腦卒中后吞咽障礙中西醫(yī)康復(fù)治療的研究進(jìn)展

龍瑞菊 石國(guó)鳳 趙金菊 雷 飄 蘇姍姍

貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴州貴陽(yáng) 550002

腦卒中是臨床常見的腦血管病，嚴(yán)重影響著人類的生命安全。隨著疾病診治水平的不斷提高，腦卒中患者的死亡率有所下降，但致殘率仍未得到控制，腦卒中幸存者可能遺留不同程度的功能障礙[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，其發(fā)生率為22%～65%[2]，大部分患者可在2 周內(nèi)改善，約10%可能存在持續(xù)吞咽障礙[3]。吞咽障礙是指不能安全有效經(jīng)口將食物或液體送至胃內(nèi)的過程，表現(xiàn)為飲水嗆咳、流涎、吞咽困難、聲音嘶啞等，若得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等情況，甚者出現(xiàn)窒息而危及生命[4]。目前針對(duì)該疾病尚缺乏特異性治療手段，給予有效措施可減輕癥狀或恢復(fù)吞咽功能，對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)具有積極意義[5]。因此，為腦卒中后吞咽障礙患者探尋安全有效的康復(fù)治療方法尤為重要，本文現(xiàn)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的中西醫(yī)康復(fù)治療的研究進(jìn)展展開闡述。

1 腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

正常的吞咽過程分為認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期，腦卒中后吞咽障礙可發(fā)生在認(rèn)知期到食管期的各個(gè)階段。目前對(duì)于吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多認(rèn)為由吞咽皮質(zhì)中樞、皮質(zhì)下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷等所致[6]。損傷部位不同，吞咽障礙的臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。吞咽皮質(zhì)中樞受損可導(dǎo)致咽肌收縮乏力和食管括約肌舒縮異常，表現(xiàn)為吞咽啟動(dòng)困難和咽反射延遲[7]；皮質(zhì)下行纖維受損表現(xiàn)為吞咽時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步可發(fā)展為主動(dòng)吞咽啟動(dòng)困難；延髓吞咽中樞受損主要影響咽階段，導(dǎo)致吞咽動(dòng)作觸發(fā)異常[8]；錐體外系損傷導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌群肌力減弱，吞咽的協(xié)調(diào)性及靈活性下降，從而延長(zhǎng)吞咽時(shí)間[9]。

1.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙無特定病名記載，根據(jù)其吞咽不利、飲水嗆咳等發(fā)病癥狀可歸屬于中醫(yī)“喉痹”“喑痱”等范疇[10]。中醫(yī)古籍中有不少關(guān)于吞咽障礙的論述，《靈樞·憂恚無言》提及“咽喉者，水谷之道路也；喉嚨者，氣之所以上下者也……舌者，音聲之機(jī)也”[11]?！额愖C治裁》云“舌為心脾肝腎四經(jīng)所系，邪中其經(jīng)，則痰涎閉其脈道，舌機(jī)不掉”[12]，《黃帝素問宣明論方》載“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不致，舌不仁”[13]。現(xiàn)代學(xué)者對(duì)腦卒中后吞咽障礙有了新的認(rèn)識(shí)，石學(xué)敏院士認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙的病機(jī)為臟氣衰微，長(zhǎng)期氣血陰陽(yáng)失衡累積的風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物上蒙腦竅，令關(guān)竅閉塞，神不導(dǎo)氣，咽竅失靈，言語(yǔ)不能而致病[14]；李曉寧教授則將腦卒中后吞咽障礙的病機(jī)概括為“臟腑失調(diào)、元神之府失用、經(jīng)筋失調(diào)”[15]?？偢牌洳“Y在咽、喉、舌，病因在腦，與五臟關(guān)系密切，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎精耗損、氣血虧虛為本，痰濁瘀阻、神竅閉塞為標(biāo)，機(jī)體陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，舌竅失養(yǎng)，舌絡(luò)不通，故發(fā)為吞咽障礙。

