王傳菊

退變性腰椎滑脫在臨床較為常見，是在退行性病理改變基礎(chǔ)上椎體失穩(wěn)向前滑移導致的，容易壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)明顯疼痛感，若治療不及時，可因長期性節(jié)段不穩(wěn)定導致反復壓力損傷，引起壓力性骨折，導致關(guān)節(jié)面失衡，加重滑脫，甚至引發(fā)椎體旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)突微小骨折，嚴重影響日常生活，故需盡早治療[1-2]。坐姿旋轉(zhuǎn)復位手法是一項臨床常用的中醫(yī)理療技術(shù)，可利于椎間孔擴大，緩解神經(jīng)壓迫感，改善椎體局部疼痛感，取得顯著效果；腰椎康復操是臨床常用的一項康復技術(shù)，能糾正患者小關(guān)節(jié)紊亂，恢復患者失穩(wěn)脊柱內(nèi)平衡[3]。目前臨床上已存在關(guān)于腰椎旋轉(zhuǎn)復位、腰椎康復操各自療效報道，但較少學者將兩者聯(lián)合使用。而本文就此展開調(diào)查，并以腰骶角度、臨床癥候積分等作為預后評估指標，進一步探索聯(lián)合治療優(yōu)勢，具體如下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月-2020年5月潛江市中心醫(yī)院130例老年退行性腰椎滑脫患者為試驗對象，診斷標準：（1）符合文獻[4]退行性腰椎滑脫臨床診斷標準；（2）經(jīng)X線檢查，顯示腰椎退行性改變，包括腰椎小關(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄、牽拉性骨刺形成；（3）伴隨腰痛，以及下肢、臀部的麻木和疼痛；（4）腰椎相對平行滑脫＞2 mm。納入標準：（1）符合診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）符合治療適應證；（4）臨床資料齊全。排除標準：（1）腰部有嚴重皮膚損傷或存在皮膚病者；（2）合并病理型、創(chuàng)傷型、發(fā)育不良型腰椎滑脫；（3）合并嚴重肝腎功能異常；（4）因骨質(zhì)疏松、感染、結(jié)核、腫瘤、脊柱骨折等因素造成的滑脫。根據(jù)等距抽樣法分兩組（觀察組和對照組各65例）。觀察組男35例，女30例，平均病程（33.92±3.23）個月，平均年齡（69.64±4.66）歲；滑脫節(jié)段：L323例，L427例，L515例；滑脫程度：Ⅰ度45例，Ⅱ度20例。對照組男36例，女29例，平均病程（33.65±3.45）個月，平均年齡（69.32±4.78）歲；滑脫節(jié)段：L324例，L428例，L513例；滑脫程度：Ⅰ度46例，Ⅱ度19例。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

對照組采用仰臥位腰椎遷移治療，取仰臥位，在患者兩側(cè)腋下固定好胸帶，骨盆帶固定于髂嵴兩側(cè)上緣，注意松緊度，牽引重量逐漸增加，由小量開始，直至增加至患者體重的一半，每次牽引30 min，期間需注意觀察患者面部反應和疼痛情況，一旦出現(xiàn)癥狀加重或疼痛，需立即停止牽引。

