朱步先

中醫(yī)對(duì)瘟疫的證治上溯晉唐，下逮明清，漸趨成熟。李炳（1729—1806年），字振聲，號(hào)西垣，江蘇儀征人，著《辨疫瑣言》一書(shū)，辨瘟疫發(fā)病之因，糾前人證治之失，立清化法，宣清化濁，以靖疫氣，一掃寒溫不分、駁雜不純之醫(yī)風(fēng)，使學(xué)術(shù)歸于醇正。斯書(shū)篇窄而義深，絕少空洞膚泛之言。余讀后感觸良深，就所思所想，試將瘟疫的病因及證治要義窮源竟流，信筆志之。

1 病因探究

瘟疫的病因，諸家各執(zhí)一說(shuō)，但畢竟有規(guī)律可循。姑將其分為三個(gè)階段：王叔和的“時(shí)行之氣”說(shuō)；吳又可的“天地之厲氣”說(shuō)；李炳的“地氣蘊(yùn)郁”說(shuō)。此三說(shuō)革故鼎新，反映了醫(yī)家認(rèn)知的深化，不斷闡明瘟疫流行的真相。

在明代以前，瘟疫的病因大抵為王叔和《傷寒例》“時(shí)行之氣”說(shuō)所籠罩。王氏將其與“四時(shí)正氣為病”相區(qū)別，凡傷于春溫、夏暑、秋涼、冬寒者乃“四時(shí)正氣為病”，而“時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”，將“時(shí)行之氣”歸結(jié)為氣候反常。雖然王氏也曾提及“時(shí)行疫氣”，但總在四時(shí)的寒、熱、溫、涼上做文章，致疫之因不甚了了。古人“溫”“瘟”二字不作區(qū)分，觀《千金方·辟溫》所載“辟疫及令人不染溫病及傷寒”之“屠蘇酒”，“辟溫氣”之“太乙流金散”，“辟溫疫氣及傷寒熱病”之“赤散”等等，其中“溫氣”“溫疫氣”即與“瘟疫”同義。雖然諸方著重辟穢解毒，但令人遺憾的是瘟疫與傷寒之界限尚不明確?！肚Ы鸱健愤€有“天行溫疫”之說(shuō)，稱其“即天地變化之一氣也”。致疫之因仍未了然。迨至宋代，陳無(wú)擇《三因方·敘疫論》亦稱瘟疫為“天行”，“一方之內(nèi)，長(zhǎng)幼患狀，率皆相類者，謂之天行是也”。其說(shuō)率本王氏，了無(wú)新意。概括言之，古人所稱的“時(shí)行”“天行”，乃在一定的區(qū)域內(nèi)呈季節(jié)性流行的傳染病。

明代吳又可力辟王叔和“時(shí)行之氣”說(shuō)之非，“夫寒熱溫涼為四時(shí)之氣，因風(fēng)雨陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，亦天地之常事，未必致疫也”。直將“疫”指為“天地之厲氣”，惟“在氣運(yùn)有多少，在方隅有輕重，在四時(shí)有盛衰”而已。此種“天地之厲氣”，或曰“天地之戾氣”，乃“雜氣”之一，非尋?？杀?，其傳播途徑非如風(fēng)寒從皮毛而入，而是“邪自口鼻而入”，伏于募原。瘟疫與“時(shí)行”相較，傳染性更強(qiáng)；也不限于“一方之內(nèi)”，流行面更廣；甚至也不限于季節(jié)，而是流行時(shí)間更長(zhǎng)了。這就突破了舊說(shuō)的藩籬，認(rèn)識(shí)明晰。治療方面，吳氏創(chuàng)制了達(dá)原飲、三消飲等方劑，意在疏利分消，是其獨(dú)到之處。吳氏還倡言“以物制氣”，謂：“夫物者氣之化也，氣者物之變也……能知以物制氣，一病只須一藥之到而病自已，不煩君臣佐使加減之勞矣?！鄙畽C(jī)在乎氣，物固可以制氣，而某些特定的藥物之氣未嘗不能制疫氣，這確實(shí)給后人很多有益的啟示。

學(xué)如積薪，后來(lái)居上，清代楊栗山、李炳對(duì)瘟疫的認(rèn)知更上層樓。楊氏在《寒溫條辨》中對(duì)吳又可的《雜氣論》加以發(fā)揮，謂：“雜氣者，非溫非暑，非涼非寒，乃天地間另有一種疵癘旱潦之毒氣?！薄按冒O”，語(yǔ)出《莊子·逍遙游》，有疾病災(zāi)禍之意。楊氏突出一個(gè)“毒”字，為解疫毒之法提供理論支持。疫氣既然非六淫可比，那么辛以散風(fēng)、溫以散寒、燥以勝濕、寒以清熱等法即難中的。楊氏還服膺張璐“傷寒自氣分而傳入血分，溫病由血分而傳入氣分”之說(shuō)（見(jiàn)《寒溫條辨·自序》），所謂“由血分而傳入氣分”，實(shí)即由里達(dá)表，因此，瘟疫所見(jiàn)的表證，“皆里證郁結(jié)，浮越在外也”。據(jù)此推導(dǎo)出“雖有表證實(shí)無(wú)表邪，斷無(wú)正發(fā)汗之理”的結(jié)論。振聾發(fā)聵，石破天驚！于此可見(jiàn)，瘟疫一見(jiàn)表證即予解表，特別是妄用辛溫解表之非。楊氏確立的升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃、黃酒、蜂蜜），升清泄?jié)幔寤叨?，示后人治疫之法門(mén)。

