李玉琢 邵西倉 何穎 江隱奇 葉茵

貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)電生理科 貴陽市 550002

馬尾神經(jīng)損害是臨床較為常見的神經(jīng)功能障礙疾病，多是由各種因素導(dǎo)致腰椎管相對(duì)或絕對(duì)狹窄壓迫了馬尾神經(jīng)而引起［1-2］。Verbiest首次臨床報(bào)告且將其命名為馬尾綜合征（cauda equina syndrome,CES）。椎間盤突出、腰部外傷、腰部手術(shù)、腫瘤、血腫、感染、椎管狹窄及炎性改變等均可以引起CES。由于病因不同，其臨床表現(xiàn)差異很大，對(duì)確診CES帶來很大的困難。多數(shù)研究認(rèn)為CES最突出的特點(diǎn)為括約肌功能障礙、性功能障礙及鞍區(qū)感覺減退［3-4］。Qureshi等［5］研究指出最常見癥狀比例為91%有泌尿系功能障礙，85%有腰痛和坐骨神經(jīng)痛，82%有會(huì)陰區(qū)感覺障礙。本研究分析了180例馬尾損害患者的神經(jīng)電生理特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平，達(dá)到早期診斷、早期治療的目的，減少致殘率。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2020年12月在貴州省人民醫(yī)院住院并確診為馬尾損害的180例患者，年齡25～78歲，其中男105例，女75例。所有患者均有典型的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查和手術(shù)證實(shí)。患者均符合馬尾損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，大小便失禁，下肢麻木無力、肌肉萎縮。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對(duì)本研究知情同意。

二、方法

采用英國(guó)牛津公司Synergy型肌電圖/誘發(fā)電位儀，由專業(yè)人員按照規(guī)范的操作方法來完成，室溫25℃，測(cè)定患者肢體皮溫35℃以上。檢測(cè)內(nèi)容包括：(1)針極肌電圖（electromyography，EMG）。用同心圓針電極檢測(cè)患者下肢至少一側(cè)肢體肌肉、脊旁肌及肛門括約肌的靜息及輕用力時(shí)肌電圖。(2)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。在做針極肌電圖同時(shí)，以同心圓針電極為記錄電極，測(cè)定下肢脛神經(jīng)（內(nèi)踝、腘窩）、腓總神經(jīng)（足背、腓骨小頭上下）的MCV、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位潛伏期。(3)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SCV）。用順向法在足背、外踝用針灸針記錄，分別在小腿外側(cè)，小腿后側(cè)刺激，記錄腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位、潛伏期。(4)F波。在做針極肌電圖同時(shí)，以同心圓針電極為記錄電極，刺激足背、內(nèi)踝，記錄腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)F波的出波率及潛伏期。(5)下肢體感誘發(fā)電位（lower limb somatosensory evoked potential,LSEP）。Fpz參考、Cz記錄，同側(cè)腘窩記錄、同側(cè)內(nèi)踝刺激。(6)陰部誘發(fā)電位。按國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的系統(tǒng)，將針記錄電極放在Cz點(diǎn)，參考電極放在Fz點(diǎn)，按上述方法男性電刺激陰莖背神經(jīng)，女性電刺激陰蒂，極間阻抗＜2 kΩ，刺激強(qiáng)度為感覺閾的3倍，刺激頻率3 Hz，疊加200次，重復(fù)1次。

電生理結(jié)果異常判斷標(biāo)準(zhǔn) 所檢測(cè)肌肉的EMG出現(xiàn)失神經(jīng)電位，即纖顫電位、正銳波時(shí)，提示有神經(jīng)損害。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)中MCV、SCV的異常標(biāo)準(zhǔn)：MCV＜40 m/s、波形離散、波幅下降，SCV＜39 m/s。F波異常標(biāo)準(zhǔn)：F波出波率小于70%，波形離散，潛伏期延長(zhǎng)。LSEP和陰部誘發(fā)電位異常標(biāo)準(zhǔn)：P40波消失，P40波峰潛伏期大于40 ms、波幅小于2 mV、波形分化差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、180例患者電生理結(jié)果

(1)肌電圖檢查 共檢查1080塊肌肉，包括雙側(cè)S1、L5脊旁肌和雙側(cè)肛門括約肌，其中500塊脊旁肌、120塊肛門括約肌可見失神經(jīng)電位，異常率57.4%（620/1080塊）。

