慢性腦缺血臨床診治專家共識(shí)

李建章 張杰文 劉恒方

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003 2）河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003 3）鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

1 前言

慢性腦缺血（chronic cerebral hypoperfusion，CCH）的定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)類似的名稱眾多，譬如“慢性腦動(dòng)脈硬化癥”“慢性腦血管功能不全”“慢性低灌注狀態(tài)”“腦供血不足”等［1］。1989年世界衛(wèi)生組織、1990 年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所及1995年中國(guó)分別從腦血管病分類中剔出了上述名詞［2-3］，但日本于1991 年將這一類疾病正式命名為“ 慢性腦供血不足（chronic cerebral circulation insufficiency，CCCI）”［4-5］。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、研究及影像學(xué)等發(fā)展，2007 年國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類第10版（ICD-10）又再次增加了“腦動(dòng)脈供血不足”這一疾病分類名稱。2017《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國(guó)腦血管病分類（2015版）》，將其命名為“慢性腦缺血”，但未明確和制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?！吨袊?guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》于2006年發(fā)布，時(shí)隔也已15年［6］。共識(shí)是部分醫(yī)學(xué)專家對(duì)以往醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的總結(jié)，反映了它有一定的時(shí)間局限性以及對(duì)未來(lái)慢性腦缺血發(fā)展的再總結(jié)。近年來(lái)隨著我國(guó)對(duì)該病在基礎(chǔ)與臨床研究上的廣泛開(kāi)展、老齡化人口的增多，使慢性腦缺血疾病發(fā)病率增高的突顯，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，有必要再制定一次我國(guó)對(duì)該病的共識(shí)或指導(dǎo)意見(jiàn)，以使臨床診斷、治療相對(duì)規(guī)范化及對(duì)疾病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的一致性，并期待隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展在不久的將來(lái)再不斷充實(shí)、細(xì)化和完善。在已處于老齡化社會(huì)及政府對(duì)老年人健康高度關(guān)注的今天，重視和有效防治CCH 是降低腦血管病、血管性認(rèn)知障礙、血管性癡呆、血管性帕金森綜合征、腦血管性抑郁及某些變性病有效的方案，為健康中國(guó)保駕護(hù)航。

近年來(lái)不斷聚焦和重視CCH的原因使患者數(shù)量明顯增多，據(jù)流調(diào)統(tǒng)計(jì)，不同程度CCH 患者的發(fā)生率：在80 歲以上的老人中約占80%，60 歲以上人群中約占70%，在45～50歲人群中，約1/4以上也存在這種情況，發(fā)病人群越來(lái)越趨向年輕化，已成為危害中老年人健康的“隱形殺手”。誘發(fā)CCH的危險(xiǎn)因素多，如年齡、性別、吸煙、飲酒、血脂異常、高血壓、糖尿病、焦慮癥、抑郁癥、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的腸道菌群變化等，CCH 是急性腦卒中發(fā)生的后備軍，對(duì)急性腦梗死有直接的警示作用，是防治腦血管病一線、有效、必要措施［7-10］。

2 定義

慢 性 腦 缺 血（chronic cerebral hypoperfusion，CCH），又稱慢性腦低灌注，是指由多種原因引起的腦血管結(jié)構(gòu)性病變和（或）血液濃度及血流動(dòng)力異常性低灌注，導(dǎo)致大腦整體水平或前、后循環(huán)供血區(qū)域性血供減少，而非局灶性的腦缺血，腦血流量低于腦組織生理需求量，而處于失代償狀態(tài)［失代償狀態(tài)是指腦血流量低于25～45 mL/（100 g·min），不能維持正常腦組織代謝需要，引發(fā)一系列慢性、波動(dòng)性腦功能障礙綜合征，而無(wú)明確局灶系統(tǒng)性神經(jīng)缺失體征的臨床疾病綜合征，不包括由血管危險(xiǎn)因素等導(dǎo)致的TIA、腦梗死、急性血管性癡呆等，病程多在3個(gè)月以上［11-13］。

