鐘利鴻 鄭 峰 指導(dǎo)：沈宗國

沈宗國教授乃福建省名老中醫(yī)，精研心肺系疾病診療，學(xué)驗俱豐。沈教授業(yè)醫(yī)50 余年，在治療感冒、慢性咳嗽、肺癰、肺癆、肺痿、肺脹、肺部惡性腫瘤等疾病方面，具有獨到見解。沈教授在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合前賢經(jīng)驗，博采眾長，經(jīng)方、時方并用，靈活選擇以小青龍湯加三子養(yǎng)親湯、葶藶子、蛇床子組成的青龍五子湯，用于治療肺系疾病，癥見咳嗽、氣喘、痰多質(zhì)稀等，療效顯著，深受患者肯定。筆者有幸跟隨沈教授侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺。今將青龍五子湯臨床應(yīng)用的經(jīng)驗介紹如下。

1 慢性支氣管炎病因病機

慢性支氣管炎為臨床常見病、多發(fā)病，病位主要在肺，病理特點多為虛實夾雜。病實多因外感六淫邪氣，內(nèi)生痰、飲、火、瘀；病虛多與脾、胃、腎虛損有關(guān)。慢性支氣管炎具有病程長、高復(fù)發(fā)、難治愈的特點，并可轉(zhuǎn)歸為支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病等，臨床治療頗為棘手。沈教授認為肺為華蓋，其位最高，外感六淫之邪自口鼻或皮毛而入，首先犯肺，且居于上焦，肺系疾病可涉及心、肝、脾、腎、膀胱等臟腑，如《素問·咳論》言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，體現(xiàn)出肺系疾病的復(fù)雜性與多變性。慢性支氣管炎之所以難治，關(guān)鍵在于病機變化與諸多因素相關(guān)聯(lián)，因此治療時首先要辨清病位所在，分清標(biāo)本緩急、虛實主次等影響疾病進展因素。沈教授曾用清宣金臟法[1]，以清肺與宣肺并舉，使肺氣宣暢，方能有效治療。

2 青龍五子湯的組成及方義

2.1 青龍五子湯的組成

2.1.1 小青龍湯 小青龍湯出自張仲景《傷寒論》，由麻黃、桂枝、白芍、細辛、半夏、干姜、五味子、炙甘草組成。《傷寒論》第41 條云：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。”由此可見，小青龍湯可用于治療證屬外寒里飲，癥見咳嗽喘促、痰多清稀者。臨床上，小青龍湯作為治療水飲的名方，常用于治療慢性支氣管炎、頑固性咳嗽、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等肺系疾病。

沈教授認為，小青龍湯組方合理，配伍精妙，其中干姜、細辛、五味子更是方中點睛之筆。干姜、細辛共奏溫化水飲之功，并助麻黃、桂枝祛除表邪，五味子收斂肺氣，再添芍藥相配，二者與辛散之品相伍，散收并用，制約辛燥太過，又增止咳之效，此方組方嚴(yán)謹，開中并合，散中有收，共舉祛風(fēng)寒、散水飲之用。在臨床實踐中，小青龍湯通過加減化裁，不僅可用于治療各種肺系病，還可治療其他系統(tǒng)疾病。

2.1.2 三子養(yǎng)親湯 三子養(yǎng)親湯由萊菔子、白芥子、紫蘇子組成，因《韓氏醫(yī)通》創(chuàng)制本方用意為治療年老之人痰壅氣滯、咳喘食少之癥，故以“養(yǎng)親”為名。方中白芥子辛溫利氣，掃寒痰冷涎，破胸膈支滿，治咳逆喘促，開胃止痛；紫蘇子開郁下氣，定喘消痰；萊菔子消食化積、降氣化痰，其下氣猶捷，有推墻倒壁之功，合而用之可使痰消氣順，咳喘得平，食積得化。此方具有平喘、鎮(zhèn)咳、祛痰等作用。臨床研究表明，三子養(yǎng)親湯可對抗乙酰膽堿(acetylcholine，ACh)引起的肺灌流量減少，可松馳正常的支氣管平滑肌，并能對抗Ach、組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（histoneacetyltransferase，HAT）引起的支氣管平滑肌痙攣性收縮[2]。沈教授認為本方終為治標(biāo)之劑，絕非治本之圖，合以小青龍湯成青龍三子湯，二者相合，有溫肺散寒、滌痰逐飲之功。

慢性肺源性心臟病患者，因久病肺失通調(diào)，水飲內(nèi)聚，凌心射肺，致使心陽不振，癥見：喘息氣促，咳嗽咳痰，心悸心慌，胸悶不適，舌淡暗，舌體胖大，苔白滑，脈沉細無力。對于此證，沈教授認為當(dāng)治以溫肺散寒、滌痰逐飲為法，恢復(fù)肺金通調(diào)水道之能，臨床以青龍三子湯加以圖治。如年老患者心腎陽虛明顯，出現(xiàn)形寒肢冷、精神不濟、腰膝酸軟等癥，亦可配合真武湯、五苓散加以化裁，以復(fù)腎元蒸騰氣化之功。

