應(yīng)對癌：需要的不僅僅是科技，更是智慧*

何裕民

1 幾個巨大反差案例之反思

2021年7月，杭州患友張某來看筆者，他是13年前的晚期肝癌患者，這些年患難與共，醫(yī)患早已相交至深。2008年10月，他因乏力消瘦被確證肝癌，手術(shù)切除后病理是肝細(xì)胞癌，做了二次介入后恢復(fù)工作。2009年7月查體發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，但其無法承受介入治療，只能改用當(dāng)時歐洲剛被批準(zhǔn)用于肝癌的靶藥索拉非尼(Sorafenib)，但副作用巨大。他當(dāng)時任某大學(xué)黨委副書記兼紀(jì)委書記，無奈中找到該省中醫(yī)藥大學(xué)校長求助，校長是筆者老友，建議他來找筆者。因身份特殊(老友介紹)而印象深刻。當(dāng)時，虛弱至極的他無法行走，夫人攙扶著才能坐在筆者診桌前，灰暗夾帶黧黑的面容，折射出嚴(yán)重肝損態(tài)。問診后得知，他每天用索拉非尼4片，是嚴(yán)格按照說明書使用的。他反復(fù)跟筆者強調(diào)，不想再用此藥了，實在受不了……筆者看其體態(tài)，120斤上下，遂好言相勸，是劑量大了些，減量即可，此藥不賴(其實當(dāng)時他沒更好的治療辦法)，中西醫(yī)結(jié)合，有把握可消解副作用。遂疏以中醫(yī)藥方案，同時叮囑相關(guān)注意事宜；并告知其靶藥是救急的，眼下可減量服用；一旦穩(wěn)定，可逐漸抽去，因為靶藥早晚會耐藥。他信且應(yīng)諾了。當(dāng)時筆者即指示他索拉非尼減至3片，2周后復(fù)診，癥狀明顯減輕。2月余，檢查結(jié)果很好，遂改成2天5片。半年余，一切皆好，已恢復(fù)全天工作，再次減量。就此循序遞減，他依舊信且諾。堅信在綜合調(diào)控下，自己定能走出來。約2013年前后，他停用所有靶藥，只是以中醫(yī)藥為主，生活方式調(diào)整為輔。2014年，他榮升另所大學(xué)黨委書記，升正廳級，主持工作。這些年，一切都好。這是他每年2次的例行公事，借復(fù)診來看看我，并告知年齡到了，退居二線了，輕松多了。夫人則旁邊嘮叨說：早就該退了。他卻不無自我得意地說，善始善終么……！

其實，類似的情況不少。就在一周前，天津某銀行退休的李行長復(fù)診，他于2012年5月確診為肺腺癌，手術(shù)后3年整發(fā)現(xiàn)多處轉(zhuǎn)移(切緣、胸膜及右肺尖部)，行化療、放療，有的病灶見小、變薄，有的增厚，遂用生物擴增療法多次，無效。因配對發(fā)現(xiàn)能用靶藥，遂開始用凱美納(Conmana)，每日3粒(標(biāo)準(zhǔn)量)，有些副作用，能夠承受，怕耐藥而要求中醫(yī)配合。筆者也曉之以理，告訴他靶藥短期會有效，長期定會耐藥，積極配合中醫(yī)藥，控制劑量可延長使用時間，爭取逐步減去靶藥。他愉快應(yīng)允了。2019年5月是他第10次來門診(一年兩次)，此時凱美納用量已改為2天1粒，屬安慰劑性質(zhì)?？紤]其多次CT等復(fù)查均無恙，遂建議他可停藥。又隔了兩年多，近期復(fù)診一切皆好?；颊咝那樘貏e愉悅，因為靶藥能抽去，且抽去后兩年查體無恙，也算是巨大的成功。

筆者的靶藥使用并非隨意的，而是建立在長期經(jīng)驗及理性分析基礎(chǔ)上。筆者根據(jù)20年來運用各種靶藥治療數(shù)以萬例患者的經(jīng)驗，總結(jié)出以下規(guī)律：靶藥應(yīng)從小劑量用起；同時配合中醫(yī)藥，但時間宜岔開服用；見效劑量即可；穩(wěn)定后(3個月～5個月)逐漸遞減；并佐以相對密集的追蹤檢查(初期2個月～3個月一查，穩(wěn)定后5個月～6個月一查)等的規(guī)律，屢試不爽。沒比較就沒深刻認(rèn)識。靶藥的比較似乎沒太大意義，因為個體差異太大，且能抽去靶藥者似乎很少，上述案例已能說明問題。

