本要求。

1.2 優(yōu)化藥物治療效果、節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費的必然選擇

藥物治療管理（MTM）包括藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物治療相關(guān)行動方案、執(zhí)業(yè)藥師干預(yù)和/或提供咨詢服務(wù)、文檔記錄和隨訪等5 個核心要素［10］。其是由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)藥師為患者提供全流程、全周期、連續(xù)性和一體化的藥物治療管理服務(wù)，以幫助患者建立用藥記錄、糾正用藥差錯、調(diào)整治療藥物，從而最大限度地實現(xiàn)合理用藥，并為社會節(jié)省醫(yī)保費用［11］，幫助執(zhí)業(yè)藥師提升社會地位和職業(yè)尊嚴。當(dāng)前MTM 服務(wù)價值已在臨床獲廣泛證實，成為全球主流的藥學(xué)服務(wù)模式［12］。美國等發(fā)達國家將MTM 項目引入醫(yī)保計劃，不僅幫助患者改善了療效，還節(jié)約了醫(yī)療成本，減輕了政府和患者的經(jīng)濟負擔(dān)［13］。

1.3 促進藥店健康轉(zhuǎn)型、提升執(zhí)業(yè)藥師能力素質(zhì)的重要舉措

零售藥店執(zhí)業(yè)藥師直接面對消費者，其執(zhí)業(yè)行為會直接或間接影響公眾的身體健康和生命安全?！秶裔t(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）［14］要求，要發(fā)揮定點零售藥店分布廣泛、市場化程度高、服務(wù)靈活的優(yōu)勢，與定點醫(yī)療機構(gòu)互為補充，形成供應(yīng)保障合力?！读闶鬯幍赆t(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3 號）［15］明確要求，申請醫(yī)療保障定點零售藥店，須至少配備1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。

據(jù)統(tǒng)計，2019 年全國已有約39 萬家零售藥店納入醫(yī)保定點管理［16］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國家明確要求，定點零售藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)按協(xié)議約定提供服務(wù)，落實醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定。政策的引導(dǎo)將有利于促進執(zhí)業(yè)藥師不斷提升專業(yè)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力，提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，也有利于促進醫(yī)保定點零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，保證醫(yī)保資金安全，滿足參保人醫(yī)療和藥品服務(wù)需求。

2 我國藥品零售企業(yè)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范的現(xiàn)狀

2012年，商務(wù)部發(fā)布《零售藥店經(jīng)營服務(wù)規(guī)范》［17］。2016 年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《藥品零售藥學(xué)服務(wù)規(guī)范（征求意見稿）》［18］。2017 年，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心聯(lián)合相關(guān)醫(yī)藥行業(yè)學(xué)會、協(xié)會發(fā)布《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》［19］。2018年底，商務(wù)部發(fā)布《全國零售藥店分類分級管理指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，明確將藥學(xué)服務(wù)水平作為評審項目之一［20］。2019 年，中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會發(fā)布《零售藥店經(jīng)營慢性病藥品服務(wù)規(guī)范》［21］和《零售藥店經(jīng)營特殊疾病藥品服務(wù)規(guī)范》［22］。同年，國家藥品監(jiān)督管理局及人力資源和社會保障部共同印發(fā)《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》（國藥監(jiān)人〔2019〕12號）［23］，明確要求執(zhí)業(yè)藥師負責(zé)處方的審核及調(diào)配，提供用藥咨詢與信息，指導(dǎo)合理用藥，開展治療藥物監(jiān)測及藥品療效評價等臨床藥學(xué)工作。

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，公眾對零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的需求呈現(xiàn)多樣化趨勢。近年來，藥品零售企業(yè)涌現(xiàn)出許多愛崗敬業(yè)、業(yè)務(wù)精湛、無私奉獻的優(yōu)秀執(zhí)業(yè)藥師，執(zhí)業(yè)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)項目也越來越豐富多樣，但目前執(zhí)業(yè)藥師整體學(xué)歷較低、專業(yè)性較弱、藥學(xué)服務(wù)水平較低的情況仍普遍存在。一是執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)項目較局限，用藥指導(dǎo)、用藥交代等基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)項目開展情況較好，但較少提供用藥隨訪、慢性疾病MTM 等藥學(xué)服務(wù)項目，執(zhí)業(yè)藥師作用未能完全發(fā)揮；二是缺乏規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)流程，致使監(jiān)管部門檢查考核無依據(jù)，執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)無從遵循，藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及公眾對執(zhí)業(yè)藥師信任度較低［24］。

3 思考與建議

3.1 推進立法完善制度，確保依法施行藥學(xué)服務(wù)