如果說(shuō)天地間“疵癘旱潦之毒氣”，不過(guò)是“天地之厲氣”說(shuō)之深化，其實(shí)并未脫其范圍的話，清代醫(yī)家李炳的“地氣”說(shuō)則更為引人注目。李氏謂：“疫為地所蘊(yùn)郁之氣，其中人也，亦發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，其邪自口鼻而入，肺胃所司也。六氣為天氣，天氣輕清，但中皮毛，不入口鼻。瘟疫為地氣，地氣重濁，但入口鼻不入皮毛?！笨嘉烈哧P(guān)乎“地氣”，清初醫(yī)家張璐已作闡發(fā)，謂“其常疫之氣，皆是濕土之邪郁發(fā)，治宜表里分解”（《張氏醫(yī)通·傷寒》[1]），并提出“時(shí)氣郁蒸”（《千金方衍義》[2]）的概念。是以林珮琴謂：“時(shí)疫癥張景岳既失之溫補(bǔ)，吳又可又但主急下，《張氏醫(yī)通》揭明地氣郁蒸一義最宜參究”（《類證治裁·凡例》[3]）?！暗貧馓N(yùn)郁”與“地氣郁蒸”僅一字之差，證之瘟疫于高寒地帶、嚴(yán)冬季節(jié)依然流行，“蘊(yùn)郁”終較“郁蒸”可取。李氏還將邪從口、從鼻而入作了分辨：邪從口入，先發(fā)于胃，胃受其濁，失其清通下行之職；邪從鼻入，肺尤易受之，致濁邪壅閉，氣化不行。而在治療上，強(qiáng)調(diào)以輕清、芳香之氣，開(kāi)肺醒胃，以化濁邪而復(fù)清陽(yáng)，并制清氣飲以作示范，可謂理、法、方、藥一以貫之。

讀書(shū)切勿死于句下，疫邪從口鼻而入，六氣從皮毛而入，均應(yīng)活看，不宜執(zhí)著。筆者認(rèn)為，疫邪也罷，溫?zé)嶂耙擦T，乃至風(fēng)寒之邪，均可從口鼻而入，關(guān)鍵是發(fā)病與否，其癥狀各異、病變輕重有別而已。不然，葉天士《溫?zé)嵴摗烽_(kāi)篇即言“溫邪上受，首先犯肺”，既曰上受，不從口鼻，是何途徑？故不言自明，只是疫邪相較于風(fēng)寒之邪，一則多從口鼻而入，一則多從皮毛而入，豈有它哉！

致疫之因的三段說(shuō)略述如上，觀其流變，不乏啟迪，然而認(rèn)識(shí)沒(méi)有窮期，不斷探索，才會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)。

2 解表法的遞進(jìn)

瘟疫邪從口鼻而入，伏匿于里，并無(wú)表邪，似無(wú)需解表，但表里相通，病邪的傳變無(wú)所不至，故也不能廢解表法。關(guān)于明、清兩代溫病學(xué)家的解表觀與創(chuàng)見(jiàn)，姑以吳又可的“邪熱浮越于經(jīng)”說(shuō)、戴天章的“邪熱著落在肌表”說(shuō)以及李炳的“營(yíng)衛(wèi)錯(cuò)亂”說(shuō)為綱，試作解析如下。

疫證感久而發(fā)，頗類今日所稱的潛伏期，與傷寒感而即發(fā)不同。吳又可認(rèn)為，瘟疫初起憎寒壯熱，嗣后但熱不寒，皆里熱外發(fā)之故。“其熱淫之氣，浮越于某經(jīng)，即能顯某經(jīng)之證，如浮越于太陽(yáng)，則有頭項(xiàng)痛，腰痛如折；如浮越于陽(yáng)明，則有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少陽(yáng)，則有脅痛、耳聾、寒熱、嘔而口苦”。其達(dá)原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、芍藥、黃芩、甘草）依次或加羌活、或加葛根、或加柴胡以解表。達(dá)原飲為瘟疫初起，邪伏募原而設(shè)。其適應(yīng)證若驗(yàn)之于舌象，為“舌上白苔如積粉”，一派穢濁郁遏之象，是以要用辛香開(kāi)達(dá)、辟穢化濁、兼清伏熱之品，所加諸藥，疏通表氣，使怫郁在里的邪熱易化，且用量甚?。ㄒ诲X(qián)），決不強(qiáng)責(zé)其汗，不過(guò)散熱而已。“邪熱浮越于經(jīng)”之說(shuō)，有助于解釋瘟疫表證的由來(lái)，但從太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)加以辨證，仍未脫出傷寒“傳經(jīng)”的框框，對(duì)瘟疫表證的認(rèn)識(shí)尚隔一層。俟后楊栗山稱瘟疫表證，“皆里證郁結(jié)，浮越在外也”。只談在外，不談在某經(jīng)，因?yàn)椤按诵霸辉诮?jīng)，汗之徒損經(jīng)氣，轉(zhuǎn)見(jiàn)狂躁”。并云：“傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘?！蔽袄餆嵋磺?，表氣自透，不待發(fā)散自能汗解者”。論說(shuō)痛快淋漓，是能識(shí)瘟疫表證之真諦者。

