蔣 慧，吳 巍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是門靜脈高壓癥的繼發(fā)表現(xiàn)。且食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）往往可危及患者生命。近十年來，內(nèi)鏡治療由于可有效控制并減輕靜脈曲張程度、減少再出血率及相關(guān)病死率，已成為國內(nèi)外指南推薦的EVB一線治療方案[1]。目前，GOV的一級預(yù)防、二級預(yù)防及緊急止血常采用超聲微探頭（miniprobe sonography，MPS）輔助現(xiàn)配泡沫硬化劑注射術(shù)（endoscopic injection foam sclerotherapy，EIFS）、醫(yī)用膠注射栓塞術(shù)、內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）及其序貫治療。高質(zhì)量的護(hù)理配合對順利完成內(nèi)鏡治療有著重要作用。我院自2015年開展MPS輔助內(nèi)鏡治療GOV以來，年治療量100余例，積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)鏡治療的護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2020年1—12月我院內(nèi)鏡中心共診治門脈高壓癥合并GOV的住院患者98例?；颊呔罩斡谑罩斡谖以合萍案腥究啤Ｆ渲?，男52例，女46例，年齡29～85歲，平均年齡（59.11±11.79）歲。按照具體接受治療的類型分：EVL、EIFS聯(lián)合醫(yī)用膠注射栓塞治療49例，EIFS聯(lián)合醫(yī)用膠注射栓塞治療33例，EIFS聯(lián)合EVL治療7例，EVL聯(lián)合醫(yī)用膠注射栓塞治療1例，單純EVL治療1例，單純EIFS注射治療6例，單純醫(yī)用膠注射栓塞治療1例。

1.2 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療前，均通過微量泵給予患者生長抑素以控制門靜脈壓。手術(shù)過程中，部分患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、吸氧及全程心電監(jiān)護(hù)；部分患者給予氣管插管全身麻醉。所有患者均由同一名術(shù)者操作，配合護(hù)士不固定。配合護(hù)士術(shù)前需備好胃鏡、MPS、各項(xiàng)器械及藥品，并協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位。術(shù)中，術(shù)者使用胃鏡對上消化道進(jìn)行檢查，著重觀察評估食管胃靜脈曲張的范圍、程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等，隨后將MPS通過內(nèi)鏡工作通道送入患者消化管腔內(nèi)，在超聲內(nèi)鏡下評估食管胃曲張靜脈的情況并選擇適合位點(diǎn)進(jìn)行治療。

1.3 結(jié)果98例患者操作時(shí)間12～239 min，中位手術(shù)時(shí)間為41 min。術(shù)后患者均安返病房，圍手術(shù)期均無重大不良事件發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 用物準(zhǔn)備①器械準(zhǔn)備：包括主機(jī)（XL-4450、VP-4450HD高清電子內(nèi)鏡圖像處理器，CV-290、CLV-290SL高清圖像處理器），胃鏡（EG-600WR，GIFH290），超聲主機(jī)（SP702，EU-ME2聯(lián)合MAJ1720超聲微探頭驅(qū)動(dòng)器），超聲微探頭（P2615-M，UM-G20-29R）及水泵。②藥品準(zhǔn)備：分別準(zhǔn)備若干10 mL聚桂醇注射液（100 mg）、醫(yī)用膠（0.5 mL/支）、2 mL亞甲藍(lán)（20 mg）、5 mL咪達(dá)唑侖注射液（5.0 mg）、1 mL鹽酸哌替啶注射液（50 mg）、2 mL枸櫞酸芬太尼注射液（0.1 mg）以及西甲硅油。③其他用物準(zhǔn)備：一次性使用23 G體內(nèi)注射治療針、7環(huán)套扎器、透明帽若干，2 mL、5 mL及20 mL注射器若干，以及三通旋塞和溫水1 000 mL。