試以高科技之代表的免疫療法，再行分析：

近期臨床試用免疫療法(PD-1、PD-L1等)不在少數(shù)，有些患者效果不錯，但也有很多需思考檢討的。一位著名軍旅作家，女性，2008年因肺腺癌手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦可疑轉(zhuǎn)移而做放療。第一時間就用中醫(yī)藥，一直控制不錯。她原本是高產(chǎn)作家，曾因病而低迷一段時間。因控制良好，在筆者鼓勵下2011年起又接連推出許多膾炙人口作品。她夏天住在北京，冬天住在海南，創(chuàng)作稿約不斷。2019年3月，接到她從海南打來的電話，告知要來上?？垂P者，但準(zhǔn)備做一次PD-1后再來。我追問她為什么？她說希望好的更徹底點，也因為不差錢，結(jié)果不久便傳來噩耗，一次PD-1就走了……

西部某省有位領(lǐng)導(dǎo)，嗜煙，先后發(fā)現(xiàn)前列腺癌、腎癌等，又因重大變故，查體確診有胰腺癌，因筆者治此癌有點影響力，故求助。他人緣很好，其他癌同事們沒瞞他，卻隱瞞了胰腺癌，這是2015年的事。一年、二年、三年……都很好。2020年上半年因疫情，我們沒法見面(原本一年能見四五次)，結(jié)果2020年底筆者再去西部該省，他來機場接筆者，拽著筆者的手動情地說：差一點見不到了……。原來，我們沒法見面后同事們關(guān)心他，也有權(quán)威醫(yī)師建議他試試新的免疫療法——PD-1(K藥)，拗不過，試了一次，有點輕微不適；21天后再用一次，用下去旋即轉(zhuǎn)急診搶救，昏迷近1個月方蘇醒過來，原來，誘發(fā)了免疫風(fēng)暴。他感慨萬千地說：也許，稍有怠慢今天就不在了，再也不敢如此莽撞了。

也許，這些只是極端案例，因極端才記憶深刻。但這類事件并非罕見，故有資深腫瘤專家以“神藥不神，精準(zhǔn)不準(zhǔn)”來定位當(dāng)今癌癥治療之困境[1]。這些案例也引申出一個問題：靶藥、免疫療法等高科技手段對控制癌來說確實是重要的；但僅憑醫(yī)藥高科技，似乎又少了點什么，也許，缺少的，同樣是重要的。

2 神藥不神，精準(zhǔn)不準(zhǔn)——治癌究竟困在何處

防治癌是近半個世紀(jì)以來全球投入最多，也是期望值最高的領(lǐng)域。筆者從事癌防治開始，一直看到樂觀派說人們將很快有效征服癌癥。一查歷史，原來早在20世紀(jì)60年代，美國就把治愈癌定為國家目標(biāo)，如腫瘤權(quán)威賈伯1968年出版了《治愈癌癥：國家目標(biāo)》。美國國家癌癥研究所所長恩迪克特(K·Endicott)在1963年強調(diào)“下一步：完全的治愈，勢不可擋”[2]。即使今天，雖治癌捷報頻傳，新療法層出不窮，攻克癌之成果幾乎天天見諸報端；且進入21世紀(jì)后美國部分癌的發(fā)病率/死亡率確有明顯下降。但業(yè)內(nèi)權(quán)威分析后認(rèn)為，“美國癌癥發(fā)病率和死亡率下降的真正原因得益于美國人生活習(xí)慣的改變和減少對癌癥的過度診斷”[1]，而不是癌治療上的根本性突破。中國國家癌癥中心賴少清主任醫(yī)師[1]認(rèn)為：人們依然沒有走出癌治療尷尬境地，并概括出“神藥不神，精準(zhǔn)不準(zhǔn)”之困境。如靶藥一度給人們帶來戰(zhàn)勝癌之希望，被認(rèn)為是神藥，但其實并沒那么神奇。原因在于：(1)靶藥不能治療所有癌；(2)靶藥不能徹底治愈癌，只是延長生存期；(3)靶藥也有不小副作用，且不能精準(zhǔn)地選擇癌細(xì)胞。故他在《癌癥的現(xiàn)狀與困境、希望與出路》一文中指出：癌癥問題陷入泥淖是因為“癌癥理論的困境”，“生物醫(yī)學(xué)模式的基因突變理論不能解釋癌癥的全部現(xiàn)象，不具備成為理論假說的條件”?！皯?zhàn)勝癌癥的出路”在于“癌癥認(rèn)識的理論突破”，并提出“強烈的應(yīng)激負(fù)荷是癌癥的重要病因”等[1]。對此筆者完全贊同，但似乎意猶未盡，還沒完全觸及癌癥困境的真正痛點。