3 病因及病理機(jī)制

3.1 病因 腦供血減少是慢性腦缺血的啟動(dòng)因素，原因復(fù)雜繁多，主要為：

3.1.1 血管因素：大、中動(dòng)脈粥樣硬化、頸椎屈度異常壓迫血管、血管發(fā)育異常等導(dǎo)致的血管延長(zhǎng)迂曲、管腔縮小及側(cè)支循環(huán)建立相對(duì)完好的重度狹窄、閉塞是導(dǎo)致CCH最常見(jiàn)原因［14-15］。

3.1.2 血液動(dòng)力學(xué)障礙：如心源性、體位性、反射性。研究發(fā)現(xiàn)30%～50%心衰患者合并認(rèn)知功能減退（正常人群為8%），其發(fā)病與慢性腦缺血密切相關(guān)［16］。

3.1.3 小血管病變：是指累及微動(dòng)脈、毛細(xì)血管及微靜脈的一組疾病，占腦血管病的25%，病變比較廣，會(huì)對(duì)大腦造成一定影響，微血管長(zhǎng)期病變導(dǎo)致其管腔狹窄，閉塞，臨床醫(yī)學(xué)影像可以見(jiàn)到腦白質(zhì)疏松及無(wú)癥狀的多發(fā)腔梗。要特別關(guān)注在老年人中常見(jiàn)的腦白質(zhì)病變程度，它特異性損害發(fā)揮大腦高級(jí)功能的白質(zhì)束，可引起多種慢性腦缺血癥狀［17-18］。

3.1.4 其他因素：如血液成分異常：紅細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等，導(dǎo)致血液黏度改變、血液流動(dòng)異常而出現(xiàn)慢性腦供血不足癥狀。還有卵圓孔未閉患者血流右向左分流，臨床通過(guò)發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對(duì)微栓子的檢出，表明腦內(nèi)多發(fā)微栓塞也可能是導(dǎo)致慢性腦缺血的因素［19］。

3.2 病理機(jī)制 CCH的病理機(jī)制目前雖有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，諸如病理方面的毛細(xì)血管床改變、皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維受損、皮質(zhì)萎縮、神經(jīng)元凋亡、膠質(zhì)細(xì)胞增生等；生理方面顯示的腦代謝異常、自由基增多、乙酰膽堿及單胺能遞質(zhì)水平異常等。但總的看，其發(fā)生機(jī)制仍不清。初步研究表明可能與以下三方面有關(guān)：首先，多種因素導(dǎo)致的腦血供減少，不能滿足腦代謝的生理需求，這是主要因素；其次，腦細(xì)胞生理性功能弱化，對(duì)物質(zhì)的利用能力減弱，能量產(chǎn)生不足，是本病多見(jiàn)于老年人尤其是慢性認(rèn)知功能障礙的重要原因；再次，以上因素導(dǎo)致的部分腦代謝毒性產(chǎn)物增多、蓄積，如過(guò)度的炎性反應(yīng)、自由基損害、興奮性氨基酸毒性、鈣離子超載等損害的參與作用［20-21］。中醫(yī)學(xué)研究中尚無(wú)明確與“CCH”相應(yīng)的病名，依據(jù)癥狀“CCH”可歸于“眩暈“范疇，歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)其病因病機(jī)多集中于“痰”“瘀”“虛”三個(gè)方面［22］。

