中醫(yī)“針”療法治療痛風(fēng)的若干問題※

鐘偉興 陳佩玲 李義凱

痛風(fēng)(gout)是一種長期嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少導(dǎo)致血尿酸增高、單鈉尿酸鹽晶體(monosodium urate,MSU)沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，進(jìn)而引起組織損傷的慢性炎癥性疾病，以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，甚至可導(dǎo)致尿毒癥，誘發(fā)和加重糖尿病及心腦血管疾病。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制研究取得了巨大的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素為主，起效較快，但常見肝腎功能損傷等不良反應(yīng)；慢性期的治療以苯溴馬隆、別嘌醇、非布司他等為主，輔以多飲水、低嘌呤飲食等生活指導(dǎo)，但由于患者的依從性較低[1]，遠(yuǎn)期療效并不理想，復(fù)發(fā)率高[2]。此外，對于特殊人群如孕婦、肝腎功能衰竭患者等，西藥的使用受到了限制。

“針”療法，即在各類針具（如毫針、三棱針、梅花針、小針刀、注射針等）的基礎(chǔ)上，運(yùn)用針刺、通電、燒灼、切割、注射藥物、艾灸等方式，進(jìn)行疾病防治的治療手段?！搬槨悲煼ň哂兄委熓侄味嘣⑴R床見效快、不良反應(yīng)小、便于基層推廣等優(yōu)勢，更容易被患者接受。但是，關(guān)于各類“針”療法的研究仍存在許多不足之處，本文對其進(jìn)行探討，為今后中醫(yī)“針”療法治療痛風(fēng)的發(fā)展與研究提供思路。

1 部分療法尚未形成規(guī)范

針刺療法通過改善局部微循環(huán)、抑制疼痛中樞和提高腎臟排泄尿酸等途徑發(fā)揮作用[3]。電針自18 世紀(jì)初法國醫(yī)師首次運(yùn)用，后經(jīng)朱龍玉醫(yī)生[4]發(fā)明第一臺電針機(jī)并在國內(nèi)正式提出電針療法以來，逐步推廣運(yùn)用于臨床。電針療法通過調(diào)節(jié)炎癥因子、消腫鎮(zhèn)痛等途徑發(fā)揮作用[5-6]?；疳樢喾Q“燔針”“焠針”等，由古代九針中的大針發(fā)展而來，是用一種特制的粗針，以火燒紅后迅速刺入人體的穴位或患處，通過抑制炎性細(xì)胞、降低炎癥因子、改善微循環(huán)等途徑發(fā)揮作用[7-8]。針刀[9]是由朱漢章先生使用金屬材料制成的在形狀上似針又似刀的針灸用具，其通過降低炎癥因子、改善組織代謝、改善血液循環(huán)等途徑發(fā)揮作用[10-11]。溫針一般在針刺得氣后，在毫針上用艾絨燃燒，使熱通過針體傳入體內(nèi)，但鮮見其防治痛風(fēng)機(jī)制的研究。蜂針療法是將民間蜜蜂蟄刺法與中醫(yī)針灸學(xué)原理結(jié)合起來的一種特色治療方法，臨床適應(yīng)證廣泛，但作用機(jī)制研究不多[12-13]。水針療法大約產(chǎn)生于20 世紀(jì)50 年代，其概念比較模糊，是一種以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，辨證選用中西藥物注入特定穴位或患處，在腧穴和藥物的雙重作用下防治疾病的療法，其臨床應(yīng)用廣泛[14]，鮮見其防治痛風(fēng)的機(jī)制研究報道。

綜上，各類“針”療法治療痛風(fēng)有較好的臨床療效，但仍存在許多問題。如部分“針”療法定義模糊或不準(zhǔn)確，作用機(jī)制不甚清楚，不利于臨床推廣應(yīng)用；操作標(biāo)準(zhǔn)不一致，各醫(yī)者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，各療法選擇搭配隨意性較大，不利于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和各療法之間的比較；各療法適應(yīng)證和禁忌癥不甚明確，極大地限制了“針”療法的規(guī)范應(yīng)用。