防治癌癥究竟困在哪里？這也許是沒法尋求一致之認(rèn)識，各有各的解答。根據(jù)認(rèn)知常識，越是難解之題，越是首先需“知己知彼”。這是2 500年前中國古代軍事家孫子不刊之論。這一破解謎團之智慧，一直指引世人(包括國人、歐美等多國賢士)獲得洞悉之光，破解迷霧，以尋得案底之舉。

這里，“知己”是對自我能力之認(rèn)知。對此需檢討：人們或自視過高(如上述的癌“完全治愈，勢不可擋”)；或自我蔑視(如“十個癌癥九個埋，還有一個不是癌”)。但現(xiàn)在多少有了點“度”——雖有了進步，卻遠不夠！各種神藥、精準(zhǔn)藥不神、不準(zhǔn)就是其典型體現(xiàn)。就本質(zhì)而言，關(guān)鍵是“知彼”很差；沒達到通透“癌癥”之境地。對癌(彼)之認(rèn)識，太過受制于舊說窠臼或習(xí)慣趨勢了。

近300年來，經(jīng)典物理之進展催生了大工業(yè)化，后者的巨大魅力又在潛移默化中滋生出“科學(xué)=簡潔”之堅定信念——萬事都需尋求最簡潔答案。而簡潔的往往也是最本質(zhì)的。因此，人們在探尋癌的過程中前仆后繼，奮勇探究，提出了數(shù)十種解說。這些解說，有些契合這類現(xiàn)象，但不符合那種臨床表現(xiàn)；或僅在一定條件下有所契合，甚或都不契合?？梢哉f，尚沒有一種能“解釋癌癥的全部現(xiàn)象”。用英國皇家科學(xué)院院士、血液病(血癌)專家格里夫斯(Mel Greaves)[3]形象的話而言，對于癌，人們現(xiàn)在只是“蒙著雙眼的射手”。因此，陷于迷茫中“不神”“不準(zhǔn)”是再正常不過之事了。這，才是癌應(yīng)對中人類遭遇的真正困境。

筆者絲毫沒有嘲諷腫瘤學(xué)界付出巨大努力之意。因為已有共識：癌是有史以來人類遇到的“真正的對手”——這個對手太多樣化、太狡猾、太強大且太有智慧了！一點都不輸給近期正在肆虐、已導(dǎo)致2億人感染、400萬人丟失性命的新型冠狀病毒肺炎及其不斷變異之新病株，雖后者打得整個世界人仰馬翻，慌亂不堪；歐美等發(fā)達國家也黔驢技窮，紛紛尷尬地按下社會的“暫停鍵”。但新型冠狀病毒總有消解之時，而癌則不然，它注定會與每個人(至少半數(shù)人)打交道，因為有資料認(rèn)為，現(xiàn)在活著的人，半數(shù)以上會在一生中某個時候遭遇到它。故亟需分析治癌究竟困在何處，如何破解，以便讓蕓蕓眾生能夠更從容地應(yīng)對它。

3 常規(guī)科學(xué)陷入困境時，哲思也許可幫助指點迷津

很顯然，借助生物科學(xué)視野對癌癥想獲得一統(tǒng)之認(rèn)知，此努力已陷入困境?！爸?癌癥”又是必須的。在常規(guī)科學(xué)陷入無解之時后退一步，就其更寬泛性質(zhì)做些哲理分析，不失為有價值的舉措。換言之，科學(xué)探索遭遇困境，借助哲學(xué)思維未嘗不是一條路。筆者臨床診治癌40年，親歷5萬余例患者，有些患者反復(fù)診療多次，診療約30萬人次，現(xiàn)在看來，今天臨床常見之癌，其實根本不是一種病(或一大類病)，其背后機制錯綜復(fù)雜，并不存在共性之處！要說共性，充其量只是原先沒有(或不應(yīng)有)而新近發(fā)現(xiàn)的，也就是通常說的異常增生；再加上組織形態(tài)上的不契合，遂定義為“蛻變”或“癌變”等，這就是“彼”之本質(zhì)。在生物模式窠臼下，人們太想把“彼/癌癥”納入某類“病”(disease)的現(xiàn)成框架之下，遂有了人們拼命努力而不太成功，卻越挫越勇之尷尬。