4 國(guó)內(nèi)外CCH的基礎(chǔ)及臨床研究

4.1 基礎(chǔ)研究 雖然在臨床上本病的診斷尚有爭(zhēng)議，但基礎(chǔ)研究已證實(shí)存在著慢性腦缺血狀態(tài)。由于大鼠腦血管結(jié)構(gòu)與人類類似，動(dòng)物模型研究可以很好地模擬慢性腦低灌注狀態(tài)，通過(guò)建立動(dòng)物慢性腦缺血模型，造成全腦和（或）前腦、后腦區(qū)域性血流量下降，其中下降最為明顯的是皮層和白質(zhì)，其次是海馬。腦血流的改變可大致分為急性期、慢性缺血期及恢復(fù)期3 個(gè)時(shí)期，其中3 周～3 個(gè)月為慢性缺血期，適合各項(xiàng)病理及行為學(xué)研究。慢性腦低灌注狀態(tài)可誘發(fā)一系列的病理生理變化，諸如免疫炎性損傷、氧化應(yīng)激損傷、血管內(nèi)皮功能障礙、細(xì)胞凋亡、血—腦屏障破壞等。免疫炎性損傷與小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖、活化，前者可導(dǎo)致細(xì)胞毒性因子和炎性介質(zhì)產(chǎn)生，后者可促進(jìn)炎性介質(zhì)表達(dá)，二者互相作用形成惡性循環(huán)、增加神經(jīng)毒性，在多種機(jī)制參與下共同促進(jìn)腦白質(zhì)變性。在慢性腦缺血期其氧自由基產(chǎn)生增多、蓄積，抗氧化能力減弱，導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化和DNA 氧化受損，線粒體功能損害、能力產(chǎn)生減少，從而加重細(xì)胞變性及功能障礙。慢性腦缺血還能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、腦血流調(diào)節(jié)功能障礙；腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變，遞質(zhì)的“質(zhì)”或“量”發(fā)生異常，細(xì)胞間信息傳遞減弱，引起腦功能異常等。慢性腦缺血可導(dǎo)致包括皮層及海馬神經(jīng)元變性、凋亡、脫失，毛細(xì)血管周細(xì)胞的退行性變、血管床基底膜增厚等的血腦屏障破壞，β蛋白沉積，腦白質(zhì)疏松。大腦皮質(zhì)萎縮和海馬神經(jīng)元損傷，出現(xiàn)認(rèn)知功能損害及情緒障礙，被認(rèn)為是血管性癡呆、Binswanger病、老年性癡呆等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)［23-24］。慢性腦缺血的病理生理學(xué)研究顯示：正常腦血流量為45～50 mL/100 g·min，當(dāng)腦血流低于40 mL/100 g·min時(shí)，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖利用發(fā)生障礙；當(dāng)腦血流低于30 mL/100 g·min 時(shí)，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成發(fā)生障礙；當(dāng)腦血流低于25 mL/100 g·min時(shí)，細(xì)胞電活動(dòng)衰竭，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，但不出現(xiàn)永久性腦組織壞死；當(dāng)腦血流處于約8 mL/100 g·min 以下時(shí)，出現(xiàn)膜衰竭，細(xì)胞死亡。因此嚴(yán)格的說(shuō)，慢性腦供血不足腦血流量應(yīng)處于25～45 mL/100 g·min 階段，是正常腦血流至腦組織壞死的中間過(guò)程［25-26］。

4.2 臨床研究 頸內(nèi)動(dòng)脈等大血管狹窄可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害及情緒障礙的相關(guān)研究已被廣泛認(rèn)可，認(rèn)知障礙的發(fā)生率與血管狹窄明顯相關(guān)，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，認(rèn)知功能的損害程度越明顯。頸動(dòng)脈狹窄患者的視空間執(zhí)行功能、抽象思維和延遲回憶等認(rèn)知功能均受到損害；不同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害不同，左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害以語(yǔ)言能力和情景記憶受損為著，而右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害以執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)及延遲回憶受損為著；研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸動(dòng)脈支架、內(nèi)膜剝離治療等可改善慢性血液供應(yīng)及認(rèn)知障礙［27-28］。

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是目前研究的熱點(diǎn)之一，是由一組病因不同、臨床癥狀及影像表現(xiàn)相似的腦基本供血單元所引起的一系列臨床、影像、病理綜合征，可導(dǎo)致25%的腦卒中和45%的癡呆。腦基本供血單元是指腦內(nèi)小動(dòng)脈（100～400 μm）（含小的穿支動(dòng)脈）及其遠(yuǎn)端分支（＜200 μm）、微動(dòng)脈（＜100 μm）、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈構(gòu)成的生理性結(jié)構(gòu)。隱匿性腦小血管病是構(gòu)成CCH的重要基礎(chǔ)［29-30］。

