凡宗玲 綜述，葛春蕾 審校

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生物治療中心，云南 昆明 650000)

我國(guó)不孕不育患病率已從上世紀(jì)70年代的2%以下上升到10%～15%[1]。隨著不孕人群數(shù)量的快速增長(zhǎng)，人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)[1]成為越來越多中國(guó)家庭的選擇。ART技術(shù)從誕生之始就因?yàn)閭惱頉_突而引發(fā)很多社會(huì)爭(zhēng)議，因?yàn)榕c傳統(tǒng)的自然生殖相比，它是通過改變生育環(huán)節(jié)等方式，使生育和性愛婚姻在一定程度上產(chǎn)生分離而刺激生育權(quán)的內(nèi)涵和外延[2]。在監(jiān)管過程中，如何充分利用或改善現(xiàn)有法律手段，確保人類ART的合理使用，解決ART帶來的法律及倫理問題已迫在眉睫[3]。在分析ART國(guó)內(nèi)發(fā)展前景以及實(shí)踐過程中所產(chǎn)生的倫理問題基礎(chǔ)上，從其管理原則和相關(guān)法律法規(guī)出發(fā)，對(duì)建設(shè)和發(fā)展ART提出一些建議。

1 中國(guó)ART發(fā)展現(xiàn)狀

ART是通過醫(yī)學(xué)技術(shù)人工操作配子、合子以及胚胎，從而實(shí)現(xiàn)受孕[4]。人類ART歷經(jīng)40年發(fā)展，由常規(guī)化的助孕技術(shù)-人工授精、體外受精-胚胎移植等，發(fā)展到日趨先進(jìn)的植入前遺傳學(xué)診斷/篩查、卵母細(xì)胞質(zhì)置換等新技術(shù)。這些技術(shù)的應(yīng)用在不孕癥治療和杜絕生育缺陷方面取得非常顯著的成就[5]。隨著相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)步，人類ART已經(jīng)成為治療不孕不育癥的重要手段，對(duì)于人類的生殖與繁衍起到了十分重要的輔助作用。

2 中國(guó)ART發(fā)展前景

我國(guó)不孕不育率的持續(xù)上升給輔助生殖業(yè)帶來了巨大的發(fā)展空間。根據(jù)衛(wèi)健委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)有的輔助生殖中心數(shù)量與計(jì)劃數(shù)量之間存在明顯的差距。從市場(chǎng)規(guī)?？?，我國(guó)輔助生殖行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模正在迅速增長(zhǎng)，未來發(fā)展?jié)摿薮?。并且相關(guān)研究指出，隨著我國(guó)高齡不孕婦女的占比增加和人口政策的調(diào)整，必將使中國(guó)ART未來在促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展與和諧上占據(jù)不可比擬的意義[6，7]。

2.1 中國(guó)高齡不孕婦女占比增加

自2007年來，中國(guó)高齡妊娠女性人口占比已經(jīng)由1996年的2.96% 上升至 8.56%[8]。從 2015 年 10 月起，隨著國(guó)家“二孩政策”的全面鋪開，高齡女性妊娠比例再次提高[9]。甚至在現(xiàn)代都市，晚婚晚育已有形成潮流的趨勢(shì)，隨著生育政策的開放，高齡妊娠成為生育界的嚴(yán)重問題[10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，女性的生育能力是呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，而生育能力降低或者喪失的高齡女性往往會(huì)更加需求ART的幫助。

2.2 中國(guó)人口政策調(diào)整

我國(guó)自1971年開始實(shí)行計(jì)劃生育，并于1982 年將其確立為基本國(guó)策寫入憲法。近年來，由于人口紅利消失和社會(huì)人口老齡化加劇等種種社會(huì)問題的出現(xiàn)，政府開放了生育政策。我國(guó)人口政策經(jīng)歷了從勉勵(lì)生育到節(jié)制生育、再限制生育、最后向激勵(lì)生育循環(huán)轉(zhuǎn)變的過程[11]。但在我國(guó)生育政策連續(xù)松捆的同時(shí)卻不斷遭遇挫折，這引起我國(guó)研究學(xué)者對(duì)低生育率現(xiàn)象的擔(dān)憂，所以在新的計(jì)劃生育政策背景下，“生育權(quán)”被更加重視[12]。ART不僅符合我國(guó)計(jì)劃生育政策調(diào)整的總體規(guī)劃，更有助于延緩生育率下降，對(duì)社會(huì)的和諧發(fā)展具有積極意義。