筆者喜歡隱喻：體內(nèi)被發(fā)現(xiàn)有癌，類似于社會有壞小子；壞小子可以是偷雞摸狗的、好吃懶做的，或為非作歹的，甚或殺人越貨的……差異巨大，一同于癌；如此寬泛地尋找其統(tǒng)一之共性，客觀上存在嗎？可能嗎？有意義嗎？眾所周知，辯證法核心是“具體問題具體分析”。這對癌研究來說同樣重要。因此，筆者認(rèn)為第一要義是需區(qū)別對待，不奢求癌之共性機理及要點；別試圖給癌作出劃一且清晰之定義，并試圖以劃一模式應(yīng)對之。而應(yīng)借臨床悉心觀察追蹤，理解其基本特點后，逐步深化對其細(xì)節(jié)及異同等的具體認(rèn)識，即善于因人、因病、因時、因景(境地/場景)而異，作出應(yīng)對，以求患者長期效益最佳化。

本文開篇的兩肺癌都是腺癌，都是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)基因突變，都已復(fù)發(fā)，女患者無吸煙史，患病11年；男患者吸煙30余年，患病9年；都用靶藥[男患者用凱美納(Conmanm)，女患者先用易瑞沙(Iressa)、后接泰瑞沙(TaiRuiSha)]，都配合中醫(yī)治療后無特殊癥狀；但女患者因左肺手術(shù)導(dǎo)致左胸塌陷，身體略左傾，陰雨天左胸隱隱作痛?？陀^地說，男患者病情更重，因有多年吸煙史；但他更從容自得些，積極想抽去靶藥；女患者則感性、細(xì)膩多了，且不時擔(dān)心復(fù)發(fā)，始終不愿減藥，即心理始終處在應(yīng)激狀態(tài)，故更愿頻試新藥，盡管筆者不主張她用PD-1(一般她對筆者建議都會言聽計從)，但有些情況下她更愿意賭一把，結(jié)果導(dǎo)致不測。這里，有太多的旨趣值得深究。

至少，拷貝常規(guī)疾病研究范例，試圖對癌作出清晰劃一之界定不足取，也絕無可能。每個癌都是個案。即使同樣患肺癌，基因雷同，仍因人而異，甚至差異很大。對此，40年前張孝騫就“腸傷寒”之教誨，一直回響在筆者耳邊。1982年，筆者在北京聆聽了內(nèi)科大師張孝騫的一堂課，受益良多：他說他一輩子看了2 000多例腸傷寒患者，沒有兩例完全相同。很像黑格爾說的“天下沒有兩片樹葉是相同的”。傳染性的腸傷寒尚且如此，更何況遠較腸傷寒復(fù)雜得多的癌癥呢？因為腸傷寒是傷寒桿菌引起的，病因明確，單純得多了。而癌癥呢？癌癥臨床表現(xiàn)之差異，就十分鮮明。更不消說其內(nèi)在的本質(zhì)差異。人類應(yīng)對癌之困境，正是以往模式成功后的作繭自縛，希望按圖索驥，硬套在千差萬別的癌癥中，典型的削足適履。

4 癌癥：人類碰到的真正對手

已有學(xué)者指出，癌是人類碰到的真正的對手。不是說以前沒有癌，而是說以前癌并沒成為人類急迫需面對并解決的對健康巨大威脅。過去的健康威脅很多，像感染、傳染病、器斗傷、流行病、代謝病、自體免疫性疾病等，但性質(zhì)大都與癌截然不同。這不同體現(xiàn)在多方面。下列特點就很鮮明。

(1)癌是自體細(xì)胞之變異，或說自身細(xì)胞之“異化”。癌與自身細(xì)胞同根、同源、同種。可殺死癌的，往往也傷及正常；“補益”正常的，一不小心可能補癌。故有專家形容說：化療之難，就像用同種藥要爛掉右耳，卻需保全左耳那么困難。

(2)癌變起因或誘因復(fù)雜?？梢哉f所有影響生命過程之因素，都可能起著某種作用。筆者意識到，前述女軍旅作家的感性細(xì)膩、多慮，有揮之不去的擔(dān)憂，容易處在應(yīng)激狀態(tài)等，就是潛在的促其癌變不消停之因，成為阻遏康復(fù)的攔路虎。

(3)作為活潑的生命體，癌等同于病毒，頑強生存下去是其本能。不斷適應(yīng)、變異、逃逸、迭代等，目標(biāo)是頑強延續(xù)下去，這是共性特點。遂在癌細(xì)胞中表現(xiàn)出耐藥、暫時潛伏、變異、轉(zhuǎn)移、逃竄、復(fù)發(fā)等特征。癌與病毒都有“智慧”，人類必須承認(rèn)這點。有智慧的癌碰上“蒙著雙眼”之莽夫，結(jié)局不難預(yù)料。