在臨床研究中，神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估對(duì)CCH 腦損害程度判斷應(yīng)用價(jià)值較大：情緒評(píng)估可選用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）進(jìn)行篩查。認(rèn)知功能評(píng)估可采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA），簡(jiǎn)易精神狀態(tài) 量 表（Mini mental status examination，MMSE），Hachinski缺血量表進(jìn)行篩查。后循環(huán)缺血評(píng)分可以從臨床上宏觀評(píng)價(jià)后循環(huán)缺血的存在。

4.3 影像研究 臨床用于評(píng)估腦灌注的影像學(xué)檢查包括正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）、氙-CT（Xe-CT）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT和磁共振（MR）成像及功能成像等。PET、SPECT 及Xe-CT 不但可以定量、半定量顯示腦血流量，還可顯示組織代謝情況。CT 灌注成像（CTP）及磁共振灌注成像（PWI）的評(píng)價(jià)指標(biāo)分別是達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、腦血流量（CBF）及腦血容量（CBV），其中TTP、MTT 兩項(xiàng)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腦灌注下降的最敏感指標(biāo)。研究表明，當(dāng)大血管狹窄造成腦血流量下降時(shí)，腦血流灌注狀態(tài)可分為三個(gè)時(shí)期：（1）代償期：機(jī)體通過(guò)毛細(xì)血管開(kāi)放、小動(dòng)脈擴(kuò)張、新生毛細(xì)血管代償?shù)葯C(jī)制，使腦灌注維持在正常狀態(tài)，此時(shí)灌注指標(biāo)顯示正常；（2）不完全代償期：腦血流灌注量進(jìn)一步下降時(shí)，腦血管擴(kuò)張?jiān)黾覥BV 以維持腦代謝需要，此時(shí)TTP、MTT延長(zhǎng)，CBF可正常或輕度下降（無(wú)明確量化標(biāo)準(zhǔn)）；（3）失代償期：自動(dòng)調(diào)節(jié)代償能力不足以維持正常腦灌注需求量時(shí)，TTP、MTT 延長(zhǎng)，而CBV、CBF 均下降，同時(shí)氧攝取分?jǐn)?shù)（OEF）增高。因此，理論上處于失代償期的患者方為真正的CCH。MRI動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)（DCE-MRI）不僅能評(píng)估組織的血流情況，還能反映組織的病理生理學(xué)特征，在高分辨率成像方面，7T場(chǎng)強(qiáng)MRI機(jī)器比3T 場(chǎng)強(qiáng)MRI 機(jī)器能更精確地描述皮質(zhì)的小梗死。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）在診斷CSVD中更傾向于定量評(píng)估腦代謝改變，在區(qū)分血管性和退行性認(rèn)知障礙中起重要作用［31-35］。

5 臨床表現(xiàn)

本病起病隱襲，臨床癥狀無(wú)特異性，依據(jù)目前臨床資料，其主要臨床表現(xiàn)可歸納為：（1）全頭鈍痛、脹痛或緊箍不適感，頭暈或整天頭昏昏沉沉、無(wú)清醒感等一般非特異性頭面部感覺(jué)異常癥狀［4］。（2）睡眠障礙，包括入眠困難、早醒、醒后再入睡難、日間精神倦怠，餐后精神更差、思睡、軟弱乏力等。（3）以近記憶力下降為主的記憶障礙，注意力不集中，思維反應(yīng)遲緩，對(duì)新事物不感興趣，學(xué)習(xí)、接受新事物和信息困難，易忘事、對(duì)日常早已熟悉的人或事短暫性回憶困難，甚至無(wú)法正常溝通交流等認(rèn)知功能減退。（4）煩躁易怒、情緒波動(dòng)、喜怒無(wú)常、心情抑郁、憂心思慮、沉默寡言、孤僻懶動(dòng)、淡漠無(wú)欲等精神心理異常。（5）其他，如耳鳴、眼花、聽(tīng)力下降、腦鳴、偶發(fā)單或雙肢體麻木、無(wú)力、僵硬、手持物落地；行走不穩(wěn)、流涎、面麻、舌麻、唇麻、飲水嗆咳、短暫失明、小便控制能力下降、暈倒以及多汗、心悸等軀體癥狀。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明確定位損害體征，可有腱反射亢進(jìn)，掌頜反射和吮吸反射陽(yáng)性等。

