單迦晨 曾思 朱濤

肩關節(jié)鏡手術已廣泛地應用于世界各國，并已成為治療肩關節(jié)疾病主要方法，具有創(chuàng)傷小、感染率低、術后疼痛減輕和恢復快等明顯優(yōu)勢。有研究報道，肩關節(jié)鏡并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%～9.8%，其中一項并發(fā)癥為沖洗液滲漏[1-2]，醫(yī)護人員常常忽視這一并發(fā)癥。

肩關節(jié)鏡手術通過向關節(jié)腔灌注沖洗液，以達到擴大和沖洗關節(jié)間隙，清除手術碎片和改善手術視野的目的。肩關節(jié)鏡術中使用大量沖洗液沖洗，然而大量沖洗液潴留和滲漏往往導致肩頸部水腫和前胸壁腫脹，嚴重時可發(fā)生危及生命的上呼吸道梗阻和氣道水腫[3-4]。目前，這些并發(fā)癥大多為病例報道，沒有綜述對肩關節(jié)鏡術中沖洗液滲漏的危險因素、圍手術期預防和治療方案進行總結。

因此，本文旨在總結肩關節(jié)鏡術中沖洗液滲漏的臨床表現(xiàn)，探討與沖洗液滲漏相關的危險因素，并總結沖洗液滲漏并發(fā)癥預防和治療方案，通過早預防、早發(fā)現(xiàn)和早治療避免術中沖洗液滲漏的發(fā)生。

1 肩關節(jié)鏡術中沖洗液滲漏的臨床表現(xiàn)

肩關節(jié)鏡術中沖洗液滲漏常見的臨床表現(xiàn)為：肩頸部水腫、前胸壁腫脹，斜方肌和三角肌腫脹、上呼吸道梗阻和氣道偏移[5-6]。觸診表現(xiàn)為腫脹皮膚冰冷、壓之有凹痕，皮膚張力增加[7]。全麻狀態(tài)下，沖洗液滲漏致氣道受壓表現(xiàn)為機械通氣下氣道壓升高和潮氣量減少等，采取吸痰和肺復張等措施并不能有效地改善通氣情況。采用臂叢神經阻滯等區(qū)域麻醉的清醒患者，術中患者可能自述頸部不適、咽喉部異物感、進行性胸悶或呼吸困難。術后頸部超聲提示肩頸部組織水腫或氣道受壓偏移，胸部X線也可協(xié)助診斷手術側肩頸部軟組織腫脹或氣道偏移的發(fā)生[8]。此外，沖洗液滲漏的罕見并發(fā)癥有負壓性肺水腫、神經損傷、皮膚壞死和橫紋肌溶解等[9-10]。

肩關節(jié)鏡術中沖洗液滲漏導致肩頸部水腫往往在術后12 h內吸收，通常不會造成嚴重的并發(fā)癥[5，11]，但嚴重的沖洗液滲漏可導致肺水腫甚至危及生命。Zhang等[10]報道了一項全身麻醉復合神經阻滯肩關節(jié)鏡手術中肺水腫發(fā)生率的觀察性研究，由于大量沖洗液滲漏導致重度和中度肺水腫發(fā)生率分別為3.2%和9.7%。

2 與沖洗液滲漏相關的手術因素

手術類型、沖洗液灌注泵的種類、沖洗液的壓力和容量、手術時間和手術體位等是肩關節(jié)鏡術中發(fā)生沖洗液滲漏的危險因素。

2.1 肩關節(jié)鏡手術類型

目前有研究報道，沖洗液滲漏最易發(fā)生于肩峰成形術中，該手術常采用肩峰下入路。由于肩峰下間隙（肩肱間距）位于肩關節(jié)囊外，周圍為疏松的結締組織和肌肉組織，術中易發(fā)生嚴重沖洗液滲漏[12]。此外，當手術操作涉及部分關節(jié)囊切除時，關節(jié)囊內的沖洗液可通過破裂的關節(jié)囊進入關節(jié)腔外的軟組織，具有一定灌注壓力的沖洗液也可造成肩頸部組織水腫，甚至呼吸窘迫。

2.2 沖洗液灌注泵

肩關節(jié)鏡手術通過灌注沖洗液改善手術視野，提高術中清晰度，同時清除組織碎片。然而，較高的灌注壓可導致大量的沖洗液滲漏，從而發(fā)生嚴重的肩頸部水腫和氣道阻塞。