觀察組采用腰椎旋轉(zhuǎn)復位配合腰椎康復操，（1）腰椎旋轉(zhuǎn)復位：①放松手法，囑咐患者全身放松，取舒適的仰臥位，操作者雙手放于患者兩側(cè)脊柱骶棘肌，為了使得肌肉得到更好放松，囑咐患者左右搖晃腰部；②整復手法，根據(jù)醫(yī)生身高參數(shù)和患者體重、身高參數(shù)計算公式，得出醫(yī)生椅和患者椅距離、高度，囑咐患者坐于方便操作的專業(yè)腰椎旋轉(zhuǎn)復位椅上，囑咐患者放松腰部，由助手暫時固定患者雙下肢，操作者一手從患者腋下穿過，放于對側(cè)頸肩部，另一只手頂住責任腰椎棘突，囑咐患者緩慢進行脊柱前屈動作，當患者抵達術(shù)者拇指下感到下位椎體的棘突與責任椎體間隙張開時，便可保持此角度，做腰部側(cè)旋轉(zhuǎn)動作，面向術(shù)者，在抵達最大幅度后，術(shù)者按住患者肩頸部的手，屈曲向本側(cè)旋轉(zhuǎn)腰部，另一拇指頂住異常棘突，可聽到“咔噠”聲，對側(cè)重復此手法；③整理手法，囑咐患者俯臥位，采用揉、滾等手法按摩局部腰部肌肉，使得患者放松。（2）腰椎康復操：①懸吊系統(tǒng)，采用廣州弘揚醫(yī)療公司提供的SETPLUS3YH落地式型懸吊系統(tǒng)訓練，首先將床居中，取仰臥位，調(diào)整至合適高度，懸吊窄帶或?qū)拵е糜诨摰南乱蛔刁w，固定彈性繩，雙踝部放置握帶，使用彈力繩固定，雙膝后方放置窄帶，使用實性繩固定。緩慢降低床高度，調(diào)整體位，膝距離床面40 cm，屈髖 25°～30°，屈膝 45°～60°，兩懸吊康復訓練器間隔17 cm，腰部的窄帶或?qū)拵晕㈦x開床面，促使力點轉(zhuǎn)移至下一椎體和滑脫椎體間，2次/d，6 min/次；②功能鍛煉，讓患者仰臥位，屈曲雙髖、雙膝，腰背部在床上滾動，并進行起、臥運動，注意動作不可過快，緩慢進行，“燕飛”式訓練鍛煉腰背肌，略屈膝、髖，仰臥位坐起。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組疼痛視覺模擬評分（VAS）、腰椎功能Oswesty功能障礙（ODI）評分，VAS評分：最高分10分，若疼痛感越強烈，分數(shù)越高[5]；ODI評分：評估內(nèi)容包括社會活動、性生活、干擾睡眠、站立、坐立、步行、生活自理等10項，分別計0～5分，若分數(shù)越高，表示功能障礙越嚴重[6]。（2）比較臨床癥候積分，判定標準：主要評估生活障礙（0～6分）、神經(jīng)損傷（0～6分）、腰痛程度（0～6分）等，最高分18分，若癥狀越嚴重，分數(shù)越高。（3）比較兩組腰骶角度，以髂骨嵴為中心腰骶椎側(cè)位片，站立位透照攝片，使用XHD-150B型X光機，以骶1上緣平面為切線AB，過A點作為重力線AC，由B點作AC垂線，∠ABC為腰骶角。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布用（±s）表示，重復測量采用方差分析，兩兩比較用LSD-t成對比較；計數(shù)資料用率（%）表示，選擇χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、ODI評分比較

兩組治療前VAS評分、ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療后3周VAS評分、ODI評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS、ODI評分對比[分，（±s）]

表1 兩組VAS、ODI評分對比[分，（±s）]

治療前 治療后3周 治療前 治療后3周組別 VAS評分ODI評分觀察組（n=65） 5.87±1.24 1.12±0.11 37.98±3.98 18.87±1.23對照組（n=65） 5.56±1.33 2.34±0.45 37.67±3.32 27.22±2.54 t值 1.374 21.233 0.482 23.854 P值 0.172 ＜0.001 0.630 ＜0.001

2.2 臨床癥候積分比較

經(jīng)重復測量分析，兩組臨床癥候積分的主體內(nèi)效應、主體間效應比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩LSD-t成對比較，治療前臨床癥候積分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組治療后，臨床癥候積分均有所降低（P＜0.05），而觀察組各時間段臨床癥候積分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥候積分對比[分，（±s）]

表2 兩組臨床癥候積分對比[分，（±s）]

*與同組治療前比較，P＜0.05；#與同組治療后1周比較，P＜0.05；△與同組治療后2周比較，P＜0.05。F交互=834.542，P交互＜0.001；F組間=12.563，P組間＜0.001；F時點=43.633，P時點＜0.001。

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后3周觀察組（n=65） 10.23±1.22 7.74±1.33* 4.77±1.26*# 2.41±0.32*#△對照組（n=65） 10.44±1.31 8.42±1.95* 6.83±1.14*# 4.78±0.71*#△t值 0.946 2.323 9.774 24.535 P值 0.346 0.022 0.000 0.000

2.3 腰骶角度比較

經(jīng)重復測量分析，兩組腰骶角度的主體內(nèi)效應、主體間效應比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩LSD-t成對比較，治療前腰骶角度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組治療后，腰骶角度均有所降低（P＜0.05），而觀察組各時間段腰骶角度均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腰骶角度對比[°，（±s）]

表3 兩組腰骶角度對比[°，（±s）]

*與同組治療前比較，P＜0.05；#與同組治療后1周比較，P＜0.05；△與同組治療后2周比較，P＜0.05。F交互=756.785，P交互＜0.001；F組間=10.567，P組間＜0.001；F時點=32.567，P時點＜0.001。