3 中國(guó)ART管理原則與法律法規(guī)

ART管理原則與法律法規(guī)的設(shè)置和完善與生殖醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)不斷進(jìn)行規(guī)范化的過程是不可分割的，其在為這些機(jī)構(gòu)服務(wù)的同時(shí)也起著限制作用。

3.1 中國(guó)ART管理原則[6]

以臨床科研工作中出現(xiàn)的問題為導(dǎo)向，目前已經(jīng)明確的ART管理原則有：要求ART的開展必須在“有利患者、知情同意、嚴(yán)格保密、保護(hù)后代、社會(huì)公益、防商業(yè)化、倫理監(jiān)督” 7項(xiàng)原則下進(jìn)行[13]。其本質(zhì)凸顯了倫理學(xué)的有益、尊重、公平的價(jià)值理念。ART管理原則不能只停留在紙上談兵，關(guān)鍵是要在實(shí)踐過程中做到面面俱到。

3.2 中國(guó)ART立法法規(guī)[7]

我國(guó)ART的立法法規(guī)最早可追溯到1989年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)禁用醫(yī)療技術(shù)鑒定胎兒性別和濫用人工授精技術(shù)的緊急通知》?，F(xiàn)今適用的部門規(guī)章包含：2001年衛(wèi)生部頒布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》；2003年《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》；2005年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)病歷書寫和知情同意書參考樣式的通知》；2007年《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)設(shè)置規(guī)劃和監(jiān)督管理的通知》；國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)2015年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于加強(qiáng)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)管理的指導(dǎo)意見》等[3，14]。然而ART在實(shí)際應(yīng)用過程中的復(fù)雜性使得目前的立法法規(guī)仍然存在著規(guī)范缺位等問題，大量法律難題也由此引發(fā)。目前我國(guó)司法工作者一定要認(rèn)真思考如何從法理上詮釋和妥善解決這類問題。

4 中國(guó)ART倫理問題思考

ART不僅使無數(shù)無法孕育的父母想要孩子的夢(mèng)想得已完成，而且使臨床醫(yī)學(xué)和生命倫理學(xué)得到長(zhǎng)足發(fā)展，但不可避免的對(duì)傳統(tǒng)生育觀念造成沖擊，由此爆發(fā)的年輕女性凍卵爭(zhēng)議、代孕能否合法化等種種倫理問題更值得去反思。

4.1 未婚女性凍卵是否合法化

將健康女性的部分卵子進(jìn)行冷凍，等到其需要生育時(shí)再加以使用的醫(yī)學(xué)技術(shù)稱為凍卵[15]。我國(guó)原衛(wèi)生部2001年頒布《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定“禁止給不符合國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)”，這一規(guī)定將單身女性排除于凍卵技術(shù)的受用范圍。盡管未婚女性生育權(quán)沒有得到我國(guó)法律體系強(qiáng)有力的支持，但是從生育權(quán)具備的人格屬性和當(dāng)年立法為女性留出的外延空間來看，“冷凍卵子”這一行為在出于保護(hù)自己未來生育力或日后可捐給他人使用的正當(dāng)理由情況下，理應(yīng)得到法律的認(rèn)可與保護(hù)[7，16]。

4.2 代孕能否合法化

2021年初，某女星代孕事件引爆社會(huì)焦點(diǎn)，使代孕能否合法化再度掀起討論浪潮。簡(jiǎn)單來講，婦女租賃自己的子宮為他人生育我們稱之為代孕。我國(guó)法律嚴(yán)禁任何形式的代孕。作為不支持代孕合法化的國(guó)家之一，卻因?yàn)閲?guó)內(nèi)龐大的代孕市場(chǎng)需求，以致非法代孕無法根除，各類非法代孕渠道也屢禁不絕。代孕所涉及層次包括醫(yī)療技術(shù)、法律、倫理等諸多方面。如果單從技術(shù)角度而言，代孕母親通常會(huì)因?yàn)閰⑴c醫(yī)療決策的各方利益沖突以及面臨的繁雜難解的臨床問題而得不到基本的醫(yī)療保障。除此之外，代孕所延伸出的倫理與法律問題只會(huì)更多且更加嚴(yán)重[17]。由此我們可以確定，代孕因其所面臨的各種目前無法妥善解決的問題而使之不能被立法規(guī)范而存在。

