閆慧慧，李琳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院 a.圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)部，b.中心實(shí)驗(yàn)室，北京100026)

目前體外受精-胚胎移植技術(shù)已廣泛應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域。胚胎移植是指將體外培養(yǎng)形成的胚胎送入宮腔中，使其黏附于子宮內(nèi)膜上皮表面并逐漸侵入并包埋于子宮內(nèi)膜深層的過(guò)程。胚胎移植成功率受胚胎質(zhì)量、子宮容受性以及子宮內(nèi)環(huán)境等影響[1]。近年胚胎移植技術(shù)發(fā)展迅速，但成功率仍較低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐洲，體外受精-胚胎移植成功率約為29%[2]；在實(shí)際胚胎移植過(guò)程中，每個(gè)胚胎移植周期的成功率最高僅約為37.5%[3]。子宮內(nèi)膜容受性障礙是導(dǎo)致胚胎移植失敗的重要因素，子宮收縮(簡(jiǎn)稱宮縮)作為子宮容受性的重要組成部分，在胚胎移植中起重要作用，而過(guò)度宮縮會(huì)降低胚胎移植的成功率。阿托西班是產(chǎn)科常用的宮縮抑制劑，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗縮宮素/血管升壓素V1A受體抑制宮縮，在晚期先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)的保胎治療中具有重要作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胚胎移植前應(yīng)用阿托西班可抑制宮縮，提高體外受精-胚胎移植的成功率[4]。但目前關(guān)于阿托西班在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一指南?，F(xiàn)就阿托西班在體外受精-胚胎移植中的研究及應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 阿托西班的作用機(jī)制

阿托西班是一種合成的肽類物質(zhì)，是縮宮素/血管升壓素V1A受體拮抗劑，具有子宮特異性。阿托西班可競(jìng)爭(zhēng)性抑制縮宮素及血管升壓素產(chǎn)生的宮縮作用，被廣泛應(yīng)用于晚期先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)的保胎治療[5]。目前臨床上用于抑制宮縮的藥物主要包括β受體激動(dòng)劑、鈣離子通道阻滯劑、縮宮素受體拮抗劑等，但移植前使用β受體激動(dòng)劑對(duì)胚胎移植無(wú)顯著益處。Rabiee等[6]將100例年齡25～35歲至少存在5年不孕病史的女性患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=50)及對(duì)照組(n=50)，試驗(yàn)組在胚胎移植前給予鹽酸利托君口服(10 mg，2次/d)，對(duì)照組不予鹽酸利托君口服，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組胚胎著床率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且應(yīng)用β受體激動(dòng)劑還存在水電解質(zhì)紊亂、肺水腫等不良反應(yīng)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到限制。另有研究證實(shí)，胚胎移植前使用硝苯地平片并不能增加胚胎移植的成功率[7]。由此可見(jiàn)，β受體激動(dòng)劑以及鈣離子通道阻滯劑不能改善胚胎移植結(jié)局。

研究發(fā)現(xiàn)，胚胎移植前的宮縮頻率是正常排卵周期前宮縮頻率的6倍[8]。促排卵治療后，體內(nèi)雌激素水平較生理水平提高5～10倍，導(dǎo)致縮宮素合成增加、子宮內(nèi)膜縮宮素受體表達(dá)上調(diào)[9]，從而促進(jìn)前列腺素F2α(prostaglandin F2α，PGF2α)合成、釋放，減少子宮內(nèi)膜血流，增加子宮興奮性[10]。此外，胚胎移植過(guò)程中的宮頸刺激等操作也會(huì)使子宮興奮性提高。高頻宮縮可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低、胚胎無(wú)法正常著床，阿托西班則可通過(guò)抑制移植過(guò)程中宮縮的產(chǎn)生，提高胚胎移植效果，其通過(guò)與縮宮素競(jìng)爭(zhēng)位于子宮肌細(xì)胞膜、蛻膜、胎膜上的縮宮素受體抑制細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子釋放，阻斷Ca2+內(nèi)流，從而抑制縮宮素誘導(dǎo)的PGF2α的產(chǎn)生[11]。研究發(fā)現(xiàn)，阿托西班不僅可抑制動(dòng)物模型細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高，還可抑制PGF2α介導(dǎo)的炎癥通路的激活，如其可通過(guò)抑制核因子κB(nuclear factor-kappa B，NF-κB)和促分裂原活化的蛋白激酶的產(chǎn)生抑制宮縮相關(guān)蛋白環(huán)加氧酶2的表達(dá)，從而進(jìn)一步抑制宮縮的產(chǎn)生，改善子宮內(nèi)膜的血流[12]。Fanchin等[13]通過(guò)監(jiān)測(cè)209例接受胚胎移植女性的宮縮及雌激素水平發(fā)現(xiàn)，約35.4%(74/209)的患者會(huì)產(chǎn)生>5次/min的宮縮，且隨著宮縮頻率的增加，胚胎著床率、移植成功率及妊娠率均逐漸降低。He等[14]發(fā)現(xiàn)，反復(fù)移植失敗的患者宮縮頻率和幅度均顯著升高，且胚胎移植次數(shù)與宮縮頻率呈正相關(guān)。因此，抑制宮縮可提高胚胎移植的成功率，改善胚胎移植結(jié)局。Pierzynski等[15]于2007年首次將阿托西班用于人體胚胎移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胚胎移植前靜脈滴注阿托西班可顯著降低宮縮頻率和幅度。Moraloglu等[16]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，阿托西班可提高胚胎移植的臨床妊娠率和著床率，降低流產(chǎn)率，且應(yīng)用阿托西班未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)及致畸作用。因此，阿托西班在胚胎移植中具有廣闊的應(yīng)用前景。