6 影像學(xué)表現(xiàn)

在CCH診斷中，臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，影像學(xué)檢查是重要依據(jù)，在其設(shè)備逐漸普及之時(shí)，應(yīng)盡可能實(shí)施檢查，如有下列表現(xiàn)有助于診斷：（1）彩超檢查有腦動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈血管狹窄或閉塞等異常改變。（2）頭CT 和/或MRI 檢查有無(wú)明確相應(yīng)體征的腔隙性腦梗死和/或輕度、散在腦白質(zhì)疏松，單一或聯(lián)合異常。DWI/ADC 多無(wú)異常。（3）DSA、CTA 或MRA 檢查可有代償相對(duì)完好的腦灌注動(dòng)脈發(fā)育異常、狹窄、閉塞，部分患者可見(jiàn)側(cè)支血管形成影。（4）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）、計(jì)算機(jī)斷層灌注成像（CTP）、磁共振灌注造影成像（PWI）等腦功能性影像檢查確認(rèn)有多個(gè)區(qū)域的腦血流降低，其中以CTP 最簡(jiǎn)便、快捷。（5）波譜檢測(cè)可見(jiàn)NAA降低和Cho增高，病變區(qū)NAA/Cho下降，少數(shù)患者可見(jiàn)Lac 峰，可作為腦組織損害程度的參考指標(biāo)［32，34］。

7 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以目前國(guó)際多采用的2000年日本卒中會(huì)議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，并參考我國(guó)第三屆神經(jīng)精神科學(xué)術(shù)會(huì)修訂的關(guān)于腦動(dòng)脈硬化癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及目前的一些臨床報(bào)道資料，提出以下參考標(biāo)準(zhǔn)，下述標(biāo)準(zhǔn)中2、3、5條為必備條件；另具有1、4、7、8條者可為臨床很可能，若再具有6條中任何1項(xiàng)可為臨床確診。

（1）多見(jiàn)于中老年，年齡原則上為60 歲以上，因在45歲左右該病癥狀易與軀體化障礙（神經(jīng)癥、更年期綜合征）等癥狀疊加，有時(shí)難明確分辨。又考慮到腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈炎等有年輕化趨勢(shì)及流調(diào)資料的支持，故可放寬到45歲以上，診斷時(shí)可綜合判斷。

（2）有腦血管病危險(xiǎn)因素和引起腦動(dòng)脈硬化等結(jié)構(gòu)性血管病變及慢性血流動(dòng)力學(xué)障礙的旁證，如高血壓、糖尿病、血脂異常史（危險(xiǎn)因素）；有慢性心衰或長(zhǎng)期低血壓等病史（腦灌注不足）；或冠心病、周?chē)鷦?dòng)脈（眼動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等）硬化表現(xiàn)；或可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音（動(dòng)脈硬化或血管狹窄旁證）。

（3）有慢性、持續(xù)的頭暈、頭昏、頭脹痛、記憶力減退（以近記憶力明顯）、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、工作能力減退、睡眠障礙、行走不穩(wěn)、流延、吞咽障礙等癥狀，這些癥狀系患者主觀感覺(jué)，程度為輕度（不影響工作）或輕中度（自覺(jué)癥狀較重，工作效率低），癥狀具有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重。

（4）起病隱匿，病程較長(zhǎng)，≥3 個(gè)月，癥狀呈波動(dòng)性慢性進(jìn)展。

（5）體檢無(wú)腦部局灶性神經(jīng)損害陽(yáng)性體征，可有非系統(tǒng)定位的腱反射活躍，掌頜反射、吸吮反射、羅索里摩征陽(yáng)性。尤其需要排除TIA、腦梗死相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