清代醫(yī)家戴天章是力主瘟疫可用汗法者。戴氏從“疫邪傳變出表”立論，謂：“邪熱必有著落，方著落在肌表時(shí)非汗則邪無(wú)出路，故汗法乃時(shí)疫之一法也。”（《廣瘟疫論》）不是“浮越”而是“著落”，涵義顯然有別。浮越者，仍以怫熱郁里為重心；著落者，疫邪傳變出表，法當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)達(dá)邪外出，汗中自有解毒之意。是知瘟疫既不可強(qiáng)責(zé)其汗，亦有不得不汗者。但時(shí)疫發(fā)汗與風(fēng)寒外感不同，戴氏謂“風(fēng)寒汗不厭早，時(shí)疫汗不厭遲”，必待疫邪傳變出表時(shí)方可解表；“風(fēng)寒發(fā)表，治表不犯里；時(shí)疫發(fā)汗，治表必通里”。蓋時(shí)疫雖已由里出表，但里證未徹，故治表不忘通里，解表清里者尤多。更可貴的是，戴氏示人瘟疫發(fā)汗的大法——“總之疫邪發(fā)汗，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽(yáng)”。蓋不通其郁閉則不能開(kāi)發(fā)腠理，不和其陰陽(yáng)則不能化氣作汗。“通其郁閉，和其陰陽(yáng)”，堪作汗法的八字真言視之，具有普遍的指導(dǎo)意義，深可寶之！戴氏進(jìn)而略示其例：“郁閉在表，辛涼辛寒以通之；郁閉在里，苦寒攻利以通之；陽(yáng)亢者，飲水濟(jì)其陰；陰竭者，滋潤(rùn)以和其燥；氣滯者開(kāi)導(dǎo)；血凝者消瘀；必察其表里無(wú)一毫阻滯，乃汗法之萬(wàn)全?！辟|(zhì)言之，汗法有常有變，辛涼、辛寒是汗法之常；通里發(fā)汗、紅爐潑水、滋陰發(fā)汗乃汗法之變。至于疏通氣滯、化瘀通竅諸法，無(wú)不可因證靈活運(yùn)用，學(xué)者舉一反三可也。總之，郁閉通則邪自解，陰陽(yáng)和而汗自出。常須識(shí)此，勿令誤也。

李炳對(duì)疫邪惡寒發(fā)熱、頭疼身痛等表證的看法，全從邪自口鼻而入，上中二焦被壅遏著眼。蓋肺主衛(wèi)，心主營(yíng)，“今膈上被壅，則營(yíng)衛(wèi)錯(cuò)亂，安得不惡寒發(fā)熱”，且胃氣壅遏則頭痛，周身經(jīng)氣皆遏故身痛，此即李氏的“營(yíng)衛(wèi)錯(cuò)亂”論。其實(shí)無(wú)論邪熱浮越、邪熱著落，若不傷及營(yíng)衛(wèi)，何來(lái)寒熱身痛，是知言營(yíng)衛(wèi)者，探其本也。須知熱病的發(fā)熱，無(wú)不關(guān)乎營(yíng)衛(wèi)，或衛(wèi)實(shí)、或衛(wèi)虛、或傷營(yíng)、或營(yíng)衛(wèi)不和等等，前人論述備矣。惟獨(dú)“營(yíng)衛(wèi)錯(cuò)亂”當(dāng)是李氏的創(chuàng)見(jiàn)，足見(jiàn)疫邪傷人之甚。李氏還將表證作了下列的鑒別診斷：“六氣之寒熱，由邪自外干，故惡寒特甚，疫則邪自內(nèi)壅，故惡寒不甚，或一日半日便止，后只發(fā)熱不惡寒，其熱初在肌肉，由內(nèi)漸及于表，里閉則表通，雖灼熱而有汗?！庇种^：“六氣之頭疼身痛，由邪搏擊于經(jīng)，疫則邪壅于內(nèi)，以致經(jīng)氣阻遏，雖疼不甚疼也，不甚疼者，無(wú)邪以搏擊也。”外邪之搏擊與里氣之壅遏，是識(shí)證的緊切之處，學(xué)者切勿草草讀過(guò)。古人無(wú)今天的檢測(cè)手段，沒(méi)有識(shí)別疫證的客觀指標(biāo)，但目光犀利，觀察細(xì)微，令人嘆服！

