劉 燦 胡淑萍 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津市 300193
清法、下法是中醫(yī)治療八法之一,源于《內(nèi)經(jīng)》,成熟于《傷寒》,是臨床常用治法。漫長(zhǎng)的歷史積淀,數(shù)代醫(yī)家將“清法”“下法”理論內(nèi)涵和應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大和深化,逐漸應(yīng)用于多種疾病的臨床治療中。通過(guò)清臟氣、疏腑氣,可調(diào)理氣機(jī),使一些疾病癥狀得以迅速緩解。筆者于兒科臨床學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn),將清、下二法運(yùn)用于鼻炎初期,亦取得了較好的臨床效果。鼻炎雖然發(fā)生在鼻部,但其本為臟腑氣機(jī)失調(diào),故在鼻炎初期靈活運(yùn)用清、下二法,通腑肅肺,如此一來(lái),腑氣得以通下,則肺氣得以宣暢,氣機(jī)得以復(fù)常,則鼻竅通。現(xiàn)在亦有研究發(fā)現(xiàn)在治療呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)應(yīng)用下法以通腑瀉肺可取得不錯(cuò)的治療效果[1]。故本文通過(guò)理論基礎(chǔ)、現(xiàn)實(shí)意義以及臨床醫(yī)案等幾方面來(lái)進(jìn)一步闡述清、下二法運(yùn)用于兒童鼻炎治療的創(chuàng)新性及可行性,以期同道學(xué)習(xí)討論。
1.1 病名溯源 鼻炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。鼻鼽的這一病名最早見(jiàn)于《素問(wèn)·脈解篇》:“所謂客孫脈,則頭痛、鼻鼽、腹腫者,陽(yáng)明并于上,上者則其孫絡(luò)太陰也,故頭痛、鼻鼽、腹腫也?!薄秲?nèi)經(jīng)》亦載:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣?!狈沃鳉?,司呼吸,開(kāi)竅于鼻,合皮毛,司開(kāi)合。若肺氣虛則衛(wèi)表不固,腠理失司,外邪易乘虛而入,以致肺失宣降,津液停聚,鼻竅不利而發(fā)為本病。
1.2 歷代醫(yī)家治療思路 研究發(fā)現(xiàn),臨床目前多套用虛寒證論治鼻炎,治療鼻炎多采用溫肺散寒、益氣固表、健脾益氣、溫腎壯陽(yáng)等溫補(bǔ)之法,如王寶琮擬溫肺止流丹(《辨證錄》)加減以溫肺散寒,益氣固表[2];洪建英等認(rèn)為風(fēng)寒束表、肺衛(wèi)不宣為鼻炎主要病機(jī),故自擬通竅湯以祛風(fēng)通竅,溫化寒濕[3];黃東輝等治以益氣健脾,升陽(yáng)通竅,擬補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)加減[4];譚少瑜等予金匱腎氣丸(《金匱要略》)加減[5]以溫補(bǔ)腎陽(yáng),通利鼻竅來(lái)治療鼻炎之腎陽(yáng)不足證;李玉成認(rèn)為陽(yáng)氣虧損、寒濕內(nèi)蘊(yùn)為鼻炎的重要機(jī)理,脾腎陽(yáng)虛致寒濕久聚體內(nèi),其遵“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,以散寒除涕方溫陽(yáng)化濕,益氣扶陽(yáng)[6]。眾多醫(yī)家多從補(bǔ)益論治,但有部分患兒治療效果欠佳[7]。
2.1 經(jīng)典支持 《素問(wèn)·至真要大論篇第七十四》:“少陰司天,火淫所勝,則溫氣流行,金政不平……煩心胸中熱,甚則鼽衄……”?!端貑?wèn)玄機(jī)原病式·熱類(lèi)·鼽》:鼽者,鼻出清涕也……肺熱則出涕……或言鼽為肺寒者,誤也。彼但見(jiàn)鼽、嚏、鼻窒,冒寒則甚,遂以為然,豈知寒傷皮毛則腠理閉密,熱極怫郁,而病愈甚也。《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)下·鼻鼽》:設(shè)腸胃無(wú)痰火積熱,則平常上升之氣,皆清氣也……若腸胃素有痰火積熱,則其平常上升之氣,皆氳而為濁矣,今受濁氣熏蒸,凝聚既久,雍遏郁結(jié),而為涎涕?!端貑?wèn)·五常政大論》:從革之紀(jì),是為新政,收氣乃后,生氣乃揚(yáng),長(zhǎng)化合德,火致乃宣,庶類(lèi)以藩……其病,嚏咳,鼽衄,從火化。