(4)從中醫(yī)學(xué)視野出發(fā)，幾乎所有的病都呈邪正兩勢力之爭斗態(tài)勢，相互消長中決定了該病之轉(zhuǎn)歸。盡管中醫(yī)學(xué)仍恪守此睿見，但它卻沒能登堂入室，成為主導(dǎo)性的現(xiàn)代認(rèn)知。主流醫(yī)學(xué)依然聚焦于某一具體“邪”，并視其為病本——如冠心病核心在于斑塊阻塞，新型冠狀病毒肺炎關(guān)鍵是病毒肆虐，癌則是癌細(xì)胞失控……故對策就是著眼于發(fā)明種種對抗性措施：消斑塊、抗病毒、抗癌等，不一而足。然而，既然是種復(fù)雜的互動，涉及雙方，只抓一極，難免顧此失彼，春風(fēng)吹又生，永無消停。這就是癌臨床困境哲思之果。

5 癌細(xì)胞有智慧，且有一定的自愈傾向

臨床事實可以開導(dǎo)人。20多年前，一位胰腺癌手術(shù)失敗者的康復(fù)歷程，猶如醍醐灌頂，令筆者醒悟其趣。自那以后，一旦條件許可，癌之診療即需借互動視野，兼顧雙方消長，而不是一味地濫殺。由于“所有影響生命過程之因素”都可能影響癌及雙方之消長；相對說來，癌又較強勢，生命力更旺盛，故需著重消解可能助癌之危險因素，哪怕只是潛在的。這就是筆者20年來防治癌的一孔之見，亦即傳統(tǒng)理論“扶正抑邪”之旨趣。筆者認(rèn)為“扶正抑邪”之現(xiàn)代含義，需借助手段，細(xì)化，深化而令其登堂入室。

在上述意義上，癌，構(gòu)成了人類真正的對手。

徐某，女，2000年1月初因確診胰腺癌在上海中山醫(yī)院剖腹探查，胰腺頭見5.0cm×5.5cm灰白色硬塊，包裹大血管，發(fā)硬，沒法切除，只能放棄，主刀的主任醫(yī)生是其親戚，建議其中醫(yī)善后，遂找到筆者。當(dāng)時她伴有嚴(yán)重膽結(jié)石、膽囊炎，但患者不太知情。中醫(yī)藥治療后，徐某于當(dāng)年10月恢復(fù)上班。她在龍華寺附近工作，有人走漏風(fēng)聲，她知道自己是胰腺癌，無法手術(shù)，但性格樂觀，大大咧咧，認(rèn)為既然治療后癥狀沒有了，應(yīng)該是好了，就快樂地活著。2003年秋，她心窩下又疼痛，一查，膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作。這時，查體其胰腺頭部已正常，膽囊里一大把結(jié)石，她還想保守，筆者說治不了，手術(shù)才是根治性的。勸其還是找親戚手術(shù)治療吧。該主任最初不同意，因為不可能開兩次刀。但檢查后，看了CT，愿意一試。開腹后傻眼了，因為她的胰腺與兩年多前見的完全不一樣，已完全光潔、柔軟、呈現(xiàn)正常暗紅色，遂切了膽囊。因此事震動頗大，故中央媒體專門做了采訪報道(2004年7月17日中央電視臺《科技之光》)。21年過去了，患者現(xiàn)已退休，一切都很好，常來看筆者，無任何不適。

此事的提示是：癌是生物細(xì)胞，是在變異中發(fā)展的，既可往前走，也可往后退。諸多不利因素消解后，可退回來，甚至回到正常狀態(tài)，故癌某種程度是“可逆”的。

筆者經(jīng)驗，當(dāng)患者還處于痛苦時，進行綜合治療有點為時過早。只有癥狀穩(wěn)定、基本危險消除了，再采取綜合措施，他才可能積極配合。因為前面階段對他來說，消除癥狀、獲得安全感才是最重要的。

6 “我”正在對抗的癌細(xì)胞究竟是怎么回事

有個卵巢癌患者，余姓，2010年4月46歲時發(fā)現(xiàn)卵巢漿液性囊腺癌四期，有腹水，化療、手術(shù)都做了，復(fù)發(fā)了多次，前后已化療30余次，2018年下半年她輾轉(zhuǎn)找到了筆者，因為她移居英國的親姑姑是筆者研究生時期的同學(xué)。當(dāng)時她又復(fù)發(fā)了，正在再次化療中。她接連問了筆者兩個問題“我在對抗的癌細(xì)胞究竟是怎么回事？”“我的化療究竟什么時候才是終點？”這兩個問題都帶有哲思性質(zhì)，且有著較為普遍的意義，遂在回答她的同時，也促使筆者的深入思考及追問。

