結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后病人早期下床活動與恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性

朱世琴，鄧波，宋美璇，徐林霞，李顯蓉

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科（瀘州646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院（瀘州646000）；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科（瀘州 646000）

結(jié)直腸癌在國內(nèi)外的發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢，其治療方式以手術(shù)切除為主。加速康復(fù)外科（en?hanced recovery after surgery，ERAS）是優(yōu)化圍手術(shù)期臨床路徑的重要措施，著重強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期功能恢復(fù)。早期下床活動是ERAS的重要組成部分，研究顯示[1-3]，早期下床活動可以減少結(jié)直腸癌術(shù)后中、重度并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動可以縮短住院時間，術(shù)后1～3 d 活動是ERAS 實(shí)施成功的環(huán)節(jié)，也是預(yù)測ERAS失敗的強(qiáng)預(yù)測因素[4]。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員及病人重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)，恢復(fù)質(zhì)量（quality of recovery，QOR）可用于評估病人術(shù)后恢復(fù)正?；顒雍凸δ堋Ｔ缙诨謴?fù)質(zhì)量和早期行走能力是ERAS的重要指標(biāo)[5]，以往的研究著重強(qiáng)調(diào)如何減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間，很少以病人的角度評估術(shù)后恢復(fù)情況，尚不清楚術(shù)后早期下床活動是否影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究通過前瞻性隊(duì)列研究比較結(jié)直腸癌術(shù)后24 h內(nèi)下床活動與早期恢復(fù)質(zhì)量數(shù)值變化，分析結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期下床活動與早期恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性，旨在為臨床護(hù)理制定術(shù)后早期活動方案提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019 年1 月至12 月于四川省某三甲綜合性醫(yī)院結(jié)直腸癌病人120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為結(jié)直腸癌，擇期需行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；②年齡18～70 周歲，BMI >18.5 kg/m2；③術(shù)前活動正常，肌力>3級，能行走；④無嚴(yán)重心、腦、肺、腎功能障礙；⑤Karnofsky（KPS）評分：功能狀態(tài)評分>60分，行為能力評分≤2 分；⑥ASA分級I～I(xiàn)II級；⑦無精神病史或認(rèn)知功能障礙；⑧病人知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)或骨骼疾病，影響術(shù)后活動或禁止活動；②嚴(yán)重聽力障礙，影響資料收集；③姑息性手術(shù)或新輔助放化療。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；②術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科；③無線智能手環(huán)不規(guī)范佩戴，腕帶過敏，測量無數(shù)據(jù)；④術(shù)后住院時間少于3 d；⑤病人中途退出。研究過程中，共4例剔除，其中姑息性手術(shù)1例，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU治療1例，術(shù)后病人家屬佩戴手環(huán)依從性差1例，中途轉(zhuǎn)其他科治療1例。最終納入研究對象116例，A組61例，B 組55 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（20190321-12）。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)后24 h 內(nèi)是否下床活動進(jìn)行分組，將術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動者納入A組，術(shù)后24 h 內(nèi)未能下床活動者納入B組。

1.2.1 研究工具 研究工具分為3部分：①研究數(shù)據(jù)記錄表，研究者自行設(shè)計，包括年齡、性別、年齡、BMI、Barthel評分、病理分期、ASA分級、血紅蛋白、血清白蛋白、步行距離等；②中文版15 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表（QOR-15，15-item Quality of Recovery）恢復(fù)質(zhì)量評估量表。該量表是病人報告結(jié)局測量工具[6]，以病人角度評估麻醉、術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量，是術(shù)后早期恢復(fù)療效的重要指標(biāo)[7-8]，主要用于評估病人術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。QOR-15 量表包括五個維度和15 項(xiàng)條目，分別為身體舒適性、獨(dú)立性、心理支持、情緒狀態(tài)和疼痛，每項(xiàng)條目得分從0 到10。A 卷：0 到10 分呈正向計分，B 卷：0 到10 分呈負(fù)向計分，總分為150分，總分越高，表示恢復(fù)質(zhì)量越好。該量表Cronbanch's α系數(shù)為0.76[7]，具有較好的信度，在肝癌[9]和結(jié)直腸癌手術(shù)[10]中應(yīng)用較廣；③小米手環(huán)3。

1.2.2 資料收集 ①一般資料和QOR-15 評分分別由研究者本人和一名胃腸外科骨干護(hù)士（碩士）擔(dān)任，開展調(diào)查前，對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)培訓(xùn)和QOR-15評分法；②病人入組后，采用自制的研究數(shù)據(jù)記錄表收集研究對象的基本信息；術(shù)后每4 h 詢問病人首次排氣情況；術(shù)前1 d、術(shù)后第3 d進(jìn)行QOR-15評分和VAS評分；③術(shù)后6 h佩戴智能手環(huán)（記錄步行距離）于非慣用手，次日清晨記錄活動量。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第3 d QOR-15評分、術(shù)后3 d 活動量、術(shù)后首次排氣時間、VAS評分。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料滿足正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；Pearson 相關(guān)分析活動量與首次排氣時間、QOR-15評分及各維度評分的相關(guān)性；以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、BMI、血紅蛋白、血清蛋白、TMN 分期、手術(shù)時間、腫瘤部位、Barthel 評分、KPS 評分、ZPS 評分、QOR-15 評分、VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較[，n（%）]Table 1 Comparison of general data of patients between the two groups[ ，n（%）]

表1 兩組病人一般資料比較[，n（%）]Table 1 Comparison of general data of patients between the two groups[ ，n（%）]