2.1.3 葶藶子、蛇床子 黃元御《長沙藥解》記載，葶藶子“味苦、辛，性寒，入足太陽膀胱經(jīng)。破滯氣而定喘，瀉停水而寧嗽”。葶藶子瀉肺平喘、利水消腫力強。葶藶子和大棗兩味藥組成的精妙之方葶藶大棗瀉肺湯，可泄肺中痰水[3]，用于治療咳嗽喘促。沈教授認為肺如水源，葶藶子專瀉肺氣，瀉肺即能瀉水。因上竅不通則下竅閉，下竅不通則水濕泛濫而為喘滿、腫脹、積聚，則種種之病隨之而來，而葶藶子性苦，下瀉之性急，因此肺中水氣，非此藥不能除，但應(yīng)中病即止，久則傷人。

蛇床子具有溫腎壯陽、燥濕殺蟲、祛風(fēng)止癢的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主男子陰痿濕癢，婦人陰中腫痛，除痹氣，利關(guān)節(jié)，癲癇，惡瘡?！盵4]沈教授認為蛇床子功用奇特，內(nèi)外均可施治，如婦人陰寒，仲景用蛇床子散溫陰中坐藥。其用法多樣，如熏蒸、研磨調(diào)服、湯洗等。內(nèi)用蛇床子取其溫陽之效，《千金方》30首治療腎陽虛的方劑中，用蛇床子達半數(shù)以上，內(nèi)用外服皆有[4]。沈教授結(jié)合現(xiàn)代藥理及臨床診治經(jīng)驗，每用蛇床子以溫陽、祛風(fēng)止癢、抗過敏，常言對于呼吸系統(tǒng)的咽癢咳嗽、過敏性咳嗽，非蛇床子不可。

2.2 青龍五子湯組方要義沈教授選用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯攜葶藶子、蛇床子二子共成青龍五子湯。其功用為溫肺化痰、宣肅肺氣、溫化水飲。常用劑量為：蜜麻黃9～12 g，杏仁9～12 g，桂枝6～9 g，五味子6～9 g，白芍9 g，干姜6 g，細辛2～4 g，法半夏6～9 g，甘草3～9 g，白芥子9 g，萊菔子12 g，紫蘇子9～12 g，蛇床子9～12 g，葶藶子6～9 g。該方標(biāo)本兼治，寒溫并用，宣降共用，散中有收，開中有合，因此臨床常取得較好的療效。

沈教授常言：“中原動蕩，四野不安?！逼⑾苍锒鴲簼瘢移樯抵?，水濕停聚而成痰，故對于痰飲之病，“當(dāng)以溫藥和之”。青龍五子湯中桂枝，細辛、干姜、蛇床子乃溫陽之品，當(dāng)中尤以干姜、細辛之用量最為關(guān)鍵精妙，若患者以寒飲內(nèi)伏為主，表現(xiàn)為痰多、咳聲重、遇寒誘發(fā)或加重，干姜常用6 g，細辛則加大劑量至4 g，雖與“細辛不過錢”一說有悖，但沈教授認為臨床用藥應(yīng)膽大心細，一旦抓住病機，急當(dāng)“圍點打援”，因勢利導(dǎo)，溫陽健固中焦以絕生痰之源，如此方可溫化水飲，水濕化則痰不生，此乃治本之法。溫陽四藥中的蛇床子是沈教授多年用藥經(jīng)驗的結(jié)晶，沈教授發(fā)現(xiàn)蛇床子的抗過敏、止癢作用不僅在其常用的皮膚治療方面效果頗佳，而且對于痰飲蘊肺的咳嗽病證兼見咽部癢咳不止者，有令人意想不到的效果，蛇床子性溫，沈老取其祛風(fēng)溫通止癢之功常用9～12 g。

《靈樞·九針論》曰：“五臟之應(yīng)天者肺，肺者，五臟六腑之蓋也。”肺為華蓋，肺為嬌臟，不論是外感六淫邪氣，抑或是內(nèi)生痰、飲、火、瘀，皆可影響肺之宣發(fā)、肅降。肺氣宣降失常,水濕停聚，痰飲內(nèi)生，則咳嗽、咳痰、氣喘、水腫不久現(xiàn)矣。蜜麻黃、白芥子、紫蘇子、萊菔子、葶藶子宣降肺氣，調(diào)節(jié)氣機，止咳平喘，乃治標(biāo)之法。臨床應(yīng)用時，若兼火盛，可加黃芩6～9 g，桑白皮9 g；若兼瘀，可加丹參12～15 g，地龍9～15 g；若患者咳喘不甚，表現(xiàn)為咳聲輕而頻次多者，當(dāng)在急性治療期減少白芥子、萊菔子、紫蘇子的用量，可降至白芥子6 g、萊菔子9 g、紫蘇子9 g，避免肅降太過而留邪于內(nèi)，貽誤病情；若患者體質(zhì)偏寒，不耐涼藥，或咳嗽日久損耗肺氣，子病及母致脾土損傷，葶藶子的用量宜輕，常用6 g，并易法半夏為姜半夏。