李氏還認(rèn)為：“肺主氣，肺氣壅閉則一身之氣皆閉。”譬如肺氣被遏，可致“陽(yáng)無(wú)出路”，亦即陽(yáng)郁不伸，可見(jiàn)脈弦數(shù)、口苦、喜嘔等癥狀?！坝缮訇?yáng)被遏，非邪傳少陽(yáng)也”，這確實(shí)是有見(jiàn)地之言，實(shí)際上是對(duì)吳又可“邪熱浮越于經(jīng)”說(shuō)提出質(zhì)疑。即便“邪伏募原”亦不無(wú)可議。因?yàn)椤靶皬目谌耄附?jīng)是其所舍”，不過(guò)“肺胃之氣受壅，熏蒸隔膜而已”，治宜“芳香透膜”，“如青荷葉、醒頭草之類，俱可擇用。推之上等芽茶，如陽(yáng)羨龍井、銀針?biāo)商}，其氣清芬，皆可透膜逐邪”。輕可去實(shí)，極盡芳化、清化之能事。由于瘟疫在不同的歷史時(shí)期、不同的區(qū)域，病邪有其特異性，故不可輕易否定某位醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)與創(chuàng)見(jiàn)，但是，批判精神永遠(yuǎn)是學(xué)術(shù)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。

從有表證當(dāng)解表，到推究表證的由來(lái)，探究發(fā)病的機(jī)理，摒棄解表為先的成見(jiàn)，觀乎疫邪郁閉之所在，以及營(yíng)衛(wèi)逆亂的程度，因證制方，往往不發(fā)汗而汗自出，不解表而表自解，從中可窺學(xué)術(shù)的演變以及進(jìn)步的軌跡。諸家之說(shuō)，擇善而從，學(xué)者會(huì)而通之，其庶幾矣！

3 下法的突破與變通

在瘟疫證治過(guò)程中，下法的應(yīng)用出現(xiàn)突破，這是明、清兩代溫病學(xué)家作出的貢獻(xiàn)。其中以吳又可“承氣本為逐邪，而非專為結(jié)糞設(shè)也”，以及戴天章、楊栗山的時(shí)疫“下不厭早”說(shuō)最具代表性。而李炳對(duì)大黃的種種用法，取其氣不取其味以開(kāi)氣閉、化疫氣，匠心獨(dú)運(yùn)，義蘊(yùn)宏深。

疫邪何時(shí)當(dāng)下？吳又可主張“但見(jiàn)舌心黃，腹痞滿，便予達(dá)原飲加大黃下之”，以“開(kāi)門(mén)祛賊”，不必待陽(yáng)明燥實(shí)方可下，可見(jiàn)下不宜遲。因?yàn)榇藭r(shí)人之元?dú)馕蠢?，正可及早“拔去病根”，在吳氏看?lái)，“邪為本，熱為標(biāo)，結(jié)糞又其標(biāo)也”，故運(yùn)用下法非專為下結(jié)糞，而是下邪熱、祛邪毒，這在認(rèn)識(shí)上是一個(gè)飛躍。吳氏對(duì)何時(shí)當(dāng)下，何時(shí)尚未可下，何時(shí)當(dāng)急下，以及應(yīng)下、失下，元神將脫，治宜補(bǔ)瀉兼施等等，均作了詳盡的論述，可資研索。戴天章發(fā)揮了吳氏之說(shuō)，將傷寒與瘟疫運(yùn)用下法作了比較：一則下不厭遲，下其燥結(jié)；一則下不厭早，下其疫熱。此外，傷寒有先表后里的陳規(guī)，兼夾表邪不宜下，恐邪內(nèi)陷；上焦有邪不宜下，恐逆其病勢(shì)。然而戴氏認(rèn)為，“時(shí)疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下”，“時(shí)疫上焦有邪亦可下”。并鄭重告誡：“若必待結(jié)在中、下二焦，則有下之不通而死者?！币藻e(cuò)失其機(jī)之故。戴氏還積累了這樣的經(jīng)驗(yàn)：“傷寒一下即已，仲景承氣諸方多不過(guò)三劑，時(shí)疫用下藥至少三劑，多則有一、二十劑者?！鄙w邪伏已深，一時(shí)邪熱尚未清徹，不得不再下。此非有真切的體驗(yàn)不能道也。楊栗山亦主張溫病“下不厭早”，說(shuō)“酌度病情上下，輕重緩急下之，以撤其邪毒，無(wú)不獲效”。但從其治療瘟疫的主方升降散來(lái)看，方中大黃與蟬蛻、僵蠶、姜黃相伍，上下分消，升降相因，雖寓有下法，實(shí)是清化疫毒之劑，因而應(yīng)用面更為廣泛。

