鄭民潔 張 博

1 天津武清區(qū)第二人民醫(yī)院感染疾病科，天津市 301700； 2 新疆阿克蘇市人民醫(yī)院急診科

病毒性肺炎(Viral pneumonia)是開(kāi)始由上呼吸道受病毒入侵導(dǎo)致的疾病，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，并且具有向下蔓延的趨勢(shì)。目前根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，全球每年約有1億人口感染病毒性肺炎，其中，成人與兒童的占比各半[1]。WHO的調(diào)查數(shù)據(jù)則顯示，病毒性肺炎的死亡病例每年為400萬(wàn)，占全球死亡人數(shù)總數(shù)的7%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于病毒性肺炎的治療主要采用抗病毒治療，但是存在較大的副作用且極易產(chǎn)生耐藥。中醫(yī)則認(rèn)為病毒性肺炎屬于溫病范圍，采用中西醫(yī)結(jié)合治療可以多靶點(diǎn)、多通路抑制，還體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的精髓。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)炎性反應(yīng)的影響

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致病毒性肺炎發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)器官功能性損傷的重要機(jī)制之一。范中娥等人[3]研究顯示病毒性肺炎患者炎性反應(yīng)增強(qiáng)，血清中的炎性因子(如IL-6、C-反應(yīng)蛋白等)顯著性增高，利巴韋林加用炎琥寧注射液可以抑制炎性因子表達(dá)、保護(hù)體內(nèi)臟器官。TNF-α可以作用于肺部血管內(nèi)皮細(xì)胞表面造成肺損傷，且與IL-6協(xié)同放大炎癥反應(yīng)。黃芩可顯著性降低FM1感染所致病毒性肺炎小鼠肺部組織中TNF-α、IL-6 等促炎因子的過(guò)度表達(dá)，中斷炎癥瀑布保護(hù)靶器官。

研究顯示，疏風(fēng)宣肺方和解表清里方可抑制NF-κB 信號(hào)通路活性，使炎性因子分泌減少?gòu)亩鴾p輕病理程度[4]。水通道蛋白(AQP)在病毒性肺炎小鼠的肺氣管以及內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)明顯，病毒入侵后導(dǎo)致肺氣管以及肺泡表面細(xì)胞液體交換能力變差，而小鼠 CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)可分泌兩種細(xì)胞因子Th1、Th2，其中Th1可以分泌產(chǎn)生IFN-γ，銀翹散、玉屏風(fēng)散則能明顯抑制AQP4、IFN-γ[5]。有學(xué)者采用奧司他韋聯(lián)合痰熱清注射液治療病毒性肺炎，發(fā)現(xiàn)觀察組的IL-2 及 IL-2R實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯著性優(yōu)于對(duì)照組[6]。崗藿抗感湯聯(lián)合達(dá)菲治療病毒性肺炎，IL-6、TNF-α水平較治療前明顯下降，IL-10、IFN-γ水平表達(dá)上調(diào)，加用崗藿抗感湯后抑炎因子IL-10 和抗病毒細(xì)胞因子IFN-γ水平升高。有研究顯示，應(yīng)用清肺口服液聯(lián)合利巴韋林可顯著性降低炎癥反應(yīng)，使IL-6、TNF-α水平表達(dá)降低[7]。由此可見(jiàn)，中西醫(yī)聯(lián)合療法可以降低患者體內(nèi)促炎因子的過(guò)度分泌，降低炎癥反應(yīng)，提高治療有效率和生存率。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)機(jī)體免疫作用的調(diào)節(jié)

相關(guān)研究證實(shí)，患者免疫力低下可以導(dǎo)致病毒性肺炎的發(fā)生，T淋巴細(xì)胞始于骨髓，成熟于胸腺，之后轉(zhuǎn)移至外周發(fā)揮免疫作用，CD3+則是成熟的T淋巴細(xì)胞，而CD4+起輔助發(fā)揮免疫功能，CD8+則是抑制免疫功能，因此CD4+/CD8+可以體現(xiàn)機(jī)體的免疫功能是否處于正常水平。病毒性肺炎患者的CD3+、CD4+明顯降低，CD8+明顯升高，說(shuō)明機(jī)體的免疫系統(tǒng)受到抑制。解毒利肺口服液可使病毒性肺炎小鼠血漿中IL-2及IFN-γ表達(dá)升高，增強(qiáng)細(xì)胞毒性T細(xì)胞作用激活自然殺傷細(xì)胞(NK)[8]。白虎清解湯相對(duì)于利巴韋林，可以顯著性影響甲1型流感病毒感染性肺炎小鼠體內(nèi)促炎因子與抑炎因子的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)免疫平衡，發(fā)揮抗病毒作用[9]。有學(xué)者采用解毒利肺湯聯(lián)合利巴韋林治療病毒性肺炎發(fā)現(xiàn)，患者CD3+、CD4+、 CD4+/CD8+表達(dá)上升，CD8+表達(dá)下降，使患者機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂得到控制，抗病毒能力顯著提高[10]。有學(xué)者采用安宮牛黃丸輔助利巴韋林治療重癥病毒性肺炎發(fā)現(xiàn)，患者免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA 含量上升，T淋巴細(xì)胞CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 含量也顯著上升，免疫系統(tǒng)趨于正常[11]。