2 腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療

2.1 現(xiàn)代康復(fù)療法

2.1.1 吞咽功能訓(xùn)練 吞咽功能訓(xùn)練的目的是改善吞咽肌群的協(xié)調(diào)性及靈活性，提高吞咽肌力，增加吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，提高運(yùn)動(dòng)通路上各級(jí)神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[16]。吞咽功能訓(xùn)練的方式有直接訓(xùn)練和間接訓(xùn)練。直接訓(xùn)練即攝食訓(xùn)練，是指通過改變食物性狀、調(diào)整進(jìn)食姿勢(shì)、控制攝食量和速度、應(yīng)用輔助吞咽動(dòng)作等改善吞咽功能的代償性方法，適用于無意識(shí)障礙、生命體征平穩(wěn)且能產(chǎn)生吞咽反射的患者[17]。間接訓(xùn)練即基礎(chǔ)訓(xùn)練，是指患者無需進(jìn)食，通過其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉控制力的方法，其安全性較好，可應(yīng)用于不同程度吞咽障礙的患者，常用方法有口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、喉上提運(yùn)動(dòng)等[18]。梁吒吒等[19]將60 例腦卒中后吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予吞咽功能常規(guī)訓(xùn)練，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施分級(jí)管理及吞咽-攝食管理訓(xùn)練，治療3 個(gè)月后，觀察組患者的吞咽功能障礙評(píng)分、吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（swallowing-quality of life，SWAL-QOL）評(píng)分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明分級(jí)管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

2.1.2 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是指利用脈沖電流、表面電極刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及相關(guān)吞咽肌群，興奮吞咽高級(jí)中樞，促使部分肌肉產(chǎn)生自主收縮，幫助恢復(fù)和重建吞咽相關(guān)反射弧，并促進(jìn)形成新的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到改善吞咽障礙的方法[20]。該方法常與吞咽功能訓(xùn)練、針刺療法、生物反饋療法等聯(lián)合使用，如閆雙勇等[21]采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙，電極片放置位置：頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)和甲狀軟骨上下緣；針刺穴位：風(fēng)池、吞咽、翳風(fēng)、廉泉、金津和玉液，治療后，患者的表面肌電信號(hào)（surface electromyogram signal，sEMG）最大波幅值更高，治療總有效率更高（P＜0.05）。神經(jīng)肌肉電刺激具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣使用，然而關(guān)于電極放置部位、治療頻率及時(shí)間仍無明確定論。

2.1.3 肌電生物反饋 肌電生物反饋通過表面電極記錄患者肌肉收縮或松弛過程中的肌電信號(hào)，并轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w感官可接收的視覺、聽覺等信號(hào)，將信號(hào)傳輸至大腦中樞，讓患者以視覺、聽覺的形式了解肌肉活動(dòng)狀態(tài)，再通過反饋信息進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，建立有效的正反饋環(huán)路，從而達(dá)到恢復(fù)功能的目的[22]?；颊咄ㄟ^肌電生物反饋治療儀的反復(fù)訓(xùn)練，可激活大腦皮質(zhì)吞咽中樞的興奮點(diǎn)，促進(jìn)吞咽中樞神經(jīng)功能重組或再塑[23]。牛威[24]在對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，觀察組增加表面肌電生物反饋治療，對(duì)比分析兩組患者的各項(xiàng)吞咽功能評(píng)分，治療后，觀察組患者的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）、功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）、吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.4 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）和經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。TMS 是一種基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，給予強(qiáng)電流作用于大腦皮質(zhì)，所產(chǎn)生的感應(yīng)電流通過改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，影響腦內(nèi)代謝及神經(jīng)電活動(dòng)，從而起到調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性的目的[6]。臨床常用的模式為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS），研究表明，低頻rTMS（≤1 Hz）作用于健側(cè)大腦，可抑制局部神經(jīng)元，使皮質(zhì)興奮性下降，降低健側(cè)半球興奮性。高頻rTMS（≥5 Hz）作用于患側(cè)大腦，可易化局部神經(jīng)元，使皮質(zhì)興奮性增加，提高患側(cè)半球興奮性[25]。tDCS 通過電極產(chǎn)生微弱電流，刺激大腦皮質(zhì)的目標(biāo)區(qū)域，有效調(diào)節(jié)神經(jīng)元靜息膜電位，增加或抑制目標(biāo)區(qū)域神經(jīng)元活性，促進(jìn)腦功能重塑、重建吞咽反射弧，從而達(dá)到治療吞咽障礙的作用[26]。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)作為一種無痛無創(chuàng)的康復(fù)治療手段，臨床應(yīng)用日趨廣泛，在治療時(shí)間窗、治療強(qiáng)度等方面尚缺乏循證依據(jù)。