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后3周觀察組（n=65） 48.45±4.67 45.74±1.40* 43.67±1.77*# 41.77±1.56*#△對照組（n=65） 48.86±4.33 46.95±1.57* 45.78±1.24*# 43.56±1.23*#△t值 0.519 4.638 7.871 7.264 P值 0.605 0.000 0.000 0.000

3 討論

退行性腰椎滑脫是由于患者長時間關(guān)節(jié)突、椎間盤、周圍肌肉等軟組織松弛、退變導致的，使患者脊柱穩(wěn)定性下降。脊柱失穩(wěn)容易導致患者局部穩(wěn)定組織載荷過大，加大局部壓力，引發(fā)疼痛感，持續(xù)的疼痛又可造成運動功能減退，導致神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減弱、腰背肌肌力下降，最終惡化脊柱穩(wěn)定性，故在治療時，需注重椎旁肌的肌肉萎縮形態(tài)學異?；謴?，對腰椎滑脫患者具有較為重要的意義[7]。該疾病在中醫(yī)學中屬于“痹癥”“腰痛病”等范疇，病因與肌腱、肌肉錯位有關(guān)，可因骨縫無法對合，引起“筋出槽、骨錯縫”。補虛瀉實是中醫(yī)治病的基本法則，無論是針灸推拿還是用藥，均較為注重補瀉應用，在治療過程中，需要根據(jù)患者病情虛實、體質(zhì)強弱、靈活合理運用[8]。

保守治療主要包括針灸、藥物、牽引、手法等方式，主要在于松解患者痙攣肌肉，對局部疼痛進行緩解，增強患者腰椎穩(wěn)定性，在臨床，對于退行性腰椎滑脫尚無特效藥。而藥物對于患者心血管系統(tǒng)和胃腸道具有副作用，而通過手法復位理療能彌補上述弊端，且可加強患者局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣狀態(tài)，調(diào)整力學平衡，利于疼痛快速緩解[9]。在腰椎滑脫康復治療過程中，提高患者腰部肌群力量，對控制能力進行調(diào)節(jié)較為重要，和傳統(tǒng)腰背肌訓練方式相比，核心穩(wěn)定性訓練，具有顯著優(yōu)勢，能顯著提高軀干肌神經(jīng)控制能力。觀察組治療后3周VAS評分、ODI評分優(yōu)于對照組，說明通過采用腰椎旋轉(zhuǎn)復位方式配合腰椎康復操，能顯著改善患者ODI評分，緩解患者疼痛感，主要是由于通過提高患者軀干肌肌力后，能降低患者肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織壓力，減少患者周圍機械壓力感受器的傳入沖動，從而有效緩解患者疼痛感；其次提高患者軀干肌肌力后，能恢復患者腰椎穩(wěn)定性[10]。同時，觀察組各時間段臨床癥候積分優(yōu)于對照組，說明通過實施聯(lián)合操作后，利于疼痛、腰部不適等癥狀緩解。推測原因是，腰椎旋轉(zhuǎn)復位療法和康復操均注重恢復腰部核心肌力，且對腰椎穩(wěn)定性具有較大作用，在無痛狀態(tài)下對患者實施不穩(wěn)定支撐面上訓練，能增強患者核心肌，激活患者腰腹肌肉，通過進行大強度的力量練習，能顯著提高核心肌的絕對力量，在改善患者臨床癥候積分中具有顯著作用[11]。此外，觀察組各時間段腰骶角度優(yōu)于對照組，是因通過采取腰椎康復操，能夠提高運動控制能力，對于肌肉的協(xié)調(diào)性和反應性著重訓練，能維持患者軀干平衡能力，糾正脊柱失穩(wěn)，配合腰椎旋轉(zhuǎn)復位技術(shù)，能降低患者緊張肌肉張力，對肌肉收縮的柔順性和協(xié)調(diào)性進行改善，顯著提高患者肌肉工作效率，優(yōu)化腰椎-骨盆運動節(jié)律，從而使患者脊柱剪切負荷降低，改善患者腰骶角度，同時還能增加患者局部血液循環(huán)，減少患者炎癥刺激。

綜上所述，腰椎旋轉(zhuǎn)復位配合腰椎康復操對老年退行性腰椎滑脫患者，取得顯著效果，能顯著改善患者疼痛感和腰椎能力，利于患者早期康復。但是本研究也存在局限性：（1）本次研究的觀察時間較短，未對患者進行隨訪，無法對遠期療效進行評價；（2）本次研究尚未細化療效是否和不同BMI指數(shù)之間具有相關(guān)性。