下法的突破源于醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的積累，另一個(gè)要素是大黃治疫獲得成功的啟示。《本經(jīng)》《別錄》均無(wú)大黃治疫的記載，用屠蘇酒（大黃、白術(shù)、桂心、桔梗、蜀椒、烏頭、菝葜，一方有防風(fēng)）辟疫不晚于晉代，方中即用大黃。嗣后，古人用其治療時(shí)行熱病的方劑甚多，言其治疫有奇效尚不多見(jiàn)。據(jù)《元史·耶律楚材別傳》記載：“材從太祖下靈武，諸將爭(zhēng)取子女金帛，材獨(dú)取遺書(shū)及大黃，既而士卒病疫，惟得大黃輒愈?！睉?zhàn)亂之后往往多疫，此誠(chéng)大黃治疫之珍貴史料。李炳“謂大黃治疫，本于耶律楚材，又可竊之”（《名醫(yī)李君墓志銘》）。雖不無(wú)微詞，但從一個(gè)側(cè)面證明吳又可賞用大黃治疫是受其影響。

大黃味苦性寒，其氣清香，錦文大黃不僅色澤佳美，尤清香撲鼻。功善瀉下通便、解毒辟穢，不僅能下腸間燥屎，祛胃腸有形積滯，還能下無(wú)形毒火。大黃為血分藥，但清香解氣郁、辟穢惡，還能利竅。臨證或取其氣，或取其味，或氣、味兼取，各得其宜。

大黃只取其氣，不取其味，清泄無(wú)形之邪熱，而又不傷中氣。此法源于仲景，而李炳推之極致。觀《傷寒論》治“心下痞，其脈關(guān)上浮者”，予大黃黃連瀉心湯，即取大黃、黃連二味，以麻沸湯（沸水）漬之，須臾絞去渣溫服，示人用氣之法。惜乎后人有未能參透其要旨者，如清代醫(yī)家張璐謂“用沸湯漬絞者，取寒藥不經(jīng)火而力峻也”（《傷寒纘論》），實(shí)千慮一失。楊栗山知此解不妥，曰：“陽(yáng)藥用氣，陰藥用味，大黃味厚，屬陰中之陰，水漬生用，為心下痞，恐味厚傷中氣也，煎熟無(wú)力之說(shuō)，《纘論》錯(cuò)語(yǔ)，一唱百和之失，誰(shuí)其辨之?！敝m張璐之失，但未能洞明大黃用氣之奧旨，此說(shuō)可謂得失參半。氣為陽(yáng)，味為陰，“生物者氣也，成之者味也”（寇宗奭語(yǔ)），孰謂味厚者不能用氣耶！

李炳以疫證的“肺氣壅閉”為證候演變的關(guān)鍵，因?yàn)椤胺螝廑臻]則一身之氣皆閉”。肺合大腸，肺氣閉則大腸之氣閉，“大腸氣閉胃氣從何而下”，而大黃所以為治疫之良藥，“曰通是也”。嘗見(jiàn)有方中加用大黃后，胃氣順降，“往往大便通后，汗出而愈”，以胃氣先降后升，“升斯化汗，汗生于谷也”。“但用大黃須要審人之虛實(shí)，此癥屬氣閉，取氣以通氣，每有奇驗(yàn)”。李氏之大黃取氣，有蒸露、溫湯泡、沸湯泡、略煎諸法，各盡其妙。蒸露是用“大黃七八兩，先以水潤(rùn)透，用小甑蒸之，取露，每用露水半茶杯，或半小碗，對(duì)入飲（‘飲’指‘清氣飲’，方見(jiàn)后）內(nèi)，大便通而胃氣順，其病渙然而釋”。李氏認(rèn)為，此法“與虛弱之人，最為穩(wěn)當(dāng)”，直接在大黃的用法上下功夫，不必拘泥于益氣通下、育陰通下之法矣。湯泡之法，“用大黃二三錢(qián)，沸湯略泡，去渣，俟藥（清氣飲）煎成兌服”。湯泡之法也有輕重之別，謂“溫湯泡氣多而味少，沸湯泡則氣味兼有也”。并叮囑“在臨時(shí)酌人之虛實(shí)用之”，庶幾吻合病機(jī)。藥物的氣與味雖離實(shí)合，溫湯、沸湯浸泡大黃，氣多味少，氣味兼有之說(shuō)確切無(wú)疑。李氏還將大黃的煎法分為同煎、略煎兩種：略煎，“取其氣也”；至于血分病，則宜與諸藥同煎，殆取其入陰分以化瘀熱。上列大黃的種種用法，精細(xì)入微。于今觀之，即便蒸露一時(shí)不易得，湯泡之法，特別是體弱不勝攻下者，取溫湯浸泡大黃，以開(kāi)氣閉而化疫氣，簡(jiǎn)便易行，值得效法。