2.1.5 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù) 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)是通過球囊分級(jí)注水的方式改變球囊直徑，對(duì)環(huán)咽肌自下而上進(jìn)行反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張和牽拉，使環(huán)咽肌不斷開放與閉合，降低環(huán)咽肌張力，增加吞咽順應(yīng)性；重復(fù)持續(xù)刺激的反饋信號(hào)可直接傳入中樞神經(jīng)元，對(duì)腦干中的多種運(yùn)動(dòng)核形成有效刺激，誘發(fā)吞咽功能重組[27]。因設(shè)備簡(jiǎn)單，成本低廉，易于操作，導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)被應(yīng)用于治療環(huán)咽肌失遲緩所致的吞咽障礙，朱海霞等[28]的研究證實(shí)了球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)環(huán)咽肌失遲緩所致的吞咽障礙具有顯著療效，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 中醫(yī)康復(fù)療法

2.2.1 針刺療法 針刺療法作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，已有千百年的歷史，可疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)理臟腑，達(dá)到通利咽喉、醒腦開竅的效果，在治療腦卒中后吞咽障礙中，發(fā)揮著舉足輕重的作用。針刺治療腦卒中后吞咽障礙的作用機(jī)制尚未明確，但相關(guān)研究[29]結(jié)果表明，針刺可以調(diào)理氣機(jī)，改善大腦血液狀況，在短時(shí)間內(nèi)建立病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)，增加血氧供應(yīng)，加快新陳代謝，針刺刺激上傳達(dá)皮質(zhì)腦干束，使腦細(xì)胞的活性增強(qiáng)、大腦皮質(zhì)的興奮性增加，進(jìn)而恢復(fù)和重建吞咽反射弧，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。針刺治療主要通過八綱辨證及經(jīng)絡(luò)辨證的辨證論治取穴，主要包括頭針、體針、舌針、項(xiàng)針、特色針刺療法（如醒腦開竅針法、通督調(diào)神法、解語(yǔ)利竅法）和針刺聯(lián)合其他療法等。趙海豐等[30]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療的基礎(chǔ)上，觀察不同深度針刺風(fēng)池、翳風(fēng)穴治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效，結(jié)果顯示，深刺風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴能夠明顯改善患者的吞咽功能，減輕患者的臨床癥狀，降低機(jī)體炎癥因子水平，升高表面肌電圖波幅，提高患者的生活質(zhì)量。針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙雖取得了一定療效，但仍有部分不足，如多為近治取穴治療，遠(yuǎn)治取穴的臨床報(bào)道較少；神經(jīng)、生理、病理等作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究較薄弱；缺乏統(tǒng)一規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)等。

2.2.2 中藥療法 現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，中藥療法主要通過多成分-多靶點(diǎn)-多通路影響細(xì)胞凋亡與再生、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)人體代謝變化等達(dá)到治療腦卒中后吞咽障礙的效果[31]。臨床將腦卒中后吞咽障礙分為風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、氣虛血瘀證等證型。風(fēng)痰阻絡(luò)證治宜化痰祛風(fēng)，方用化痰通咽湯加減；痰瘀互結(jié)證治宜逐瘀通絡(luò)、化痰開竅，方用滌痰湯加減；肝腎陰虛證治宜補(bǔ)益肝腎，方以地黃止痙湯加減；氣虛血瘀證治宜補(bǔ)氣活血通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減[32]。李潔等[33]采用針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后風(fēng)痰瘀阻證吞咽障礙患者，對(duì)照組取風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、外金津玉液等穴針刺治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予化痰通咽湯（組方：陳皮、半夏、白術(shù)、膽南星、白僵蠶、天竺黃、郁金、遠(yuǎn)志、川芎各10 g、水蛭20 g）治療，結(jié)果顯示，治療組的有效率為85.33%，明顯高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05）。表明諸藥合用，氣血并調(diào)，攻補(bǔ)兼施，共奏活血化瘀、息風(fēng)化痰開竅之功，同時(shí)可改善大腦血液循環(huán)，提高腦組織能量代謝，促進(jìn)受損神經(jīng)組織的再生與修復(fù)，改善吞咽功能。除上述中藥內(nèi)服法外，中藥熏蒸、中藥濕熱敷、中藥貼敷等中藥外治法在腦卒中后吞咽障礙的治療中，亦發(fā)揮著重要作用[34]。