余某是個知識分子，多次復(fù)診中逐漸接受理解筆者闡述之理。她所對抗的是“乳頭狀漿液性囊腺癌”，一種常見的卵巢惡性腫瘤，發(fā)現(xiàn)時已屬晚期；雖如此，但此癌性質(zhì)纏綿，并非難以控制的：早期化療常有效，但易反復(fù)復(fù)發(fā)。按通常做法，指標(biāo)高了只知化療，那她的化療沒有終點，活著就要化療；最終此癌都死于化療。但換一個思路，拉長化療間歇時間，同時努力消解可能影響癌進展之因素，包括飲食、睡眠、性格、處事方式等，釜底抽薪，自有可能走出化療囚徒困境。余某當(dāng)時指標(biāo)(CA-125)500U/ml多，須化療，但血象不支持(化療醫(yī)生不敢上)；也因姑姑極力推薦，遂破釜沉舟，化療暫擱置。她偏胖，苔膩厚，腸胃與排便一直不好，濕熱很重，性格剛烈，睡眠差，雖體力尚可，卻渾身不舒服。我們約法三章，兩個月內(nèi)不查指標(biāo)，轉(zhuǎn)移注意焦點，適當(dāng)加些安眠藥，重點全身調(diào)整，內(nèi)服外敷；她腹部不適，配合外敷后癥狀很快消解。兩個月后CA-125仍500U/ml多，繼續(xù)堅持，又兩個月，CA-125不升反降，350U/ml多；再兩個月，CA-125僅30U/ml多，她與化療醫(yī)生都很高興，總算半年后指標(biāo)下降得比化療還要理想?，F(xiàn)3年多了，CA-125僅12U/ml，無特別不適。她對兩個問題追問及解析，也幫自己走出了卵巢癌的囚徒困境。

“活著就要化療”，這幾乎已是婦科治卵巢漿液性囊腺癌醫(yī)師的經(jīng)典口頭禪了。坦率地說，這類困境之走出，依賴的不僅是技術(shù)，更是智慧與正確理念。以余某的卵巢癌控制為例，15年前筆者與前輩蔡樹膜教授因卵巢癌中西醫(yī)結(jié)合治療而神交頻頻，他就認(rèn)為卵巢癌“須大中醫(yī)小化療”[4]。這是知己知彼的結(jié)晶。

面對今天癌之飆升及防控困境，筆者認(rèn)為，技術(shù)可改進，方法可不斷調(diào)整及提升，但缺乏智慧或理念落后,則無以走出困境，只能在泥潭中打轉(zhuǎn)。

7 治癌：既需向前探究，也需不時向后“回溯”

科技是日夜更新的，需不斷向前探索并更新，第三代靶藥一般好于第一代和第二代。但智慧是積淀的，常源自深厚的傳統(tǒng)文化及歷史等，故需時不時地“回溯”。

人們素有醫(yī)家如兵家之說，治病與打仗有相似之理。西醫(yī)治療學(xué)的指導(dǎo)思想與西方軍事思想同源，癌治療中鮮明體現(xiàn)這一點。試著疏理《眾病之王·癌癥傳》歸納的治療演變：從始自19世紀(jì)末的外科，到稍后的擴大根治(霍爾斯特)，到20世紀(jì)60年代的超級根治；從20世紀(jì)50年代放療，到不斷強調(diào)擴大視野以求根治；及始自20世紀(jì)中葉的化療，到20世紀(jì)60年代末的多種毒藥組合，厲害時甚至同時用6種～8種毒藥(平克爾)；患者之恐懼化療，猶如進入“全面地獄”；直到2000年貝茲沃達承認(rèn)臨床數(shù)據(jù)造假，才給根治性化療沉重一擊。這里，并不是指責(zé)醫(yī)生，而是認(rèn)定有意識在主導(dǎo)并操控著他們：這就是西方的軍事思想。眾所周知，影響近現(xiàn)代西方的軍事家首推克勞塞維茨(K.G.Clausewitz)，他號稱“西方兵圣”，認(rèn)為戰(zhàn)爭目的就是消滅對手，必須借武力決戰(zhàn)，原則是最大限度使用全部力量；盡可能集中兵力于主突方向；打擊需突然、快速、堅決和徹底……第二次世界大戰(zhàn)中蘇德戰(zhàn)爭不正是體現(xiàn)出這些嗎？上述癌治療演變，也折射出其清晰理路。