2.2 小兒體質(zhì)特點(diǎn) 小兒為純陽(yáng)之體,這一生理特點(diǎn)決定了小兒患病以熱病為多,《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·小兒》:稚陽(yáng)體,邪易干,故小兒即使外感風(fēng)寒也易于熱化,以火灼金,肺必受累,然小兒肺臟本嬌嫩,肺經(jīng)伏熱,遇外邪引觸,上犯鼻竅,致肺氣宣降失常,熱盛化風(fēng),熱盛反以涕汗顯之,顯于鼻腔則為嚏,為癢,為塞;肺失宣降,則水濕不布,清涕連連。
又因小兒脾常不足,飲食不知饑飽,胃腸功能尚不健全,食肥則氣滯不達(dá),食甘則中氣緩而暫留,使得脾胃負(fù)擔(dān)加重,痰熱宿食內(nèi)蘊(yùn),外邪侵襲,內(nèi)滯易于與外風(fēng)膠著而蘊(yùn)伏,氣機(jī)壅塞,風(fēng)火痰熱積滯郁結(jié)而上犯鼻竅,發(fā)為鼻鼽。
2.3 經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展因素 但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,家長(zhǎng)過(guò)于強(qiáng)調(diào)小兒營(yíng)養(yǎng),使得“熱”和“積”在兒科發(fā)病中起到了非常重要的作用[1]。“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危”,人體生理活動(dòng)的正常進(jìn)行,有賴(lài)于氣機(jī)升降出入的正常運(yùn)行以及各臟腑間的協(xié)調(diào)配合,因此不論何處實(shí)邪積聚,都會(huì)影響機(jī)體氣機(jī)的正常運(yùn)行,繼之通過(guò)五臟六腑間的生克制化或經(jīng)絡(luò)連屬影響整個(gè)機(jī)體。家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng),小兒不知饑飽,使臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失和,而下、清二法通過(guò)清除體內(nèi)有形積滯,使胃之受納腐熟及大腸傳導(dǎo)化物恢復(fù)如常,氣機(jī)復(fù)常。
此外,隨著社會(huì)環(huán)境的改變以及人類(lèi)生活方式的變化,鼻炎的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)都呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì),已成為全球性健康問(wèn)題。有研究表明,我國(guó)兒童鼻炎發(fā)病率為7.83%~20.42%,呈逐年上升趨勢(shì)[8-9]。社會(huì)的發(fā)展變化,使鼻炎的致病因素及證型亦隨之發(fā)生了變化。鼻鼽屬實(shí)熱證型有逐年增加之勢(shì),此變化不拘泥于青壯年,亦可見(jiàn)于兒童[10]。
從以上幾方面來(lái)看,兒科臨床應(yīng)用清、下二法雖較為慎重,多秉咸寒之物戀邪之認(rèn)知。但筆者認(rèn)為臨床工作不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)觀念及一臟一藥之偏,臨床診療應(yīng)整體審查,與時(shí)俱進(jìn),切不可同病同證而治之,應(yīng)擇其最優(yōu)之法。由此可見(jiàn),清法、下法應(yīng)用于鼻炎的治療時(shí)具有一定的理論基礎(chǔ)和臨床適用性。
患兒女,5歲。2021年3月5日初診。主訴:鼻塞流涕5d。現(xiàn)病史:患兒5d前因接觸花粉后出現(xiàn)鼻塞、流黃涕,晨起打噴嚏,鼻中癢甚,伴有晨起咳嗽,盜汗,未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。納食佳,小便調(diào),大便干,如羊屎狀?;純河屑韧茄撞∈?。查體:咽稍紅,后壁可見(jiàn)黃色痰液,心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常,舌紅苔黃膩。西醫(yī)診斷為鼻炎,中醫(yī)診斷為鼻鼽,辨證為肺經(jīng)伏熱、痰熱壅勝證。治以清肺泄熱,宣肺通竅。予中藥湯劑治之,組方如下:辛夷6g(包煎)、白芷10g、路路通6g、干魚(yú)腥草15g、蜜桑白皮15g、浙貝母10g、地骨皮10g、玄參10g、炒紫蘇子10g、赤芍10g、黃芩片6g、炒蒼耳子6g、熟大黃6g,共7劑,水煎服,每日1劑。囑患兒減食量,清淡飲食,7d后復(fù)診。