2.2 兩組病人術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量比較

A 組病人術(shù)后第3 d QOR-15 評分、術(shù)后3 d 活動量、術(shù)后首次排氣時間及VAS評分與B組相比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組病人術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量比較（）Table 2 Comparison of quality of early recovery between the two groups（）

表2 兩組病人術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量比較（）Table 2 Comparison of quality of early recovery between the two groups（）

2.3 結(jié)直腸癌病人術(shù)后3 d 活動量與術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性

結(jié)直腸癌術(shù)后病人的術(shù)后首次排氣時間與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，QOR-15 總分、身體舒適性、獨(dú)立性、心理支持、情緒狀態(tài)、疼痛呈正相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 結(jié)直腸癌病人活動量與術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的相關(guān)性（n=116）Table 3 Correlation between activity level and early recovery quality in patients with colorectal cancer（n=116）

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期下床活動與首次排氣時間之間的相關(guān)性

本項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動者首次排氣時間較未能下床活動者早，術(shù)后3 d活動量與術(shù)后首次排氣時間呈中度負(fù)相關(guān)，與VAN等[11]的研究一致。下床活動能顯著促進(jìn)腸麻痹的恢復(fù)，胃腸道平滑肌的壓力可刺激胃腸道反射，兩者可促進(jìn)其他臟器功能的恢復(fù)和營養(yǎng)吸收，改善其自主神經(jīng)功能，減少和改善消化器官的副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)胃腸道蠕動[12]，因此下床活動與腸功能恢復(fù)可能存在相關(guān)性，活動越早，排氣時間越早。

3.2 結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期下床活動不影響疼痛程度

本項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示術(shù)后24 h內(nèi)下床活動不增加患者疼痛程度，與ALLY[13]和SVENSSON[14]的研究一致。術(shù)后疼痛是病人術(shù)前最關(guān)心的問題[15]，疼痛管理是結(jié)直腸癌ERAS術(shù)后的重要內(nèi)容之一，也是實(shí)現(xiàn)病人下床活動的重要保證。研究顯示[16]，80%以上的病人術(shù)后感覺疼痛，75%的病人手術(shù)后即可出現(xiàn)中度到極度疼痛。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)因CO2氣腹對腹膜快速牽張刺激，血管、神經(jīng)損傷性及炎癥介質(zhì)的釋放引起炎癥反應(yīng)[17]，45%的術(shù)后病人在24 h 內(nèi)出現(xiàn)疼痛最高值（VAS ≥4），術(shù)后疼痛導(dǎo)致機(jī)體外周中樞釋放介質(zhì)，繼而出現(xiàn)傷口愈合延遲、心動過速及心肌缺血等，從而影響病人術(shù)后恢復(fù)[18]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示[19]，術(shù)后疼痛是阻礙術(shù)后第一天病人行走或獨(dú)立行走的重要原因。本項(xiàng)研究中，疼痛沒有阻礙術(shù)后24 h 內(nèi)的下床活動，可能是由于術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理的實(shí)施有利于術(shù)后疼痛減輕，影響術(shù)后活動較小。微創(chuàng)手術(shù)的病人接受多模式疼痛管理更有可能縮短住院時間[20]。

3.3 結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期下床活動與早期恢復(fù)質(zhì)量之間的相關(guān)性

研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期下床活動與QOR-15 評分及各維度得分呈正相關(guān)，且術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動的QOR-15評分中位數(shù)優(yōu)于術(shù)后24 h內(nèi)未能下床組，說明術(shù)后24 h 內(nèi)下床活動有利于身體早期恢復(fù)。在YIN等[21]的研究中，結(jié)直腸癌病人術(shù)后第1 d 下床活動，提高了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，術(shù)后第3 d 病人的恢復(fù)狀態(tài)達(dá)到了術(shù)前水平。一項(xiàng)質(zhì)性研究顯示[14]，腹部手術(shù)術(shù)后病人認(rèn)為“下床活動呼吸比躺在床上更通暢，躺在床上會降低深呼吸的能力，對氧合有負(fù)面影響”。KALISCHB等[22]認(rèn)為術(shù)后步行和活動可改善病人的情緒和癥狀，對焦慮和抑郁情緒的影響會隨時間的推移而減弱，術(shù)后步行可降低術(shù)后疲勞，改善身體功能[23]和健康狀況[24]，有助于提高外科手術(shù)病人QOR-15得分。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[24]探討剖宮產(chǎn)后早期下床活動與術(shù)后早期恢復(fù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)除心理支持外，術(shù)后下床活動與QOR-15總分及其他各維度得分呈正相關(guān)，術(shù)后早期下床活動是術(shù)后早期恢復(fù)的決定因素。因此，改善病人術(shù)后行走能力有助于提高外科手術(shù)病人的健康狀況，建議病人術(shù)后早期下床活動，并制定適宜的每日活動計劃，促進(jìn)早期康復(fù)[25]。

4 結(jié)論與啟示

結(jié)直腸癌術(shù)后病人早期恢復(fù)質(zhì)量與術(shù)后早期下床活動相關(guān)，術(shù)后3 d活動量增加，早期恢復(fù)質(zhì)量越好，術(shù)后早期下床活動可能有助于提高恢復(fù)質(zhì)量，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究以建立因果關(guān)系。在后續(xù)的研究中嘗試構(gòu)建結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動方案，并評價其效果。本研究仍存在局限，首先，本研究為隊(duì)列研究，不能得出其因果關(guān)系；第二，術(shù)后采用無線智能手環(huán)監(jiān)測活動量，無線智能手環(huán)的使用本身可能會影響患者行為改變，從而減少坐位和臥床休息，增加下床活動；第三，本研究樣本量較小，在未來研究中需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的研究。

（利益沖突：無）