目前有兩種主要的灌注泵：重力灌注泵和加壓灌注泵。（1）重力灌注泵通過將2～3 L的灌注液袋懸掛于不同高度，達到不同的灌注壓力進行關節(jié)腔沖洗。（2）加壓灌注泵通過向關節(jié)腔輸注恒定壓力的沖洗液，達到減少出血并改善鏡下視野的目的。?atal等[5]一項關于重力灌注泵和加壓灌注泵的隨機對照試驗表明，在相同手術時間的肩關節(jié)鏡手術中，術中使用加壓灌注泵的沖洗液滲漏量更多，患者上臂圍度和體重增加幅度更大。這是由于加壓灌注泵以恒定的壓力和流速灌注沖洗液，恒定的灌注壓力不隨關節(jié)腔壓力的升高而減小，顯著增加關節(jié)腔沖洗液的壓力，導致大量沖洗液滲漏至周圍組織。

此外，肩關節(jié)鏡沖洗液滲漏嚴重程度也與灌注液體總量及手術時間呈正相關[1]。

2.3 手術體位

肩關節(jié)鏡手術常用體位為側臥位和沙灘椅位[13]，但滲漏的發(fā)生率和嚴重程度在這兩種體位間有較大差異。（1）在側臥位，由于重力作用，沖洗液從肩部更易向下滲入頸部軟組織，頸部腫脹增加了對氣道的側壓力，較易發(fā)生頸部水腫和氣道偏移[14]。（2）在沙灘椅位，由于重力作用易發(fā)生前胸壁腫脹。此外，沙灘椅位術中沖洗液滲漏致氣道壓迫臨床表現(xiàn)較不明顯，但術畢患者由沙灘椅位轉為仰臥位時，由于重力作用，滲漏的沖洗液向頸后區(qū)轉移從而使氣道受壓，拔管后有上呼吸道梗阻可能，應予以適當?shù)念^高腳低位。

3 與沖洗液滲漏相關的患者因素

肩關節(jié)鏡下沖洗液滲漏與老年患者、肥胖、高血壓等有關。

3.1 老年患者

老年患者是發(fā)生肩關節(jié)鏡沖洗液滲漏并發(fā)癥的高危人群，由于老年患者頸胸部皮下組織疏松，沖洗液滲漏發(fā)生的風險增高[14-15]。此外，對于合并高血壓和心功能較差的老年人，術中沖洗液緩慢吸收入血，造成循環(huán)血容量增多和內環(huán)境紊亂風險較高。

3.2 肥胖

由于肥胖患者頸部皮下脂肪組織含量較高，疏松的脂肪組織也極易發(fā)生沖洗液滲漏[16]。

3.3 高血壓

由于高血壓與出血密切相關，術中通常使用更大壓力和容量的沖洗液沖洗關節(jié)腔以保持視野清晰，從而加劇了沖洗液滲漏。

4 與沖洗液滲漏相關的麻醉因素

4.1 麻醉方式

肩關節(jié)鏡手術常采用全身麻醉、神經阻滯或兩者聯(lián)合麻醉。

4.1.1 全身麻醉 行氣管插管的全身麻醉可保證術中氣道安全，便于圍術期呼吸管理，同時全麻下采用控制性降壓有利于減少沖洗液灌注量，從而減少術中沖洗液滲漏。

4.1.2 神經阻滯 神經阻滯在維持術中血流動力學穩(wěn)定、促進術后恢復和減少住院時長等方面更有優(yōu)勢。另外，采用神經阻滯的患者術中可及時地反映頸部不適，如頸部壓迫感、吞咽困難、胸悶和呼吸困難等，這可早期識別潛在的沖洗液滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，但過度的沖洗液滲漏常需行緊急氣管插管[1]。

4.1.3 聯(lián)合麻醉 目前，臨床上多采用氣管插管的全身麻醉輔以神經阻滯的麻醉方法，既能確保氣道安全，保證手術的順利進行，也能有效鎮(zhèn)痛，促進術后恢復。

4.2 血壓

術中高血壓與出血量和沖洗液灌注容量密切相關。血壓越高，出血量越多，沖洗液灌注容量隨之增高。因此，肩關節(jié)鏡術中常采用控制性降壓，可減少失血量并改善鏡下視野，有效地減少了沖洗液灌注容量和降低灌注壓力。但值得一提的是，在沙灘椅體位術中老年患者和高血壓患者應謹慎降壓，避免嚴重的腦缺血缺氧事件的發(fā)生。