大黃之應(yīng)用，畢竟以降胃清腸為主，若邪結(jié)上焦為盛者，通過(guò)開(kāi)上以通便排毒，可視為下法變通之策。疫邪痰熱結(jié)胸，《廣瘟疫論》重用貝母下之。謂：“貝母本非下藥，用至兩許即解?！贝苏\(chéng)經(jīng)驗(yàn)之談?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗贩Q此法為“肺腸合治”，并謂：“川貝母八錢(qián)至一兩，解結(jié)降氣，投無(wú)不效?！盵4]上焦痰熱去則氣化行，大便自通，為法之巧者。該書(shū)還載有用“枇杷葉飲子加瓜蔞皮以暢肺寬胸”，尤覺(jué)輕靈可喜。枇杷葉飲子（枇杷葉、白茅根）載于《外臺(tái)秘要》，《古今錄驗(yàn)》“療溫病有熱，飲水暴冷啘”，啘即噦，乃呃逆之候。嗣后《松峰說(shuō)疫》亦用此方治療瘟疫飲水多而致呃逆者。枇杷葉不僅有宣肺下氣、化痰和中之功，還能辟不正之氣，為治疫良藥；白茅根長(zhǎng)于清肺退熱。尋常之品，功用未可輕忽?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩購(gòu)V其用，取枇杷葉二兩（去皮凈剪去大筋），鮮茅根一兩，瓜蔞皮三錢(qián)，以宣肺和中，寬胸化痰，兼潤(rùn)腸通便，用意甚佳。此外，對(duì)瘟疫“里實(shí)宜下，人虛證實(shí)，非硝黃所宜”者，蔣寶素《醫(yī)略十三篇》有蔞貝二陳湯一方，平實(shí)可取。藥用：全瓜蔞四錢(qián)，大貝母二錢(qián)，赤茯苓三錢(qián)，生甘草五分，制半夏一錢(qián)半，陳橘皮、麩炒枳實(shí)各一錢(qián)，活水蘆根二兩。或加淡竹茹一錢(qián)半，或加大荸薺六個(gè)，或加陳海蜇頭二兩，或加滾痰丸三錢(qián)。以清肺和中，滌痰潤(rùn)下?？傊?，下法不乏變通之策，以上略示其例而已。

要之，從下燥屎到下邪熱，從下不厭遲到下不厭早，從方劑組成的變化到參究大黃用氣之道，乃至各種變通之策，明清諸家立說(shuō)精彩紛呈。須知應(yīng)用下法，清熱通便尚在其次，關(guān)鍵是祛疫毒、化疫氣，而下有形之燥屎與無(wú)形之邪熱畢竟有所區(qū)別。明乎以氣制氣之道、疫證下法的應(yīng)用，扼其要矣。

4 清化法的確立

清代醫(yī)家李炳基于“疫為地氣”“疫為陰濁”的體悟，又因邪從口鼻而入，直犯肺胃，郁阻于內(nèi)，直指“疫為氣遏于內(nèi)”，這就擊中了病證的要害。肺主一身之氣，于是制清氣飲一方斡旋氣機(jī)，取藥物之輕清、芳香之氣以化疫氣，無(wú)苦寒傷陽(yáng)之弊，亦無(wú)燥烈傷陰之嫌，確有舉重若輕之妙，筆者將這一治法稱之為清化法。

李氏從實(shí)踐中體會(huì)到，“行疫之年，未必人人皆疫”，惟正虛則邪入。且疫邪之傷人，因人稟賦之差異，有寒化、熱化之分?！扒《辏瑲q在丁丑，江蘇大疫，沿門(mén)闔戶，熱癥固多，寒癥亦有。大抵寒熱兩途，總由其人稟賦。素稟陽(yáng)虛，縱染疫邪，亦多從寒化；素稟陽(yáng)旺，再經(jīng)邪郁，其熱愈勝”?？梢?jiàn)疫邪為患不可一例視之，此一客觀的認(rèn)識(shí)于今亦有借鑒意義。近人陸晉笙對(duì)外邪傷人的傳變規(guī)律亦有類似的見(jiàn)解，謂：“蓋外邪傷人，即因人體氣何虛，乘虛而入；復(fù)因人體氣何偏，乘偏而變。此天氣、地氣皆能變動(dòng)人身之氣，而人身之氣，有偏也能變化所感之氣，此亦我中醫(yī)氣化之說(shuō)也?！保ā毒熬笆裔t(yī)稿雜存》）一則外邪變動(dòng)人身之氣，一則人體氣之偏變動(dòng)所感之氣，其論精辟，衡之于疫證亦然，李、陸二氏之說(shuō)可以互發(fā)。