病毒性肺炎發(fā)生后患者IL-2可以高度選擇與CD56+NK細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生INF-γ，發(fā)病期CD56+NK細(xì)胞數(shù)較少、殺傷力低，恢復(fù)期明顯提高，提示肺部組織恢復(fù)情況。人免疫球蛋白聯(lián)合血必凈注射液治療重癥病毒性肺炎，發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞增多，可抑制TNF-α、IL-6 過(guò)度表達(dá)進(jìn)而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使機(jī)體恢復(fù)正常狀態(tài)。有研究顯示，對(duì)于H1N1病毒引發(fā)的肺炎，相比利巴韋林組，經(jīng)銀葛雙解劑治療后的小鼠體內(nèi)NK細(xì)胞含量增多，肺部炎癥明顯緩解[12]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使已經(jīng)處于紊亂狀態(tài)的免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常水平，對(duì)失衡的T細(xì)胞群進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，加速患者病情的恢復(fù)。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療的抗病毒作用

病毒性肺炎發(fā)生的原因中35%是由病毒入侵宿主導(dǎo)致的，因此加強(qiáng)抗病毒作用有助于患者的恢復(fù)和癥狀的減輕。感毒清口崩片相對(duì)于利巴韋林能明顯抑制流感病毒所致的肺炎模型小鼠體重下降趨勢(shì)，減輕小鼠的癥狀特征，提供中西醫(yī)聯(lián)合抗病毒的依據(jù)[13]。穿琥寧能清熱解毒，聯(lián)合強(qiáng)力寧可抑制白細(xì)胞升高，抗病毒作用明顯，治愈率非常高[14]。炎琥寧主要成分為穿心蓮，與利巴韋林聯(lián)合使用可加速病毒的滅活時(shí)間[15]。采用利巴韋林聯(lián)合清肺口服液治療可使體內(nèi)正氣恢復(fù)，機(jī)體抗病毒能力增強(qiáng)，還可參與形成抗病毒蛋白，抑制病毒在機(jī)體內(nèi)復(fù)制[16]。甘草作為一種常用的中草藥，其主要成分為甘草酸，有抗菌消炎、抗病毒的功效，利巴韋林則是一種廣譜抗病毒藥物，兩者聯(lián)合使用可提高模型小鼠的成活率，使肺部炎癥反應(yīng)明顯減輕，證明中西醫(yī)結(jié)合治療具有協(xié)同效應(yīng)。速感寧膠囊對(duì)體外細(xì)胞中的多種菌類均有所抑制，體外抗病毒實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，可以抑制薩科齊病毒、皰疹病毒以及流感病毒等，模型小鼠體內(nèi)中吞噬細(xì)胞以及免疫功能均有所恢復(fù)[17]。犀角地黃湯合銀翹散，可以更好地抑制病毒RNA酶活性，切斷病毒在體內(nèi)的增殖鏈[18]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性肺炎可以顯示良好的抗病毒作用，抑制病毒在機(jī)體內(nèi)增殖。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)相關(guān)菌群的調(diào)節(jié)