（6）存在影像學(xué)支持證據(jù)。

（7）應(yīng)用腦循環(huán)改善劑及腦代謝劑治療有改善癥狀的效果。

（8）確切排除其他可導(dǎo)致發(fā)生上述癥狀的相關(guān)疾病，如內(nèi)耳眩暈癥、軀體化障礙、焦慮抑郁癥、主觀性頭暈及各種變性病的相關(guān)伴隨癥狀等。

8 慢性腦缺血的臨床分型

基于CCH 雖有全腦缺血基礎(chǔ)，但多以區(qū)域性腦血流減少為主而導(dǎo)致患者有不同臨床癥狀，因此從臨床實(shí)用上講可將其作如下分型。

8.1 按缺血部位分

8.1.1 慢性后循環(huán)（椎-基底動(dòng)脈）缺血型：該型最常見(jiàn)，目前文獻(xiàn)報(bào)告最多，危險(xiǎn)性大，一旦發(fā)展成急性梗死，致殘致死率高，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①符合慢性腦缺血診斷依據(jù)。②具有持續(xù)性椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀：主要以頭暈、頭矒、行走不穩(wěn)感、傾斜感、站立不穩(wěn)感或頭重腳輕感為主，一般不伴惡心；癥狀重時(shí)可有短時(shí)眩暈，伴輕度惡心、視物模糊，肢體乏力。上述癥狀可有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，體位變動(dòng)時(shí)或行走時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)頭暈加重，臥位時(shí)減輕或消失。③有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)輕度定位損害體征，如腱反射活躍，雙側(cè)羅索里摩征（＋），閉目站立征（±）等。④核磁共振顯示可有無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死、輕度小腦萎縮、四腦室輕度擴(kuò)大等。MRA或CTA可顯示椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化、不規(guī)則狹窄、發(fā)育異常、延長(zhǎng)擴(kuò)張等。

8.1.2 慢性前循環(huán)（頸內(nèi)動(dòng)脈）缺血型：①符合慢性腦缺血診斷依據(jù)。②主要表現(xiàn)為前腦功能障礙，即以精神神經(jīng)癥狀為主：記憶力減退，特別是近事遺忘、名稱遺忘等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，注意力不集中，情緒不穩(wěn)定（焦慮、易怒），失眠，工作能力下降，判斷力下降，隨時(shí)間推移甚至可出現(xiàn)人格改變、偏執(zhí)、輕度癡呆，偏側(cè)肢體發(fā)麻、酸困、發(fā)涼等。③無(wú)確切系統(tǒng)性神經(jīng)定位損害體征，可有吸吮反射陽(yáng)性、掌頜反射陽(yáng)性、羅索里摩征（＋）、腱反射活躍等。④影像學(xué)無(wú)或有大腦半球“無(wú)癥狀性腔?！?、輕度腦萎縮及不同程度的白質(zhì)脫髓鞘。MRA 或CTA 檢查，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)可有血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、頸內(nèi)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良、煙霧病等；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈血管分支減少、但一般側(cè)支血管形成較好，呈現(xiàn)癥狀與影像間的不相稱。

風(fēng)力提水機(jī)是通過(guò)風(fēng)輪將風(fēng)的流動(dòng)能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，直接帶動(dòng)水泵(拉桿活塞泵、氣動(dòng)泵、膜片泵等)提水的設(shè)備，在人們的生產(chǎn)、生活中使用時(shí)間早于風(fēng)力發(fā)電機(jī)，是人類利用風(fēng)能的主要手段，技術(shù)比較成熟，在全世界大規(guī)模使用已有100年多歷史，并創(chuàng)造了多種機(jī)型，形成了完整的理論體系。我國(guó)開(kāi)始使用的時(shí)間更早，在20世紀(jì)五六十年代，江蘇省就有十幾萬(wàn)臺(tái)風(fēng)力提水機(jī)，用于提取海水治鹽和提取井水澆灌農(nóng)田，后來(lái)在全國(guó)一些地方的科研院所、大專院校，也相繼研制過(guò)多種型號(hào)的風(fēng)力提水機(jī)[4]。

8.1.3 慢性全腦缺血型符合CCH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有前、后循環(huán)供血不足癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)。