李氏采用清化法治疫證，源于其對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“上焦如霧”的深切體驗(yàn)，以及吳又可《溫疫論》以來(lái)治療疫證正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。譬如李氏謂：“余幼年見(jiàn)舌白如腐之濕，疑從寒化，用溫燥藥治之不效，不得其解，后思經(jīng)言，上焦如霧，始悟霧氣不開(kāi)，即為雨而從水化也。”可見(jiàn)辨舌若不解析病理，終不過(guò)是皮相之談。疫邪入侵，上焦壅遏，霧氣彌漫，不僅胃氣不和，大便不通，還可致小便不利。李氏謂：“疫癥小便不利頗有之，由氣閉于上，失其清肅下行之道，開(kāi)其肺氣小便立通，若利水則大謬。”不究病源，不明氣化，過(guò)用分利，妄言祛濕，讀此該猛醒矣！聯(lián)想到楊栗山有蟬蛻可治“小便不通之病”之說(shuō)，覺(jué)得別有一番悟境。楊氏以為蟬蛻“乃清虛之品，處極高之位，與肺相似”，若肺氣壅閉，則膀胱氣化不行，用其開(kāi)上即可啟下也。李氏還認(rèn)識(shí)到疫證治療保護(hù)陽(yáng)氣的重要性，云：“吳又可《瘟疫論》發(fā)明疫從口鼻而入，誠(chéng)千古不易之理，但其立論著方，不無(wú)可議。如達(dá)原飲檳榔、厚樸、草果，皆破氣峻烈之品……今甫受邪，未必化熱如此之速，方中便用黃芩、知母，無(wú)熱可清，必致傷其陽(yáng)氣?！边M(jìn)而指出：“陽(yáng)氣一傷，不但變癥蜂起，且恐內(nèi)陷，根于是矣。”保護(hù)陽(yáng)氣，實(shí)寓保護(hù)心腎功能在內(nèi)，此種認(rèn)識(shí)十分可貴。并認(rèn)為使用達(dá)原飲，“必審其人形氣充盛，聲音雄壯，癥見(jiàn)煩渴，脈息實(shí)大有力”者，“若一概用之，鮮有不誤者”。又謂：“乾隆二十二年，暨五十一年，皆大疫，余日治多人，其用黃芩、大黃者，不過(guò)百人中之四五耳?！逼渖饔每嗪?、慎用攻下，備見(jiàn)精審。

李氏所制清氣飲，“輕清以開(kāi)肺舒氣，芳香以醒胃辟邪……祛濁邪而復(fù)清陽(yáng)”，為治療瘟疫的主方。組成如下：“杏霜（二三錢(qián)）、桔梗（一二錢(qián)）、蟬蛻（去頭足，二三錢(qián)）、銀花（二三錢(qián)）、廣藿香（二三錢(qián)）、蘇葉（一錢(qián)，或一錢(qián)五分）、神曲（二三錢(qián)）、谷芽（三四錢(qián)）、廣皮（五七分）、半夏（一錢(qián)）、赤茯苓（二三錢(qián)）。水二小碗，煎一碗溫服，如未覺(jué)，更進(jìn)一服，覺(jué)氣通舒暢，是其驗(yàn)也，重者日三服?！彪S證加減如下：“疫癥初起二三日，宜用此方。四五日郁深則熱，如有煩躁、面紅等熱象，本方去蘇葉，易冬桑葉二三錢(qián)、丹皮一錢(qián)或一錢(qián)五分；口燥渴去廣皮、半夏，加瓜蔞根一二錢(qián)，或蘆根五七錢(qián)；煩熱、口苦咽干，加黃芩一錢(qián)或一錢(qián)五分；小便不利，加白通草四五分，或飛滑石二三錢(qián)；腹脹大便閉，喜冷惡熱，加大黃三五錢(qián)或七八錢(qián)。以上諸涼藥，須慎之又慎，一劑不應(yīng)，便當(dāng)揣摩不應(yīng)之故，恐似是而非也。如寸口脈微弱，為里陽(yáng)不充，于本方加玉竹五七錢(qián)，蓋玉竹甘緩而不滯也?！?/p>

方中杏仁、桔梗宣暢肺氣，以啟上焦；蟬蛻輕清升浮，能升陽(yáng)解毒、疏風(fēng)泄熱。李氏認(rèn)為：“上焦如霧，一經(jīng)郁遏，則霧氣彌漫，用蟬蛻者，取清風(fēng)生霧氣潛消之義。”金銀花、藿香、蘇葉其性寒溫不一，并用性近中和；其味芳香則一，取其辟胸中不正之氣。谷芽、神曲和中化濁，且“谷芽乃稻浸罯而成，神曲乃面蒸罯而成，凡蒸罯之物，能舒郁遏，同氣相求也”。余如廣皮辛香通陽(yáng)，半夏滑利下氣，赤苓利水，則為通利三焦而設(shè)?！叭雇〞?，何氣不清，故曰清氣飲”。要之，“疫為陰濁”，故藥不取重濁之味，而取輕清芳香之氣，意在以陽(yáng)攻陰，以清化濁，即便煎藥，亦以“二小碗水，煎一碗，略煎便成，取清芬未散耳”，總在用氣制氣上作考量?！耙邽闅舛粲趦?nèi)”，氣郁則生熱，郁甚則熱甚，郁極則氣閉，方中宣肺是解肺郁，疏風(fēng)是解氣郁，和中化濁是解中焦之郁。郁解則熱易透，即便煩熱、口苦、咽干，黃芩用量亦甚輕，即是之故。肺郁解則氣化及于州都，縱然小便不利，僅用小量白通草，作導(dǎo)引而已?；蚣踊侨∑淝迦怪疅?，兼有滲泄之功。凡加大黃，當(dāng)循李氏蒸露、湯泡、略煎諸法，因證用之。李氏謂，有服清氣飲三五劑不愈，證見(jiàn)“胸滿脅脹，不惡寒，反惡熱”，或驗(yàn)之于舌，“舌根漸黃至中央者”乃邪壅于胃也，清氣飲加大黃，往往“大便通后，汗出而愈”，以“胃氣得于下行，陽(yáng)氣自得上升，自然汗解”。升清固意在“復(fù)清陽(yáng)”，降濁亦意在“復(fù)清陽(yáng)”，李氏之心法于茲可見(jiàn)。至于“脈微弱，為里陽(yáng)不充”，實(shí)系心力不健，玉竹甘平柔潤(rùn)，還能通脈，可代參、芪之用，無(wú)助熱之弊。