病毒性肺炎患者的呼吸道菌群以及胃腸道菌群均有所改變，可以誘發(fā)更為嚴(yán)重的細(xì)菌性感染從而威脅患者生命，除此之外，菌群紊亂還可以影響機(jī)體免疫系統(tǒng)從而使病情加重。H1N2感染導(dǎo)致的肺炎還伴隨腸道反應(yīng)，“銀翹”藥具有抗菌作用，可以使模型小鼠體內(nèi)腸道內(nèi)短鏈脂肪酸合成減少，通過(guò)改變腸道的代謝水平達(dá)到治療目的。肺炎的發(fā)生會(huì)伴隨腸道紊亂，導(dǎo)致腸道的免疫屏障被破壞，進(jìn)而反作用于肺部，導(dǎo)致患者病情加重。銀萊湯可調(diào)整模型大鼠的腸道結(jié)構(gòu)，識(shí)別相關(guān)通路的受體抑制炎性因子的表達(dá)，驗(yàn)證了菌群平衡影響免疫系統(tǒng)從而使炎癥反應(yīng)發(fā)生改變[19]。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)相關(guān)組織的保護(hù)作用

病毒入侵機(jī)體會(huì)導(dǎo)致肺部組織發(fā)生病理性的改變，病變部位出現(xiàn)出血、充血，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)肺部組織出現(xiàn)炎性滲液，肺泡功能受損，發(fā)生不同程度的纖維化。喜炎平注射液聯(lián)合胸腺五肽治療老年病毒性肺炎，可使大部分患者的感染病灶完全消失，抑制病情惡化[20]。阿洛西林與清肺湯聯(lián)合使用治療小兒病毒性肺炎，可使癥狀減輕，肺部雜音消失，緩解呼吸痙攣[21]。熱毒寧注射液聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療重癥病毒性肺炎，可明顯縮短治療時(shí)間及肺部噪音消失時(shí)間，加速患者康復(fù)[22]。黃芩苷可使病毒性肺炎模型小鼠的肺組織病理?yè)p傷減輕，Caspase-12蛋白表達(dá)顯著下降，阻止細(xì)胞凋亡[23]。感染病毒后，模型小鼠MDA含量上升明顯，總SOD活力呈相反趨勢(shì)，提示小鼠體內(nèi)存在脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，其抗自由基能力降低，白虎清解湯通過(guò)提高機(jī)體對(duì)抗氧化能力緩解肺部因此受到的損傷[24]。迷迭香酸苷對(duì)模型小鼠的肺部組織由明顯的保護(hù)作用，肺泡灌洗液中的蛋白含量減少，肺組織中的氧化應(yīng)激酶呈同樣的下降趨勢(shì)，可減輕病毒對(duì)肺部組織細(xì)胞的浸潤(rùn)[25]。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于肺部的保護(hù)作用非常明顯，且可以作用于不同通路與靶點(diǎn)。

6 討論

病毒性肺炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“溫病”范疇，溫邪入侵機(jī)體，熱毒蘊(yùn)肺、濕瘀內(nèi)阻，機(jī)體正氣內(nèi)虛導(dǎo)致發(fā)病。病毒性肺炎發(fā)病多由于外因，外邪上受，首先影響肺，中醫(yī)認(rèn)為肺是一個(gè)功能的整體，肺主氣，肺氣上逆導(dǎo)致咳嗽，外邪與內(nèi)氣相爭(zhēng)導(dǎo)致惡寒發(fā)熱，另外瘀阻導(dǎo)致患者出現(xiàn)痰，所以就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有的患者會(huì)出現(xiàn)便秘或者大便不爽，這是因?yàn)榉闻c大腸相表里，所以中醫(yī)對(duì)于病毒性肺炎的治療在于辨證論治[26]。治療病毒性肺炎要有整體觀，綜合考慮患者的體質(zhì)、發(fā)病原理、病理類型等，機(jī)體陰陽(yáng)平衡才能自愈。

中西醫(yī)結(jié)合治療，可使患者體質(zhì)得到改善，自身免疫系統(tǒng)恢復(fù)平衡，對(duì)抗疾病能力增強(qiáng)，即使過(guò)程中病毒類型改變，但基于中醫(yī)的扶正祛邪理論，機(jī)體免疫系統(tǒng)可根據(jù)病情發(fā)展情況做出調(diào)整，所以機(jī)體依然能抵抗病毒，這是中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

本文重點(diǎn)闡明了中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性肺炎的作用機(jī)制，以期為今后臨床研究提供依據(jù)。中西醫(yī)結(jié)合治療效確切，可以抑制病毒性肺炎引發(fā)的炎癥，調(diào)整機(jī)體免疫系統(tǒng)，改善腸道菌群平衡，保護(hù)病變的組織，改善肺部纖維化程度，中醫(yī)治療病毒性肺炎的歷史非常悠久，可根據(jù)不同病癥給予不同方劑，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，體現(xiàn)當(dāng)代治療方式的有效性、經(jīng)濟(jì)性以及安全性。