2.2.3 穴位按摩 穴位按摩以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，通過不同的按摩手法作用于相應(yīng)的穴位，可達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整人體機(jī)能、扶正祛邪、啟閉開闔的功效。研究表明，通過穴位按摩可調(diào)節(jié)肌肉的舒縮功能、緩解疼痛及緊張狀態(tài)；按摩刺激可擴(kuò)張人體毛細(xì)血管，加快血液和淋巴循環(huán)，加速機(jī)體廢物清除速率，從而促進(jìn)組織修復(fù)[35]。穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的機(jī)制在于穴位刺激信號(hào)可傳遞至大腦皮質(zhì)及延髓，促進(jìn)吞咽相關(guān)肌群觸覺、本體覺刺激的輸入，使吞咽相關(guān)皮質(zhì)興奮性增加，提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)性，誘發(fā)吞咽動(dòng)作的產(chǎn)生而恢復(fù)正常的吞咽過程[36]。王月霞等[37]將80 例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者進(jìn)行舌操基礎(chǔ)訓(xùn)練及相關(guān)心理護(hù)理，研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用一指揉法和按法取廉泉穴、金津穴、玉液穴、翳風(fēng)穴、風(fēng)池穴及風(fēng)府穴為主穴，以人迎和地倉(cāng)穴為輔穴進(jìn)行按摩，治療后，研究組的治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。穴位按摩具有非侵入性、簡(jiǎn)易、便廉等特點(diǎn)，患者的接受度較高，在穴位選取、按摩方法及時(shí)長(zhǎng)等方面仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 其他療法

隨著新興治療技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和傳統(tǒng)治療技術(shù)的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)想象療法、間歇性管飼技術(shù)、肉毒素注射、艾灸療法、穴位注射、放血療法等一系列中西醫(yī)治療方法為腦卒中后吞咽障礙的治療提供了更多選擇。李高權(quán)等[38]將運(yùn)動(dòng)想象療法應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的治療中，發(fā)現(xiàn)基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善患者的臨床癥狀。何妮娜等[39]觀察間歇性經(jīng)口至食管管飼法對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和長(zhǎng)期預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)該方法有利于改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生。楊丹[40]應(yīng)用“三才”穴位注射療法將維生素B12注射液取廉泉、內(nèi)關(guān)、三陰交穴注射治療腦卒中后吞咽功能障礙，結(jié)果表明該方法可有效改善患者的吞咽能力。郝有志等[41]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針法（針刺穴位：內(nèi)關(guān)、人中、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨）配合刺絡(luò)放血（點(diǎn)刺部位：金津、玉液及咽后壁）可有效治療腦卒中后吞咽障礙。

3 小結(jié)

近年來，越來越多的臨床研究表明中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合的康復(fù)療法因優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同增益，療效顯著，值得推廣應(yīng)用，但仍存在部分不足：①腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制及治療機(jī)理研究不夠深入；②缺乏系統(tǒng)的治療技術(shù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③大部分臨床研究為單中心、小樣本試驗(yàn)，缺乏遠(yuǎn)期療效追蹤等。因此，加強(qiáng)理論機(jī)制探討，開展高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，為中西醫(yī)療法治療腦卒中后吞咽障礙提供醫(yī)學(xué)依據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在康復(fù)治療中的作用，對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者及時(shí)篩查，早期診斷，并制定可行、有效的個(gè)體化綜合治療方案是未來發(fā)展的要求。