4.3 人類ART對(duì)婚姻關(guān)系及傳統(tǒng)家庭模式?jīng)_擊

人類ART雖然為很多不孕不育家庭帶來福音，但在應(yīng)用ART時(shí)，特別是夫妻雙方只存在一方不孕且期待孩子到來的境況下，在通過ART解決技術(shù)難題的同時(shí)，其社會(huì)和親子關(guān)系可能會(huì)面臨挑戰(zhàn)[18]。要讓ART可以成熟應(yīng)用于臨床實(shí)踐的前提是解決其為婚姻和傳統(tǒng)家庭模式帶來的困境。人類ART的有限開放應(yīng)當(dāng)遵循家庭倫理的基本原則[19]。

5 人類ART建設(shè)工作開展

人類ART是一個(gè)十分繁復(fù)的過程，在ART實(shí)施中不僅涉及到法律，更是有一系列紛亂的倫理與道德問題存在。為了保障ART的安全性，預(yù)防可能出現(xiàn)的問題，在ART的開展工作中，我們要做好ART的基礎(chǔ)倫理教育工作和構(gòu)建有效的ART全面質(zhì)量管理體系。

5.1 人類ART的基礎(chǔ)倫理教育工作

復(fù)雜的人類ART在實(shí)施時(shí)會(huì)涉及很多的倫理與安全問題。對(duì)于這樣一種存在弊端的技術(shù)，我們要以壞處最小化原則去要求醫(yī)務(wù)工作者更好地提高自身專業(yè)技能、清晰相關(guān)法律法規(guī)、形成堅(jiān)定的倫理價(jià)值觀和道德自主性?；A(chǔ)倫理教育是提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的主要方法，為此我們需要制定切實(shí)可行的教育方案，其中倫理知識(shí)宣教和倫理關(guān)懷是我們開展基礎(chǔ)倫理教育的重中之重[20]。在將ART造成的社會(huì)不利影響進(jìn)行消除的過程中，基礎(chǔ)倫理教育起到了電照風(fēng)行的作用。

5.2 構(gòu)建ART全面質(zhì)量管理體系

構(gòu)建ART全面質(zhì)量管理系統(tǒng)的樞紐是開發(fā)出可與臨床工作流程以及質(zhì)量管理所需資源，包括目標(biāo)、制度、職責(zé)、儀器消耗等相匹配的體系。要達(dá)到這一要求，首先必須明晰質(zhì)量目標(biāo)，為臨床全面質(zhì)量管理體系的明確確認(rèn)方向，讓我們?cè)谫|(zhì)量目標(biāo)的指引下創(chuàng)設(shè)出基本的操作規(guī)范和職責(zé)制度等技術(shù)性文件，從而保證ART中心的循環(huán)運(yùn)行。同時(shí)我們務(wù)必知曉，一個(gè)成功的全面質(zhì)量管理必然是持續(xù)上升的，需要源源不斷的數(shù)據(jù)收集和評(píng)估進(jìn)行監(jiān)測(cè)和改進(jìn)[21]。有效、安全、自我更新的ART全面質(zhì)量管理體系才是ART發(fā)展的根本保障，為ART技術(shù)更快更穩(wěn)的前進(jìn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，縱觀人類ART發(fā)展史，“禍兮福所倚，福兮禍所伏”，ART是一把為人類所握的雙刃劍。在ART技術(shù)因其廣闊前景而勢(shì)不可擋的前進(jìn)步伐下，我們的首要任務(wù)是避免和解決其所產(chǎn)生的各類社會(huì)倫理和法律問題。要做到這點(diǎn)，ART的基礎(chǔ)倫理教育工作的完善和全面質(zhì)量管理體系的構(gòu)建是重中之重。我們需要時(shí)時(shí)警醒自己 “欲思其利，必慮其害，欲思其成，必慮其敗?！?/p>