1993年美國打伊拉克，柯林·鮑威爾任三軍聯(lián)席會主席，曾參與20世紀(jì)60年代的越南戰(zhàn)爭，他是有哲學(xué)頭腦的?；貞涗浝锼J(rèn)為越戰(zhàn)時美軍受克氏軍事思想影響，美國用的是“破城錘戰(zhàn)術(shù)”——以絕對優(yōu)勢兵力，快速壓進，充分利用現(xiàn)代化武器，爭取第一時間擊垮對手，結(jié)果卻慘敗。1993年伊拉克戰(zhàn)爭時期，他已升至美軍聯(lián)席會主席，遂力排眾議，拋棄歐美傳統(tǒng)戰(zhàn)術(shù)，用另類“四兩撥千斤”的中國人戰(zhàn)略[5]。其結(jié)果，重寫了國際軍事思想史[6]。

反觀當(dāng)今主流的癌治療，不正是上述“破城錘戰(zhàn)術(shù)”的簡單復(fù)制嗎？

癌癥應(yīng)對中亟需智慧早已引起賢哲的重視。工程院院士、著名肝外科大師湯釗猷[7-9]耄耋之年寫了三本著作：分別是《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》《中國式抗癌——孫子兵法中的智慧》《控癌戰(zhàn)，而非抗癌戰(zhàn)——〈論持久戰(zhàn)〉與癌癥防控方略》，體現(xiàn)了資深醫(yī)生多年沉思之精髓，充滿了“四兩撥千斤”機巧，可借鑒處甚多。

湯老[7]之《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》重點談的是肝癌，明確指出令人談之色變之肝癌，有時需消滅(徹底抑殺)，有時改造(容許存在，逐步調(diào)教)可能更好，且強調(diào)“改造機體，治本之道”。他主張肝癌“有時不治療是最好的治療”。并以自身為典型案例，說明“上街買菜和游泳”等，都是治肝癌的好“處方”。

2014年4月，筆者與湯院士以“中西醫(yī)對話：抗癌需要中國式智慧”為題，進行對話。整個上海圖書館大會議廳座無虛席，擠得滿滿的。湯老[10]的主題是“中國式抗癌：孫子兵法中的智慧”，筆者則探討癌治療中的“‘將軍思維’與‘士兵情結(jié)’”[11]。湯老說他搞了這么多年腫瘤，是到了“現(xiàn)代科技和中國文明精髓相結(jié)合”的時候了，只有這樣，我們才能破解癌防治中的困境，創(chuàng)造新的可能。他明確提出孫子思想至少有四點非常重要：(1)不戰(zhàn)取勝，這對抗癌非常重要；(2)慎戰(zhàn)，創(chuàng)傷性治療需非常謹(jǐn)慎；(3)一旦決定了，強調(diào)速戰(zhàn)速決；(4)爭取全面勝利。不久前，他又借持久戰(zhàn)、游擊戰(zhàn)思想，討論癌癥防控方略。強調(diào)不應(yīng)該是“抗癌”，而應(yīng)追求“控癌”。并借毛澤東的持久戰(zhàn)、游擊戰(zhàn)思想，詳細(xì)論述了其對今天癌癥防控的指導(dǎo)意義，讀來令人時不時有掩卷深思之旨趣。

總之，防控癌需硬科技和軟思維有機結(jié)合，向前探究與向后回溯均有意義。

8 有時，不治療是最好的治療

《孫子兵法》中，不戰(zhàn)而勝是兵家最高境界。這里的“不戰(zhàn)”有兩層含義：一是無需創(chuàng)傷性治療(無需征伐)，一般調(diào)理、改造即可；二是本質(zhì)上就無需多管它。先介紹幾個案例。

(1)筆者1978年治療了一位家鄉(xiāng)來的肺癌患者，他還患有冠心病，沒人愿收治，當(dāng)時肺癌并無腺鱗之分，結(jié)果用中醫(yī)藥活到了1989年，活了11年。這對筆者醫(yī)學(xué)觀影響至深[12]。這也是促使筆者萌生出惰性癌概念的最早萌芽。