3 驗案舉隅

唐某，男，42 歲，2021 年2 月6 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰6年，加重1周?；颊呓?年來每于冬春季節(jié)無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，胸部X線提示“雙肺肺紋理增粗、紊亂，呈斑點狀陰影，雙下肺野明顯”，經(jīng)服用復(fù)方甘草合劑等治療后好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。1 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，惡寒發(fā)熱，遂來就診。辰下：咳嗽，晨間尤甚，遇冷風(fēng)時加重，伴咳痰，色白質(zhì)稀，量大可咯出，時時喘促，惡寒發(fā)熱，納寐尚可，二便自調(diào)。舌淡苔白膩，脈滑。查體：雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及哮鳴音。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為外寒里飲證。治法：溫肺化飲，宣肺止咳平喘。方予青龍五子湯化裁，藥用：蜜麻黃12 g，苦杏仁12 g，桂枝9 g，五味子6 g，白芍9 g，干姜6 g，細辛4 g，清半夏9 g，炒萊菔子12 g，白芥子9 g，紫蘇子12 g，蛇床子12 g，葶藶子6 g，蜜紫菀15 g，蜜款冬花15 g，生甘草6 g。共6劑，日1劑，水煎煮，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒，注意頭部保暖，白天戴帽子，晚上睡覺以毛巾包裹；飲食忌辛辣炙煿之品。

2021 年2 月13 日二診：咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰量總體減少，早晨仍較多，喘促較前減輕，無惡寒、發(fā)熱，伴口苦、咽干，納寐可，大便稍干，小溲自調(diào)，舌紅苔白微膩，脈滑。處方予上方去桂枝，將蜜麻黃減量至9 g，干姜減量至3 g，加蒲公英9 g、紫花地丁9 g。共6劑。

2021年2月20日三診：咳嗽、氣喘緩解，痰量大幅減少，晨間遇冷時咳嗽，口苦減輕，無惡寒、發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔白微膩，脈滑。處方轉(zhuǎn)為青龍二子湯化裁，予上方去炒萊菔子、白芥子、紫蘇子。共5劑。隨后仍以此方加減治療1個月，并囑患者做好防護，適當(dāng)鍛煉，注意休息，飲食清淡，忌食海腥油膩之品與刺激性食物，咳嗽、咳痰未有再發(fā)，囑其定期復(fù)診復(fù)查。

按患者病久，肺氣虧虛，子病及母，脾運化功能失常，從而水飲內(nèi)生。久病損耗肺氣，正氣不足，故于冬春季節(jié)外邪易入侵，引動宿痰伏飲，痰隨氣升，壅塞氣道，肺之宣肅失常而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘促。沈教授認為，慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，應(yīng)盡快恢復(fù)患者肺宣發(fā)肅降功能，當(dāng)以青龍五子湯溫肺化飲、宣肺止咳平喘之品。該患者首診選用青龍五子湯且劑量大的原因在于，病程新近、病邪重，加之舌苔膩，急當(dāng)攻之，依沈教授所謂之“急先鋒”，應(yīng)快速地抓住病機，力強且專。首診切中病機后，當(dāng)抓住病機謹調(diào)之，據(jù)體質(zhì)情況及兼夾癥狀微調(diào)其寒熱。二診時前方已切中病機，患者病久郁熱，寒熱錯雜，故加強清熱解毒之力，減少溫性藥物用量。三診時咳嗽已緩解，此時繼續(xù)守住青龍二子，舍去平喘、鎮(zhèn)咳力強的三子養(yǎng)親湯，緩緩調(diào)之。雖交代患者注意防護，避免復(fù)感，但臨床上病情變化總是難以預(yù)料，此時當(dāng)抓住證候，不必拗于五子同用，用葶藶子、蛇床子這一藥對，一降一止，肅降肺氣，祛風(fēng)止癢。蒲公英、紫花地丁也是一藥對，沈教授常稱其能“消炎、解毒”。

沈教授診治該患者的思路宛如帶兵作戰(zhàn)，這與其10 年的從軍經(jīng)歷分不開，本就是用藥如用兵，沈老的臨床經(jīng)驗、診療思維也總與兵法不謀而合，蓋其道一，其法簡故也。

4 小結(jié)

慢性支氣管炎不論是急性期還是遷延期、緩解期，或合并其他疾病，都要緊抓病機，大膽用經(jīng)方、驗方，不必拘于西醫(yī)檢查結(jié)果。沈教授認為，小青龍湯是張仲景《傷寒論》中最精妙的方，要好好理解其奧義，加上“三子養(yǎng)親湯攜葶藶、蛇床二子”共成青龍五子湯，臨床中肺氣不宣、痰飲不化者均可辨證選用。此方標(biāo)本兼顧，寒溫并用，宣降共用，散中有收，開中有合，在肺系疾病中可廣泛應(yīng)用，無論是對外感疾病，還是對內(nèi)傷疾病，均能取得良好的療效。