2.1.2 患者準(zhǔn)備常規(guī)核對患者檢查信息，確認(rèn)檢查項(xiàng)目。核查患者的血常規(guī)、凝血功能、肝功能及心電圖檢查結(jié)果，排除相關(guān)禁忌證。病情允許的患者可進(jìn)行氣管插管全身麻醉后檢查，以提高內(nèi)鏡治療的精準(zhǔn)度和安全性[2]。治療前，護(hù)士向患者講解內(nèi)鏡治療過程及檢查過程中的配合注意事項(xiàng)，做好心理疏導(dǎo)，以增加患者配合度和治療信心。所有患者均簽署知情同意書。治療前15 min，指導(dǎo)患者口服利多卡因膠漿1支，以減輕咽喉部反應(yīng)并增加胃內(nèi)祛泡效果。術(shù)前，協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，予3 L/min氧氣吸入，建立靜脈通路。選擇鎮(zhèn)靜治療者，術(shù)前及內(nèi)鏡注射治療實(shí)施前，根據(jù)患者的一般情況和生命體征，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物并注意觀察，避免出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 微探頭超聲內(nèi)鏡檢查檢查前正確安裝MPS，打開超聲主機(jī)，并于體外測試微探頭是否正常工作。術(shù)中，術(shù)者通過內(nèi)鏡工作通道插入微探頭時(shí)，配合護(hù)士輔助將內(nèi)鏡外剩余的微探頭傳遞給術(shù)者，以防微探頭在內(nèi)鏡活檢孔處打折而造成損壞。檢查過程中，術(shù)者實(shí)時(shí)測量消化道管壁內(nèi)外曲張靜脈的結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑和整體厚度等參數(shù)，配合護(hù)士需確保內(nèi)鏡輔助送水泵工作正常，同時(shí)觀察患者是否有嗆咳等癥狀，必要時(shí)適當(dāng)抬高床頭緩解患者不適。術(shù)者拔出MPS前，護(hù)士需協(xié)助確認(rèn)內(nèi)鏡頭端已退到食管內(nèi)（即內(nèi)鏡鏡身無彎折），微探頭處于停止旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，再勻速拔出，擦拭后送清洗消毒。

2.2.2 聚桂醇泡沫硬化劑栓塞治療①相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)前在胃鏡先端部安裝透明帽[3]，并協(xié)助患者后仰頸部以便內(nèi)鏡插入食管。②硬化劑配置。術(shù)中配合護(hù)士遵醫(yī)囑現(xiàn)配聚桂醇泡沫硬化劑：取2個(gè)20 mL注射器，分別抽取治療藥物（6 mL聚桂醇注射液+0.5 mL亞甲藍(lán)）和空氣（12 mL）[4]，并用三通旋塞連接注射器，一手握緊注射器和三通旋塞，另一手快速來回推注射器活塞20次；隨后將三通旋塞旋至部分關(guān)閉狀態(tài)，繼續(xù)來回推注射器20次，配制成淺藍(lán)色、均勻細(xì)膩的聚桂醇泡沫（掃描文末二維碼可查看注射器與三通連接方式及最終泡沫狀硬化劑）。之后交于輔助護(hù)士繼續(xù)來回推動(dòng)注射器以保持藥物泡沫均勻細(xì)膩，直至治療完成。③藥物推注。配合護(hù)士使用生理鹽水對一次性體內(nèi)注射治療針進(jìn)行排氣備用。術(shù)者在MPS輔助定位下穿刺靶血管見回血后，輔助護(hù)士將配制均勻的泡沫聚桂醇注射器遞給配合護(hù)士，由配合護(hù)士遵醫(yī)囑推注藥物。④注意事項(xiàng)：由于泡沫聚桂醇推注阻力較大、推注活塞后藥物通過針尖緩慢釋放。故推注過程中需保持活塞正壓，并通過感知活塞壓力及觀察注射器刻度聯(lián)合判斷藥物的實(shí)際注入量。注射結(jié)束后，遵醫(yī)囑將針尖在靶血管中稍作停留再回撤，并用透明帽壓迫穿刺點(diǎn)片刻。每次注射點(diǎn)位數(shù)量根據(jù)患者病情決定，單次內(nèi)鏡治療消耗聚桂醇原液總量嚴(yán)格控制不超過30 mL。整個(gè)過程需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.2.3 醫(yī)用膠治療術(shù)者用MPS確定注射點(diǎn)位后，配合護(hù)士遵醫(yī)囑用5 mL注射器抽取醫(yī)用膠+2 mL空氣備用，同時(shí)取出排氣備用的一次性使用體內(nèi)注射治療針。術(shù)者穿刺靶血管見回血后，配合護(hù)士序貫推注1%聚桂醇泡沫硬化劑及醫(yī)用膠。推注醫(yī)用膠時(shí)，注射器必須垂直（活塞在上，注射器針管在下），利用注射器頂端的空氣將針管內(nèi)醫(yī)用膠一次性壓入曲張靜脈；推注后保持活塞壓緊狀態(tài)5 s，以便針腔內(nèi)粘合劑完全釋入血管。給藥結(jié)束后，遵醫(yī)囑撤回針尖。術(shù)者將注射針針鞘頭端浸沒于胃液中15 s，待針尖殘膠凝固后再撤出注射針。此法可有效避免殘膠粘染內(nèi)鏡[3]。如浸泡后針尖或針鞘表面仍可見明顯醫(yī)用膠粘附，先將針和鏡身一起同時(shí)退出患者體外，待移除附著殘膠后再撤回注射針。整個(gè)過程需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)者和配合護(hù)士均佩戴護(hù)目鏡，以防高壓注射醫(yī)用膠時(shí)濺入眼內(nèi)造成傷害。