(2)大連市某領(lǐng)導(dǎo)，已退休，右腎原本已萎縮(可能是先天性的)，9年前左腎確診為透明細(xì)胞癌。不敢手術(shù)，找到筆者，用中醫(yī)藥調(diào)整，筆者曾建議他用靶藥或微創(chuàng)療法，他都謝絕了，這9年多來非常好，除腫塊稍微大一點兒外，無任何不適，疫情前還到處旅游，包括出國周游多次。

(3)上海市第六人民醫(yī)院某領(lǐng)導(dǎo)，確診系膀胱癌晚期，會診多次結(jié)論一致，需膀胱全切后再化療。他不想成為廢人，希望保住膀胱。筆者治療兩年多，最近系統(tǒng)檢查結(jié)果提示已完全正常。他現(xiàn)逢人就說“你們別小看了中醫(yī)藥”，包括積極鼓勵自己醫(yī)院的醫(yī)生，需重新認(rèn)識中醫(yī)藥重要的價值。

(4)上海市某老領(lǐng)導(dǎo)，7年前見尿血，一查，尿殘渣有移行細(xì)胞癌，一時沒法確定具體來源。當(dāng)時兩派意見：一派建議深入探查，進行手術(shù)；一派主張保守。他選擇了后者，因為當(dāng)時已80歲了，不想吃苦，不想折騰，且他女兒是死于乳腺癌化療控制不住的。遂找到筆者，以中醫(yī)藥治療，約1年血尿消退，2年后尿殘渣正?！，F(xiàn)在7年多了，一切都很好，沒有什么不適。

臨床40余年，筆者的最大滿足是遵循《孫子兵法》之意，讓數(shù)百例甲狀腺癌、乳腺癌、肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者逃脫手術(shù)之殤，不戰(zhàn)而勝。故“有時，不治療是最好的治療”。

9 觀察，未嘗不是積極的診療措施

人們現(xiàn)已開始重視惰性癌，筆者剛發(fā)表的研究論文，提出惰性癌的確較普遍存在[13]。惰性癌自是應(yīng)強調(diào)穩(wěn)著點，別大動干戈，具體可參見上文。然惰性癌與進展癌之間并非涇渭分明：惰性可加速度為進展；進展有所控制，也可轉(zhuǎn)為惰性。臨床怎么取舍決定？何時該“不戰(zhàn)”“慎戰(zhàn)”？何時又該全面開戰(zhàn)？尺度如何把握？這，既是專業(yè)性很強的難題，其中也浸透著智慧；非一篇短文所能涉略。在此不想就專業(yè)問題全面展開。僅想談?wù)劗?dāng)屬性并非十分明確之時，該怎么應(yīng)對之智慧。

首先，需確立這一思想——“觀察，未嘗不是積極的診療措施”。

須知，癌早治療不見得都是正確的[13]。有時，積極觀察更重要。觀察不是鴕鳥政策，不是消極回避，更不是拖延，而是資深醫(yī)師指導(dǎo)下的悉心分析，并可采取相應(yīng)的調(diào)整措施；努力消解癥狀；同時靜觀其變，以便采取更合理的對策。

其次，需確立幾個原則，如患者并無特異性癥狀；非高危人群(如肺有結(jié)節(jié)但不吸煙)；情緒尚穩(wěn)定，并非焦躁不安(或能控制焦躁)；年事相對已高，綜合評估創(chuàng)傷性治療得不償失；通過說理能夠坦然接受(就像余女士)等。此時，積極觀察也許最正確的選擇。此外，醫(yī)師比較有把握加以控制的，也以積極觀察為宜。

再次，明確設(shè)定觀察時間、方法、目標(biāo)等，如肺磨玻璃密度影連續(xù)觀察，400天倍增不到1倍，按照現(xiàn)有的研究標(biāo)準(zhǔn)，就算穩(wěn)定[13]，諸如此類。

最后，舉個案例：湖南婁底鄒某，2013年確診為肺黏液表皮樣癌，有吸煙史，已72歲，伴心臟病、高血壓、阻塞性肺氣腫等，無手術(shù)機會。此癌沒靶藥，本人拒絕化療，女兒陪同找到筆者。當(dāng)時咳嗽厲害，遂約法三章，戒煙、注意環(huán)境濕度、避免辛辣，先調(diào)其肺，定期復(fù)診，整8年了，一切都好。其實，當(dāng)缺乏針對性措施時，積極觀察，同時中醫(yī)藥調(diào)整，未嘗不是有智慧之積極療法。

筆者信奉“從容面對老而死，盡量避免未老先死，力戒過度、不當(dāng)治療而死”。癌，既要積極診療，也須避免過度及不當(dāng)之治，才算是優(yōu)雅而有智慧之活法。