按語(yǔ):此患兒有既往鼻炎病史。此次發(fā)病有明確接觸史。外感邪氣,引動(dòng)伏熱,上犯鼻竅,肺氣壅塞不通,熱盛化風(fēng),發(fā)為鼻塞、鼻癢、噴嚏等證,肺失宣降,水濕不布,鼻流黃涕,發(fā)為鼻鼽。肺主皮毛,小兒穿衣冷暖不自知,邪氣易于皮毛而入,故鼻鼽易反復(fù)發(fā)作?!端貑?wèn)》記載:“嚏,鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅,癢為火化。心火邪熱,干于陽(yáng)明,發(fā)于鼻而癢,則嚏也”,因此首診重清肺胃熱,清肺通竅。方用蒼耳子散合黃芩瀉白散化裁。蒼耳子散芳香清竅,黃芩瀉白散清肺瀉熱。方中蒼耳子、辛夷疏散宣通,走竄通行,既通鼻竅,又引藥上行;配以白芷、魚(yú)腥草化痰止涕;桑白皮甘寒入肺,清肺肅金,瀉而不傷,《藥品化義》記載:瀉肺之有余,非桑皮不可;地骨皮質(zhì)輕而性寒, 輕以去實(shí),寒以勝熱,清透肺中郁火;佐以黃芩清熱解毒;更添浙貝、玄參、赤芍、紫蘇子化痰散結(jié)止咳;因患兒為第一次就診,慮其腸腑不耐受,故用熟大黃,使其潤(rùn)下通便,統(tǒng)瀉肺、腸郁熱。
3月12日二診:藥后患兒鼻塞、流涕癥狀減輕,咳嗽好轉(zhuǎn)不明顯,對(duì)油煙及刺激性氣味敏感。大便質(zhì)偏干。查體:舌淡紅苔薄白。其病機(jī)不變,加大清、下之力。調(diào)整方藥如下:原方減炒蒼耳子,加防風(fēng)6g、紫蘇梗10g、烏梅6g、銀柴胡10g、白術(shù)10g、炒決明子10g,熟大黃改為大黃6g(后下)。服法同前。繼服5d。
按語(yǔ):患兒肺經(jīng)伏熱稍散,但邪氣郁結(jié)體內(nèi)日久。邪氣于下使腑氣不暢,于上則使鼻咽敏感狀態(tài)難消,故總治以清法不變,加重清下及瀉下之功,于方中配以過(guò)敏煎,風(fēng)、蘇、銀、烏諸藥相配,有收有散,有瀉有補(bǔ),御衛(wèi)固表;加用白術(shù)健脾助運(yùn)瀉下導(dǎo)滯,李中梓《別錄》:土旺則能健運(yùn),故食停滯者,有痞積不通者,皆用白術(shù);熟大黃因炮制使得原本攻下之力緩,故更熟大黃為生大黃,生大黃推陳致新、調(diào)中化食,亦可安和五臟;再添炒決明子以子潤(rùn)下,使瀉而質(zhì)緩,不傷正氣,三藥相伍,通降腑氣。
2021年3月17日三診:患兒咳嗽好轉(zhuǎn),無(wú)鼻塞、流涕,二便調(diào),舌淡紅苔白厚。故于上方中加炒雞內(nèi)金10g,繼服4劑漸愈。
按語(yǔ):三診患兒諸癥好轉(zhuǎn),秉持效不更方原則,繼服前方。全療程總以清泄肺熱、通下為主,釜底抽薪,達(dá)下清則上通之效。
鼻炎為兒科常見(jiàn)病,其發(fā)病與生活環(huán)境、生活方式、情緒因素、社會(huì)環(huán)境、遺傳等因素密切相關(guān)。由于兒童體質(zhì)的特殊性,更應(yīng)早發(fā)現(xiàn),早治療,以避免不良預(yù)后的發(fā)生。在鼻炎的治療方法中,既往醫(yī)家多用補(bǔ)法,治以補(bǔ)脾益肺,合以固表,認(rèn)為這樣便可使外則邪無(wú)所侵,內(nèi)則臟腑安寧。但小兒本為稚陽(yáng)之體,邪易熱化,臨床用藥不應(yīng)拘泥,適時(shí)配以清下之法方為上策。葉天士云:辛寒清上,頭目可清。辛以向外宣散,寒可直抑火炎之勢(shì),風(fēng)邪得散,熱邪得清,癥狀得消。
縱觀臨床診療用藥,應(yīng)不泥于古,要有宗古創(chuàng)新的膽量和勇氣,對(duì)于前輩們的經(jīng)驗(yàn)不能局限于機(jī)械式的繼承,而應(yīng)發(fā)展與創(chuàng)新,切記不可膠柱鼓瑟。對(duì)于本病,既往醫(yī)家慎用甚至不用清法與下法,認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,貿(mào)然應(yīng)用下清兩法,恐傷及小兒根本。但小兒亦有臟器清靈,隨撥隨應(yīng)之特點(diǎn),只要邪去則法止,同時(shí)注意患兒調(diào)護(hù),便不會(huì)有傷小兒身體。且隨著時(shí)代的發(fā)展,中醫(yī)思想的不斷進(jìn)步,越來(lái)越多的醫(yī)家發(fā)現(xiàn)清、下二法的應(yīng)用,既可使腑實(shí)結(jié)熱去,又能使無(wú)形之邪熱消。只要辨證準(zhǔn)確,運(yùn)用及時(shí)得當(dāng),便可使得熱從“下”而解,痰隨“下”而化,積因“下”而消,氣隨“下”而降。清、下是結(jié)果,而非目的,祛病邪是其象,理氣機(jī)為其實(shí),和陰陽(yáng)為其神[11]。