2.2.4 套扎術(shù)治療護(hù)士術(shù)前配合術(shù)者安裝7環(huán)套扎器。操作前調(diào)節(jié)測試吸引強(qiáng)度到適合范圍，一般以能將橡膠手套吸進(jìn)透明帽內(nèi)為宜（0.03～0.07 kPa）[5]。套扎術(shù)通常由術(shù)者單人操作，配合護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)視內(nèi)鏡輔助注水泵，確保其連接管道密閉良好、工作正常，以便術(shù)中出血時(shí)及時(shí)沖洗確保視野良好。

2.2.5 密切觀察患者生命體征檢查過程中，護(hù)士需協(xié)助患者保持正確體位，并指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸、配合操作，緩解其緊張情緒。檢查治療過程中，護(hù)士需保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給藥，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與術(shù)者溝通并協(xié)助處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 安全轉(zhuǎn)運(yùn)及術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后，護(hù)士確認(rèn)患者一般情況及術(shù)中所消耗的藥品，協(xié)同病房工勤人員等將患者安全護(hù)送至病房，并與病房護(hù)士交接。囑患者術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，并遵醫(yī)囑給予抑酸、降低門靜脈壓力、抗菌藥物等維持48 h，同時(shí)給予營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①出血:術(shù)中酌情調(diào)節(jié)內(nèi)鏡氣泵。當(dāng)胃內(nèi)注氣過多時(shí)及時(shí)提醒術(shù)者，避免誘發(fā)賁門黏膜撕裂引起出血。②惡心嘔吐：可因操作時(shí)間較長、患者耐受欠佳、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)等引起。一旦發(fā)生，需遵醫(yī)囑給予止吐藥物，避免誘發(fā)賁門黏膜撕裂或套扎環(huán)早期脫落等不良事件。③胸痛、燒心、反酸：與黏膜牽拉、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，尤其在套扎治療后多有發(fā)生?？勺襻t(yī)囑給予抑酸藥物，一般術(shù)后24～48 h后可緩解。④異位栓塞：是術(shù)中及術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與分流道口徑較大、栓塞劑用量偏多、異常右向左分流等因素有關(guān)。在術(shù)中注射藥物過程中，配合護(hù)士需密切監(jiān)測患者的氧飽和度，一旦出現(xiàn)氧飽和度顯著下降，應(yīng)立即停止注射藥物并報(bào)告術(shù)者。術(shù)后、離開內(nèi)鏡治療室時(shí)，應(yīng)再次確認(rèn)患者的各項(xiàng)生命體征，以及四肢活動(dòng)、言語功能等正常完好，以便早期發(fā)現(xiàn)病情，爭取治療時(shí)機(jī)。本組2例重度食管胃靜脈曲張破裂出血患者在推注栓塞劑過程中出現(xiàn)氧飽和度下降超過5%，立即停止推注藥物后恢復(fù)。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)有臨床意義的異位栓塞。

2.3.3 跟蹤治療與長期隨訪囑患者術(shù)后2個(gè)月復(fù)查超聲內(nèi)鏡，必要時(shí)擇期追加內(nèi)鏡治療，直至靜脈曲張基本消失，此后每年復(fù)查1次。若曲張靜脈經(jīng)多次內(nèi)鏡治療效果不佳或隨訪過程中再次發(fā)生出血者，可酌情選擇介入門-腔分流術(shù)。目前我院已建立醫(yī)患微信平臺(tái)，可通過平臺(tái)對內(nèi)鏡診療后的GOV患者進(jìn)行隨訪管理。

3 小結(jié)

目前，內(nèi)鏡治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的治療EVB的一線方案。超聲內(nèi)鏡可清晰觀察消化腔內(nèi)外側(cè)支循環(huán)及穿通支的情況，可為食管胃靜脈曲張嚴(yán)重程度及出血風(fēng)險(xiǎn)評估提供具有局部高分辨率影像的客觀依據(jù)。MPS輔助內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張，一方面要求術(shù)者具有熟練、全面的操作技能，另一方面需要配合護(hù)士具有嫻熟的操作技術(shù)和準(zhǔn)確的判斷處理能力。整個(gè)治療過程中，配合護(hù)士需在掌握內(nèi)鏡治療原理及操作要領(lǐng)的基礎(chǔ)上，密切觀察患者生命體征及儀器參數(shù)，并與術(shù)者實(shí)時(shí)溝通，精準(zhǔn)配制及注射泡沫硬化劑和組織膠，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并沉著冷靜時(shí)處理。醫(yī)護(hù)的默契配合是順利完成內(nèi)鏡治療、確?；颊甙踩闹匾Ｕ?。