稍晚于李炳的王孟英對(duì)溫?zé)岵〉闹委熞嘁陨糜幂p清化氣法著稱。謂：“上焦溫病，治必輕清，此一定不易之法?！狈Q此乃“（葉）天士獨(dú)到的心法”。并謂“所謂清氣者，但展氣化以輕清，如梔、芩、蔞、葦是也”（《溫?zé)峤?jīng)緯》）。陸晉笙對(duì)此稱道不置：“孟英一生本領(lǐng)，專于肺經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)氣機(jī)，醫(yī)案具在，學(xué)者最宜留意?！逼湔f(shuō)甚是。不過(guò)，由于疫證與溫?zé)岵〔≡床煌?，同為宣展上焦氣化，李炳的清化法可清上兼顧化濁和中，乃至?xí)忱?，著眼點(diǎn)不同，選藥各別，兩相比較，其間的差異，宜細(xì)心參悟。

在近代，肺鼠疫流行期間（1918 年），清化法的應(yīng)用有了新的進(jìn)展。當(dāng)代已故名醫(yī)冉雪峰獨(dú)具只眼，認(rèn)為此證屬陰燥，“陰燥體陰用陽(yáng)，純是一派熱象，即兼外感，不可用辛溫發(fā)表，且熱雖甚，也不可用苦寒蕩滌。蓋肺位最高，苦寒逕走中下，不能中病。更深一層，則苦寒滯脾傷胃，土不生金，是自絕肺之化源”?？嗪灰耍锪耶?dāng)戒，滲利竭陰，若生地、玄參雖能潤(rùn)燥，亦嫌其“重濁滋膩，未能靈空斡旋”?！氨匾睬宸紳?rùn)透，不溫不烈，不苦不燥，不粘不滯，其庶幾乎”。于是制“太素清燥救肺湯”一方以應(yīng)之。藥用：“冬桑葉三錢(qián)，杭菊花二錢(qián)，薄荷葉一錢(qián)，瓜蔞皮三錢(qián)，叭噠杏三錢(qián)，鮮石斛三錢(qián)，鮮蘆根六錢(qián)，生甘草一錢(qián)，真柿霜三錢(qián)，津梨汁二茶匙。上十味，除柿霜梨汁，以水三杯微煮，以香出為度，去滓，入柿霜梨汁，溫服。身熱，或入暮發(fā)熱，本方薄荷再加一錢(qián)，或加麻絨八分六分，取微似汗，得汗去麻絨。”（《冉氏溫病鼠疫合篇》）此方收效甚捷，療效歷歷可稽。如此重癥，用如此輕靈妙方，非學(xué)驗(yàn)俱豐者不辦。王孟英曾謂：“用藥有極輕清、極平淡者，取效更捷。”（《溫?zé)峤?jīng)緯》）堪作此方的注腳?？傊?，此方冶輕宣、輕透、清化、清潤(rùn)為一爐，為治瘟疫再譜新篇。

5 小結(jié)

明清以來(lái)的溫病學(xué)家，對(duì)瘟疫的認(rèn)知各有發(fā)揮，觀點(diǎn)不盡相同，相同者固不必論，相異之處尤可給人啟發(fā)，這是筆者進(jìn)行比較研究的初衷。李炳并非名聲顯赫的醫(yī)家，然不乏卓見(jiàn)，特別是清化法的應(yīng)用，爐火純青，值得借鑒，故以其為主線加以論述。集中到一點(diǎn)，清化法源于古人對(duì)氣的認(rèn)識(shí)，氣生萬(wàn)物，但氣有清、濁之分，疫邪為陰濁之氣，故當(dāng)宣清化濁，以清氣制濁氣。大道至簡(jiǎn)，但閃爍著智慧的光芒。目前流行的新型冠狀病毒肺炎屬于瘟疫的范疇，古人對(duì)疫邪的認(rèn)識(shí)，無(wú)論稱之為“天地之厲氣”“疵癘旱潦之毒氣”或蘊(yùn)郁之“地氣”，總是一種疫氣，非六淫可比?，F(xiàn)代科學(xué)昌明，能確知病毒的形態(tài)，認(rèn)知今非昔比，然而“援古以證今”（《文心雕龍》），疫氣與病毒未嘗不可互通，清化疫氣實(shí)寓清除病毒之意。倘時(shí)至今日，對(duì)疫證還在寒、濕、熱等病因上兜圈子，識(shí)見(jiàn)反不如前，就不能融匯古今了。病毒的變異雖不可捉摸，但導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)則有證可辨，掌握了證治規(guī)律就能激發(fā)自身的抗病能力，將病毒消弭于無(wú)形。

淺陋之見(jiàn)，未知當(dāng)否，聊供研索。