2 阿托西班在胚胎移植中的臨床研究現(xiàn)狀

2.1阿托西班在不同胚胎移植方式中的應(yīng)用 目前的胚胎移植方式主要包括新鮮胚胎移植和凍融胚胎移植，但新鮮胚胎移植常因卵巢過(guò)度刺激導(dǎo)致雌激素過(guò)量，從而影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎移植失敗，而采用玻璃化技術(shù)冷凍胚胎則可在體內(nèi)激素影響變小后再進(jìn)行移植。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，凍融胚胎移植的著床率及活產(chǎn)率均高于新鮮胚胎移植[17]。因此，目前關(guān)于阿托西班在胚胎移植中的研究主要集中于凍融胚胎移植。行凍融胚胎移植的患者循環(huán)雌激素水平顯著高于生理水平，子宮興奮性較強(qiáng)，而阿托西班可抑制宮縮，增加子宮內(nèi)膜容受性。研究表明，凍融胚胎移植前應(yīng)用阿托西班可顯著改善移植結(jié)局。如吳小濤等[18]將150例行凍融胚胎移植的患者(至少有1次胚胎種植失敗史)隨機(jī)分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=90)，觀察組移植前30 min靜脈給予阿托西班注射液6.75 mg，對(duì)照組移植前未予阿托西班治療，結(jié)果顯示觀察組臨床妊娠率高于對(duì)照組[58.3%(35/60)比40.0%(36/90)]；同時(shí)，觀察組早期流產(chǎn)率低于對(duì)照組[8.6%(3/35)比13.9%(5/36)]，表明凍融胚胎移植前使用阿托西班可顯著提高既往移植失敗者的臨床妊娠率，降低患者流產(chǎn)率。劉珊等[19]將585例首次行新鮮胚胎移植的患者分為觀察組(n=285)和對(duì)照組(n=300)，觀察組在移植前靜脈滴注阿托西班37.5 mg，對(duì)照組不予阿托西班治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的胚胎種植率、臨床妊娠率以及多胎妊娠率均高于對(duì)照組[46.8%(267/570)比34.7%(208/600)、64.2%(183/285)比53.0%(159/300)、45.9%(84/183)比30.8%(49/159)](均P<0.05)，表明首次新鮮胚胎移植前應(yīng)用阿托西班可顯著改善臨床妊娠結(jié)局。別嘉等[20]證實(shí)，阿托西班用于新鮮胚胎移植可顯著提高臨床妊娠率、胚胎種植率和多胎率。目前關(guān)于阿托西班在新鮮胚胎移植中的作用研究較少，仍需未來(lái)更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2阿托西班在不同胚胎移植時(shí)機(jī)中的應(yīng)用 胚胎移植的時(shí)機(jī)包括卵裂期和囊胚期。劉杰等[21]回顧性分析行凍融胚胎囊胚移植的262例患者的臨床資料，并根據(jù)移植時(shí)是否使用阿托西班將患者分為觀察組(n=94)和對(duì)照組(n=168)，觀察組于移植前30 min單劑量靜脈推注小劑量阿托西班6.75 mg，對(duì)照組未給予阿托西班，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組臨床妊娠率、胚胎著床率、活產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組[57.4%(54/94)比41.1%(69/168)、38.4%(63/164)比28.3%(81/286)、46.8%(44/94)比33.9%(57/168)](P<0.05)，表明在囊胚移植前給予小劑量阿托西班預(yù)處理可顯著改善患者臨床妊娠結(jié)局。胡瑜凌等[22]將1 682例行卵裂期胚胎移植的患者分為阿托西班組(n=841)和空白對(duì)照組(n=841)，阿托西班組患者在移植前30 min使用阿托西班6.75 mg靜脈推注，空白對(duì)照組患者未使用藥物處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿托西班組臨床妊娠率顯著高于空白對(duì)照組，同時(shí)阿托西班組的著床率、多胎率也有高于空白對(duì)照組的趨勢(shì)，而早期流產(chǎn)率低于空白對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于行卵裂期胚胎移植的患者給予阿托西班處理仍存在爭(zhēng)議，仍需未來(lái)更多研究驗(yàn)證。