2 辨證論治方案未統(tǒng)一

目前，臨床上諸醫(yī)家對痛風(fēng)的臨床分期及辨證分型較多，缺乏統(tǒng)一的辨證論治方案。有學(xué)者[15-16]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)的中醫(yī)辨證分型目前尚不統(tǒng)一，少則二型，多則八型，以四或五型最常見。主要有病因辨證（熱毒熾盛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕痹阻）、氣血津液辨證（瘀血阻絡(luò)、痰濕瘀阻、氣血兩虛）、臟腑辨證（脾虛濕阻、肝腎陰虛、脾腎兩虛）等，兼痰結(jié)、氣滯、血瘀、濕阻等病理因素。因此，在運(yùn)用各類“針”療法治療痛風(fēng)時，多根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，選用的穴位或辨證而定，或患處進(jìn)針，或約定俗成。多數(shù)醫(yī)家選穴相近但又有所不同[17]，這導(dǎo)致臨床研究缺乏可比性，不利于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。

有學(xué)者[18]發(fā)現(xiàn)，針灸治療痛風(fēng)使用頻率最高的穴位是三陰交、足三里、陰陵泉，其次為曲池、合谷、血海。腧穴配伍中足三里配三陰交出現(xiàn)比例最高，其次為陰陵泉配三陰交[3]。并通過動物實(shí)驗(yàn)證明，針刺“足三里-三陰交”的優(yōu)選對穴對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型大鼠具有良好的療效。隨著電子大數(shù)據(jù)爆發(fā)性增長，各組學(xué)漸成體系，數(shù)據(jù)融合挖掘等技術(shù)逐步成熟。基于大數(shù)據(jù)挖掘手段，將專家或個人的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)合，運(yùn)用頻次分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)分析和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析[19]等方法，篩選各優(yōu)勢病種的適宜治療方案，并通過動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，可以為臨床選穴提供充足的證據(jù)，將循證證據(jù)推進(jìn)到效應(yīng)機(jī)制的揭示、提煉和再發(fā)展。筆者設(shè)想，隨著區(qū)塊鏈[20]、國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通[21]等新技術(shù)的運(yùn)用，可以利用多中心、大樣本的臨床研究以及大規(guī)模的德爾菲法[22]，將痛風(fēng)分期與分型相結(jié)合，病證統(tǒng)一，制定痛風(fēng)辨證論治體系，對于各類“針”療法的選用具有指導(dǎo)意義。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一

近期公布的2021 年度中醫(yī)藥重大工程技術(shù)難題[23]，難題之一即為“如何解決中醫(yī)特色技術(shù)操作規(guī)范與評價共性技術(shù)問題？”中醫(yī)“針”療法同樣存在此問題。“針”療法治療痛風(fēng)的臨床觀察文獻(xiàn)眾多，但療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[17，24]，多參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分為臨床痊愈、顯效、有效、無效，以癥狀積分分級量化指標(biāo)和主要理化檢查指標(biāo)作為評價標(biāo)準(zhǔn)，具體以關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、累及部位、間歇時間、皮膚顏色、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石、全身癥狀共9 個部分進(jìn)行評價。但臨床各醫(yī)家對于癥狀評價和理化檢查往往根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)制定觀察指標(biāo)，如血尿酸水平、炎癥指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、血沉、腫瘤壞死因子等）、不良反應(yīng)事件等，評價方法過于主觀隨意。更有醫(yī)家直接以功能完全恢復(fù)、功能基本恢復(fù)、癥狀無明顯減輕作為三級評定標(biāo)準(zhǔn)。

由此可見，盡管各類“針”療法對痛風(fēng)的療效可觀，但臨床研究質(zhì)量普遍較低且療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致難以納入多中心樣本分析，臨床應(yīng)用的可信度降低，更不利于各類療法之間的比較研究，在一定程度上阻礙了中醫(yī)“針”療法的規(guī)范化應(yīng)用與推廣。中醫(yī)療效評價體系應(yīng)該是以客觀數(shù)據(jù)定量表示的系統(tǒng)，必須要求精準(zhǔn)。筆者設(shè)想，可制定包含患者癥狀體征、疼痛評定、血液指標(biāo)[25-26]、局部和整體功能評定[27-28]、影像學(xué)結(jié)果[29]、相關(guān)疾病改善評價[30]、生存質(zhì)量、不良事件發(fā)生、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評估等方面為評價指標(biāo)的綜合體系，探究各指標(biāo)對疾病轉(zhuǎn)歸的影響程度，建立分級聯(lián)系機(jī)制，以數(shù)理統(tǒng)計和信息科學(xué)方法為基礎(chǔ)，以便制定統(tǒng)一的療效評價量表[31]。基于公認(rèn)的痛風(fēng)辨證論治方案及療效評價標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)計臨床研究，以探索各類“針”療法治療不同時期、不同證型痛風(fēng)的最佳方案，尋求最有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以減少主觀因素的影響，便于制定量化、規(guī)范和統(tǒng)一的“針”療法操作標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