8.2 按缺血程度分

8.2.1 Ⅰ型：①Ⅰa 型：有腦血管病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性心功能不全等）；僅有慢性腦供血不足癥狀。②Ⅰb 型：符合Ⅰa 型＋腦動(dòng)脈硬化旁證（冠心病、眼底和/或外周動(dòng)脈硬化表現(xiàn)）。

8.2.2 Ⅱ型：①Ⅱa 型：Ⅰ型＋腦腦白質(zhì)疏松（占3/6及其以下）和/或彩超示頸動(dòng)脈異常。②Ⅱb 型：Ⅰ型＋廣泛腦白質(zhì)疏松和/或無(wú)癥狀性腔隙性腦梗死。8.2.3 Ⅲ型：①Ⅲa型：Ⅱ型＋頸動(dòng)脈和/或椎基底動(dòng)脈不規(guī)則狹窄。②Ⅲb 型：Ⅱ型＋頸動(dòng)脈和/或椎基底動(dòng)脈節(jié)段性或廣泛閉塞。

說(shuō)明：Ⅰ型：主要是臨床癥狀。Ⅱ型：在臨床診斷基礎(chǔ)上加上一般影像學(xué)改變。Ⅲ型：在Ⅱ型基礎(chǔ)上加上血管的結(jié)構(gòu)性改變。整體反映了隨分級(jí)增高，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性越大。此分型具有較好的可操作性，且能較好的反映病情漸進(jìn)性發(fā)展過(guò)程。

9 治療

慢性腦缺血雖然患病率高，易引起急性TIA、腦梗死和慢性進(jìn)行性癡呆等致殘、致死性腦血管病高發(fā)，但目前多認(rèn)為它是一種功能可逆的疾病，早重視、早診斷、早治療，對(duì)預(yù)防腦卒中、血管性認(rèn)知功能障礙等疾病有事半功倍的效果，對(duì)其積極干預(yù)，及時(shí)有效的防治具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

9.1 對(duì)因治療 防治腦血管病危險(xiǎn)因素，如血管方面（動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎等）、血流動(dòng)力學(xué)方面（高血壓及低血壓）、血液方面（高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸等），以及其他因素（如肥胖、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等）。其中合理的控制好高血壓是重要環(huán)節(jié)之一，對(duì)于慢性腦缺血患者血壓控制在何種水平，尚沒(méi)有確切標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)因人而異，個(gè)體化治療。推薦方案：（1）無(wú)降壓禁忌癥，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下。在降壓過(guò)程中遇到合并顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的高血壓患者可以緩慢、逐漸將血壓將至140/90 mmHg以下。建議使用長(zhǎng)效不易引起電解質(zhì)紊亂及體位性低血壓的藥物譬如氨氯地平、厄貝沙坦、纈沙坦。對(duì)于肥胖伴生活習(xí)慣不良的難治性高血壓患者可選用新型降壓藥物轉(zhuǎn)換酶-腦啡肽抑制劑。（2）積極糾正低通氣綜合征，可考慮使用呼吸機(jī)輔助夜間睡眠，也可以考慮咽后壁成形術(shù)糾正夜間呼吸低通氣。（3）積極處理高同型半胱氨酸血癥，防治動(dòng)脈粥樣硬化，以及癡呆，建議使用小劑量葉酸與B族維生素。（4）有腦動(dòng)脈血管粥樣硬化者及并斑塊形成者可酌情選擇他汀類藥物，積極降脂治療也有利防治動(dòng)脈粥樣硬化，建議使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意監(jiān)測(cè)肝腎功能與肌酶譜變化。（5）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒絕吸煙、大量飲酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，積極應(yīng)對(duì)高血糖、肥胖等［36-38］。