2.3阿托西班在反復(fù)移植失敗中的應(yīng)用 目前阿托西班主要適用于臨床胚胎反復(fù)著床失敗(repeated implantation failure，RIF)的患者。RIF是指移植≥3次優(yōu)質(zhì)胚胎或多次移植胚胎數(shù)量累計(jì)≥10枚均未能獲得臨床妊娠[23]。RIF是體外受精-胚胎移植臨床妊娠率的重要限制因素，是輔助生殖領(lǐng)域亟待解決的重要問(wèn)題，其發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。研究表明，除外胚胎因素、子宮畸形、免疫因素等，RIF患者常表現(xiàn)為子宮興奮性增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜容受性降低[24]。He等[14]發(fā)現(xiàn)，RIF患者血漿中的前列腺素水平升高，宮縮增強(qiáng)。Wu等[25]通過(guò)回顧性分析行胚胎移植患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，阿托西班可顯著增加經(jīng)歷多個(gè)移植周期患者的妊娠成功率，但在僅有1次或2次移植周期的患者中，阿托西班的作用效果并不明顯。由此推測(cè)，阿托西班通過(guò)抑制RIF患者的宮縮、增強(qiáng)其子宮內(nèi)膜的容受性發(fā)揮作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎移植中使用阿托西班與未使用阿托西班并成功分娩的胎兒在孕周、早產(chǎn)率、胎兒體重、身長(zhǎng)及并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明臨床應(yīng)用阿托西班對(duì)胎兒和母體均是安全的[26]。

3 阿托西班的用法與用量

在胚胎移植中，阿托西班主要采用靜脈滴注的方式給藥，臨床主要包括3種方法：①移植前單次給藥6.75 mg，于術(shù)前30 min進(jìn)行；②移植前靜脈給藥6.75 mg，移植后給予阿托西班18 mg/h持續(xù)靜脈滴注3 h，總劑量約為60.75 mg；③移植前靜脈給藥6.75 mg，隨后以18 mg/h持續(xù)靜脈滴注1 h，胚胎移植后降至6 mg/h 靜脈滴注2 h，即全程給藥，總劑量約為37.5 mg。李馥潔等[26]將388例行胚胎移植的患者隨機(jī)分為阿托西班組(n=193)和對(duì)照組(n=195)，阿托西班組于胚胎移植前給予阿托西班6.75 mg靜脈滴注，對(duì)照組(n=195)未予阿托西班，結(jié)果顯示阿托西班組的臨床妊娠率和胚胎著床率均高于對(duì)照組[52.38%(33/63)比32.39%(23/71)、33.87%(42/124)比22.46%(31/138)](P<0.05)。He等[14]研究表明，移植前給予阿托西班6.75 mg靜脈滴注可顯著提高RIF患者移植成功率。

目前關(guān)于移植前-移植過(guò)程-移植后全程給藥的效果仍存在爭(zhēng)議。Moraloglu等[16]將180例行胚胎移植的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=90)和對(duì)照組(n=90)，試驗(yàn)組采用移植前-移植過(guò)程-移植后給予阿托西班，對(duì)照組不予阿托西班，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的臨床妊娠率和胚胎著床率均高于對(duì)照組[46.7%(42/90)比28.9%(26/90)、20.4%(57/279)比12.6%(34/270)]，流產(chǎn)率則顯著低于對(duì)照組[16.7%(15/90)比24.4%(22/90)]。Lan等[27]研究表明，移植前-移植過(guò)程-移植后全程給藥可提高RIF患者的臨床妊娠率和胚胎著床率。而Ng等[28]將800行胚胎移植的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=400)和對(duì)照組(n=400)，試驗(yàn)組采用移植前-移植過(guò)程-移植后全程給予阿托西班，對(duì)照組不予阿托西班處理，結(jié)果表明試驗(yàn)組與對(duì)照組的移植存活率分別為39.8%(159/400)和38.0%(152/400)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chou等[29]比較移植前單次給藥和移植前、移植后分別給藥的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植前單次給藥和移植前、移植后分別給藥均可改善患者移植結(jié)局，但移植前單次給藥的效果優(yōu)于移植前、移植后分別給藥，且移植前單次小劑量給藥很可能優(yōu)于大劑量、全程給藥，但相關(guān)研究尚不充分，仍需更多的臨床研究證實(shí)。

4 小 結(jié)

阿托西班可改善胚胎移植結(jié)局，尤其對(duì)于RIF患者具有重要的應(yīng)用價(jià)值。但阿托西班應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域的時(shí)間尚短，目前關(guān)于其藥物不良反應(yīng)、致畸作用等仍缺乏較大規(guī)模的臨床研究。此外，作為新一代的縮宮素受體拮抗劑，Nolasiban也可抑制PGF2α介導(dǎo)的宮縮，且呈劑量依賴性[12]，同時(shí)其還具有更強(qiáng)的受體親和性[30]。而關(guān)于另一種縮宮素受體拮抗劑Barusiban的研究目前正在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中開(kāi)展[31]。阿托西班可提高新鮮胚胎移植以及凍融胚胎移植的胚胎移植成功率，但對(duì)于卵裂期胚胎移植，阿托西班的作用仍存在爭(zhēng)議，仍需未來(lái)更多研究驗(yàn)證?？傊⑼形靼嗫娠@著提高胚胎著床率和臨床妊娠率，在輔助生殖、治療不孕不育方面具有重要的臨床及社會(huì)價(jià)值。