5 液體滲漏的預防和處理

5.1 手術方面

有研究報道，肩關節(jié)鏡手術術中建議使用重力灌注泵[5]。若使用機械灌注泵，建議將泵壓和流量范圍分別調整至 40～80 mmHg 和 50～150 ml/min[17]。沖洗液灌注容量應小于20 L，手術時間應限制在120 min內[7，18-19]；盡量減少沖洗液使用量和縮短手術時間。術中手術體位為側臥位時，應考慮到沖洗液滲漏引起的氣道壓迫及水腫的風險增高。在沖洗液中加入適量的腎上腺素以減少出血，改善手術視野。

5.2 麻醉方面

針對手術時間較長、頸肩部組織水腫、術中氣道壓升高和術后拔管氧飽和度下降等情況，麻醉方面應著重考慮以下幾個方面，以幫助預防或減少與肩關節(jié)鏡相關的沖洗液滲漏嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

5.2.1 氣囊漏氣試驗 在容量控制通氣模式下，抽空氣囊內氣體，觀察呼氣潮氣量的變化。對于成人來說，若潮氣量下降幅度超過100 ml，表明氣囊周圍存在漏氣，即氣囊漏氣試驗陽性，可以順利拔管；氣囊漏氣試驗陰性則反映了氣道受壓或水腫可能，應待水腫消退后再考慮拔管。因此，氣囊漏氣試驗有助于評估氣囊周圍漏氣情況，是判斷氣道水腫的良好指標[20-21]。

5.2.2 肩頸部檢查 行神經阻滯的清醒患者術中應多次檢查肩頸部，患者自訴胸悶、喉嚨異物感、吞咽困難或呼吸困難等任何不適都預示著上呼吸道梗阻、氣道水腫或氣道偏移等風險。

5.2.3 未預料到的緊急氣管插管 行采用神經阻滯麻醉的清醒患者，術中發(fā)生呼吸窘迫應盡快使用纖支鏡輔助氣管插管，能清晰地暴露咽喉部解剖結構同時評估氣道水腫，插管成功率較高[18]。因為咽喉部黏膜水腫，解剖結構模糊，插管失敗風險較高，反復嘗試氣管插管既徒勞又費時；同時頸部軟組織腫脹，環(huán)甲膜解剖結構不易觸之，造成環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開困難。

5.2.4 控制性低血壓 全身麻醉術中可采用控制性低血壓的方法減少術中出血，從而改善視野和減少沖洗液灌注量。然而在沙灘椅體位術中老年患者和高血壓患者應謹慎降壓，避免嚴重的腦缺血缺氧事件發(fā)生。

5.2.5 氣道壓升高 全身麻醉術中應密切監(jiān)測氣道壓和潮氣量，排除痰液堵塞、導管打折和其他引起氣道壓升高的因素，氣道壓升高往往提示沖洗液滲漏累及肺部和氣道可能。

5.2.6 喉罩 在肩關節(jié)鏡手術中，不建議使用喉罩等聲門上氣道工具。由于手術部位距離咽喉部較近，術中操作和沖洗液滲漏極易導致喉罩移位并不易調整[6]。

5.2.7 頸圍 頸圍也可作為預測肩關節(jié)鏡沖洗液滲漏致上呼吸道梗阻或氣道水腫的風險因素。術后頸圍較術前增加超過4 cm，表明呼吸窘迫的風險增加[17]。

5.2.8 頸部超聲和胸部X線片 可用于判斷肩頸部水腫程度、氣道受壓或偏移程度，同時可排除張力性氣胸或胸腔積液可能[8，22]。

5.2.9 保溫毯 術中建議使用保溫毯，由于大量沖洗液灌注致患者體溫下降，術后低溫增加患者氧耗，從而加重呼吸窘迫

5.2.10 氣道并發(fā)癥 術前麻醉知情同意書應強調術中及術后氣道并發(fā)癥。

本文總結肩關節(jié)鏡沖洗液滲漏相關的危險因素并提供了預防和處理建議。術中密切監(jiān)測沖洗液滲漏的癥狀和體征是及時診斷和治療該并發(fā)癥的關鍵，識別可能存在的風險因素，加強圍術期監(jiān)測。對于沖洗液滲漏并發(fā)癥的發(fā)生，實施早預測、早發(fā)現(xiàn)和早治療將有助于減少嚴重不良并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化患者預后。未來的研究應量化特定的危險因素與沖洗液滲漏并發(fā)癥發(fā)生率之間的關系，以及術后氣道超聲的使用對于降低沖洗液滲漏氣道并發(fā)癥發(fā)生率的作用。