4 作用機(jī)制研究薄弱

所遴選出的2021年度中醫(yī)藥重大科學(xué)問題[23]共3項(xiàng)，其中之一即為“中國傳統(tǒng)非藥物療法起效的生物學(xué)關(guān)鍵機(jī)制是什么？”中醫(yī)“針”療法正是其中一類傳統(tǒng)非藥物療法。其中，針刺、電針和火針及水針療法的發(fā)展相對成熟，作用機(jī)制研究也相對較多，而針刀、溫針和蜂針療法的機(jī)制研究相對較少，鮮見實(shí)驗(yàn)研究方面的文獻(xiàn)報道。研究[32]發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)研究主要以大鼠或家兔為造模動物；造模方法主要為踝關(guān)節(jié)內(nèi)注射尿酸鈉溶液；針刺穴位前三位是太沖、太白、三陰交；治療方法前三位是單純電針、單純針刺及針刺+藥物；動物取材前三位是踝關(guān)節(jié)、血液、腎組織；觀察指標(biāo)為關(guān)節(jié)周圍徑、腫脹度和步態(tài)積分，以及關(guān)節(jié)滑液和血液中的各種炎癥指標(biāo)。

綜上可見，動物實(shí)驗(yàn)研究多為通過指標(biāo)的改善探究某種“針”療法治療痛風(fēng)有一定療效，并未深入各類“針”療法的生物學(xué)關(guān)鍵機(jī)制，仍主要聚焦在人體骨骼、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)病理變化為主的因果關(guān)系[23]。中醫(yī)“針”療法起效應(yīng)該是結(jié)構(gòu)病理變化與功能病理變化統(tǒng)一作用的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已將痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制基本闡釋清晰，基于此進(jìn)行各類“針”療法的實(shí)驗(yàn)研究是進(jìn)一步論證其有效性的重要環(huán)節(jié)，如消炎鎮(zhèn)痛[33]、促進(jìn)尿酸排泄[34]、抑制尿酸生成[30]等途徑。在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)行“針”療法間的比較研究，逐步探索各類“針”療法的適應(yīng)證及禁忌癥，探索各類“針”療法與其他治療手段的合理組合，并逐步探求最佳的操作規(guī)范。

5 結(jié)語與展望

盡管“針”療法對痛風(fēng)的療效確切，但仍存在痛風(fēng)的辨證論治方案不統(tǒng)一、各類療法的適應(yīng)證及療效評價等標(biāo)準(zhǔn)尚未明確、作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究等問題。此外，“針”療法在臨床應(yīng)用中還存在許多不足，如缺乏遠(yuǎn)期療效觀察，存在感染風(fēng)險，針刀可能造成神經(jīng)血管等組織損傷[35]，蜂針可能引起不同程度的過敏反應(yīng)[36]，每次治療均需在醫(yī)療場所進(jìn)行[37]等。

此外，在“發(fā)揮中醫(yī)藥療法的簡、便、廉、驗(yàn)、廣”方面，探究、規(guī)范各類“針”療法治療痛風(fēng)具有重要意義。當(dāng)下，中醫(yī)藥從循證證據(jù)到探究“精準(zhǔn)施技”機(jī)制的時機(jī)已經(jīng)成熟，這需要廣大科研人員的共同努力，在辨證論治方案統(tǒng)一、作用機(jī)制明確、評價標(biāo)準(zhǔn)完善等的基礎(chǔ)上，將各類“針”療法組合運(yùn)用，在臨床實(shí)踐中探索針對不同人群的最佳治療方案，以求發(fā)揮“精準(zhǔn)醫(yī)療”，為各類“針”療法治療痛風(fēng)提供堅實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、實(shí)驗(yàn)依據(jù)和理論基礎(chǔ)。