9.3 改善微循環(huán)，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)重構(gòu) 腦微循環(huán)是由直徑在200 μm 以下的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的血管網(wǎng)，是目前腦小血管病研究的熱點(diǎn)，腦小血管在腦內(nèi)形成一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，起著調(diào)節(jié)腦血流量、運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的作用，在大腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞以及低灌注導(dǎo)致的CCH時(shí)，腦微循環(huán)為受累的“重災(zāi)區(qū)”，是慢性腦缺血癥狀和血管源性癡呆的關(guān)鍵，既是CCH發(fā)生的起點(diǎn)，又是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立及血管新生治療效果的終點(diǎn)。治療上可選用丁苯酞注射液，或者丁苯酞軟膠囊，用于治療慢性頭暈、認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)的慢性腦缺血，且臨床上具有良好的安全性和耐受性。有研究顯示丁苯酞軟膠囊治療能夠改善rCBF，可提高腦動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦低灌注［42-44］。

9.4 手術(shù)或血管內(nèi)治療 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性或炎性血管狹窄（超過(guò)70%）的患者，若藥物治療無(wú)效，且有手術(shù)適應(yīng)證者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、腦動(dòng)脈支架置入術(shù)、顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合術(shù)等，是目前藥物治療難以奏效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良者重要治療措施之一［45-46］。

9.5 中醫(yī)藥治療 總的原則是活血化瘀、益氣通絡(luò)。目前已發(fā)現(xiàn)治療的有效藥物達(dá)幾十種，以多層性、多途徑、多靶點(diǎn)辯證施治。痰阻血瘀型可給予化痰祛瘀類中成藥或湯劑；氣虛血瘀型給予益氣活血類中成藥或湯劑。氣滯血瘀型給予行氣活血類中成藥或湯劑。目前在西醫(yī)臨床上較常用的有銀杏葉制劑，活性成分是萜烯部分，其中包括銀杏內(nèi)酯和白果內(nèi)酯，這些銀杏黃酮-糖甙成分具有較強(qiáng)的抗氧化與清除自由基能力，口服或靜滴未顯示明顯副作用。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中藥有效成分的分析提取及制作細(xì)化，中藥單純化合提取物將有更廣泛的臨床應(yīng)用前景［47］。

9.6 對(duì)癥處理 對(duì)于失眠患者可以使用失眠量表評(píng)價(jià)后給予非苯二氮類藥物右佐匹克隆，酒石酸唑吡坦。記憶力明顯下降，量表評(píng)分低的可以給予美金剛及多奈哌齊等治療。對(duì)于體位加重的頭暈可以給予康復(fù)指導(dǎo)，積極應(yīng)對(duì)頭暈、頭蒙［48-49］。

10 預(yù)防與調(diào)護(hù)

除了臨床治療，日常自身的保健亦同等重要，原發(fā)病高血壓、高血脂和高血糖等有服藥指征者要堅(jiān)持服藥，不能因沒(méi)有癥狀就不予重視。定期血液相關(guān)指標(biāo)和腦血管超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物。生活規(guī)律，避免長(zhǎng)期熬夜，飲食以清淡為主。情緒保持樂(lè)觀，興趣廣泛，運(yùn)動(dòng)適度，堅(jiān)持太極拳、八段錦等。

《慢性腦缺血臨床診治專家共識(shí)（2022 版）》專家委員會(huì)

共識(shí)主持：

李建章（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；張杰文（河南省人民醫(yī)院）；劉恒方（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；賈延劼（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：

陳文武（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；張道培（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；邢紅霞（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院）；梅海云（信陽(yáng)市中心醫(yī)院）；劉田田（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；李楠（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

共識(shí)專家組成員（按姓氏拼音排序）：

白宏英（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；晁志文（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；富奇志（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；李曉暉（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；李志平（焦作市第二人民醫(yī)院）；李六一（河南省人民醫(yī)院）；劉方（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；馬聰敏（洛陽(yáng)市中心醫(yī)院）；牛延良（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；牛好敏（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院）；齊進(jìn)興（安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院）；石磊（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；魏立平（洛陽(yáng)市中心醫(yī)院）；王清峰（開(kāi)封市中醫(yī)院）；吳世陶（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；徐紅衛(wèi)（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；尤書(shū)德（許昌市中心醫(yī)院）；楊斌（焦作市第一人民醫(yī)院）；張淑玲（鄭州人民醫(yī)院）；張敏（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院）；張帥（中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志編輯部）