我國臺灣地區(qū)頒布的《藥師法》規(guī)定，執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)包括藥事照護相關(guān)業(yè)務(wù)。通過藥師法的規(guī)范和引導(dǎo)，臺灣地區(qū)逐步讓執(zhí)業(yè)藥師工作重點從關(guān)注“藥品”到關(guān)注“患者”轉(zhuǎn)變，提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，來提升患者疾病治療效果和生活質(zhì)量［25］。我國現(xiàn)正推進執(zhí)業(yè)藥師法的立法進程，可結(jié)合公眾對藥學(xué)服務(wù)的需求，建立適合我國國情的藥房法、執(zhí)業(yè)藥師法和執(zhí)業(yè)藥師管理制度，在藥師法條款中明確執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)條款內(nèi)容，通過立法來明確執(zhí)業(yè)藥師的責(zé)權(quán)利，為零售藥店執(zhí)業(yè)藥師依法執(zhí)業(yè)提供法律保障。

3.2 制訂藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量

省級藥品監(jiān)管部門或醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會可結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀、公眾需求等實際，制訂并頒布本地零售藥店執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和指南，明確藥品零售供應(yīng)與服務(wù)、處方審核與調(diào)劑、用藥咨詢與指導(dǎo)、MTM、藥物警戒等藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容，以及執(zhí)業(yè)藥師提供服務(wù)的標準等要求。零售藥店可結(jié)合社區(qū)內(nèi)居民所患疾病、購藥需求等情況，從收集與評估患者基本信息、建立患者用藥檔案、制訂計劃并實施干預(yù)、定期隨訪與評估等方面，出臺糖尿病、高血壓等慢性疾病的藥學(xué)服務(wù)指南，讓零售藥店執(zhí)業(yè)藥師從事藥學(xué)服務(wù)工作有章可循，逐步建立以病種為核心的藥學(xué)專業(yè)服務(wù)標準化模式。通過藥學(xué)服務(wù)規(guī)范和指南的施行，讓公眾了解執(zhí)業(yè)藥師的專業(yè)作用，到藥店購藥能主動尋求執(zhí)業(yè)藥師的幫助；監(jiān)管部門能有針對性地考核評估零售藥店執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)情況，并將考核結(jié)果與執(zhí)業(yè)藥師延續(xù)注冊進行銜接管理，以促使執(zhí)業(yè)藥師自覺提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)。

3.3 應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）明確提出，推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”，規(guī)范零售藥店互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營行為，推廣“網(wǎng)訂店取”“網(wǎng)訂店送”等新型配送方式。鼓勵具備信息系統(tǒng)的地區(qū)依托現(xiàn)有條件，嘗試開展網(wǎng)上處方審核、指導(dǎo)合理用藥等藥事服務(wù)。2020年11月，國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《藥品網(wǎng)絡(luò)銷售監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，要求通過網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥的藥品零售企業(yè)應(yīng)當(dāng)確保電子處方來源真實、可靠，并按有關(guān)要求進行處方調(diào)劑審核，對已使用的處方進行電子標記［26］。無論是網(wǎng)上藥店或是實體零售藥店銷售處方藥，確保處方來源的真實、可靠是保障公眾用藥安全的基礎(chǔ)。

為保障執(zhí)業(yè)藥師審核處方、用藥調(diào)劑等藥學(xué)服務(wù)工作的開展，拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，管理部門可督促零售藥店完善藥品管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)院處方系統(tǒng)、醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通；促進零售藥店加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，推進線上線下融合發(fā)展，推動電子處方信息共享及安全流轉(zhuǎn)；保證執(zhí)業(yè)藥師可查閱醫(yī)療機構(gòu)中慢性疾病患者的電子病歷，完善其用藥檔案，并實時跟蹤其用藥信息；利用信息化及電子商務(wù)為患者提供“線上+ 線下”相結(jié)合的藥學(xué)服務(wù)模式，為社區(qū)內(nèi)的慢性疾病患者服務(wù)；零售藥店執(zhí)業(yè)藥師可與醫(yī)師共同商量并指導(dǎo)慢性病患者合理用藥，全面保障其用藥安全。藥品監(jiān)管部門可不斷完善監(jiān)管方式，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管方式，針對執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)工作開展定期或不定期檢查，保證藥學(xué)服務(wù)的開展效果。

綜上所述，零售藥店執(zhí)業(yè)藥師提供藥學(xué)服務(wù)，與其配藥和藥物銷售的傳統(tǒng)職能有很大不同。藥學(xué)服務(wù)強調(diào)以患者為中心的全過程藥物管理，關(guān)注患者需求和愿望，促進合理用藥，優(yōu)化患者治療過程。發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的藥學(xué)服務(wù)作用，對于促進零售藥店向?qū)I(yè)化方向轉(zhuǎn)型、保障公眾用藥安全、建設(shè)健康中國有著重要意義。因此，執(zhí)業(yè)藥師管理部門和相關(guān)醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會可在推進執(zhí)業(yè)藥師立法進程的同時，制訂并頒發(fā)零售藥店藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化技術(shù)，豐富和拓展執(zhí)業(yè)藥師藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，以提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和患者藥物治療效果，為滿足公眾健康生活的獲得感和幸福感提供專業(yè)保障。