(2)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查 360條神經(jīng)SCV均未見異常。MCV檢查，150條神經(jīng)出現(xiàn)波形離散，100條神經(jīng)出現(xiàn)波幅下降，50條神經(jīng)出現(xiàn)速度減慢，異常率83.3%（300/360條）。

(3)F波檢查 50條神經(jīng)出現(xiàn)出波率下降，40條神經(jīng)出現(xiàn)波形離散，30條神經(jīng)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，異常率33.3%（120/360條）。

(4)LSEP檢查 78條神經(jīng)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，20條神經(jīng)出現(xiàn)波形消失，異常率27.2%（98/360條）。

(5)陰部誘發(fā)電位，100條神經(jīng)出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)，22條神經(jīng)波形消失，異常率67.8%（122/180條）。

二、各電生理結(jié)果異常率比較

運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常率最高（83.3%），其次為陰部誘發(fā)電位（67.8%），再次為脊旁肌、肛門括約肌失神經(jīng)電位（57.4%）、F波檢查（33.3%），最后為L(zhǎng)SEP（27.2%），其中感覺傳導(dǎo)正常，各異常率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

腰椎間盤突出及腰椎管狹窄是骨科常見病癥，繼發(fā)引起馬尾神經(jīng)損傷合并癥，導(dǎo)致男性患者性功能障礙［6-7］。脊髓圓錐從L1、L2水平分出感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根，向下延伸構(gòu)成馬尾神經(jīng)。馬尾部的神經(jīng)根沒有區(qū)域性和節(jié)段性的血供，其營(yíng)養(yǎng)主要來源于腦脊液。神經(jīng)根管中除了神經(jīng)根袖外，神經(jīng)根表面只有疏松的結(jié)締組織，缺乏滲透屏障，對(duì)壓迫十分敏感，極易造成損傷［8-9］。

腰椎管狹窄可壓迫腰骶段硬膜囊的神經(jīng)根，嚴(yán)重者可發(fā)展為馬尾綜合征，臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)大腿后放射痛，引起鞍區(qū)感覺、雙下肢肌力減退，尿潴留或尿失禁，球海綿體肌、肛門括約肌功能障礙，及跟腱反射減弱，同時(shí)還會(huì)引起性功能障礙等［8,10-13］。研究發(fā)現(xiàn)，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅明顯下降，而且波形離散非常明顯，多數(shù)都有波形離散，傳導(dǎo)速度無明顯異常，偶有減慢，傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期一般正常、偶有延長(zhǎng)。當(dāng)神經(jīng)根發(fā)生病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維因?yàn)槭軌撼３０l(fā)生軸索變性，從而導(dǎo)致動(dòng)作電位波幅下降，但傳導(dǎo)速度影響不大。由于感覺神經(jīng)節(jié)位于感覺神經(jīng)根與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根交匯處的近端，此時(shí)椎間盤突出，神經(jīng)節(jié)一般不會(huì)受壓迫，所以感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)不會(huì)出現(xiàn)異常。陰部誘發(fā)電位是電刺激陰莖（陰蒂）背神經(jīng)，到達(dá)馬尾后，再從馬尾通過脊髓上傳到皮層記錄到的體感誘發(fā)電位，以此表示神經(jīng)沖動(dòng)從陰部刺激點(diǎn)到大腦皮層通過感覺軸索傳導(dǎo)的時(shí)間，其形態(tài)特征、峰潛伏期、周圍及中樞傳導(dǎo)時(shí)間與刺激脛神經(jīng)在皮層記錄到的誘發(fā)反應(yīng)相似，其異常程度對(duì)脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的損害有定位意義［14-15］。F波是用來評(píng)估神經(jīng)近端的功能，但實(shí)際上它是檢查了整條神經(jīng)，評(píng)估神經(jīng)根或神經(jīng)叢功能。

EMG的各項(xiàng)異常指標(biāo)中，失神經(jīng)電位最有診斷意義，但這些電位通常出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突的瓦勒氏變性之后，并且出現(xiàn)時(shí)間與神經(jīng)受損的部位及其所支配肌肉的距離有關(guān)。其中肛門括約肌肌電圖檢查是一項(xiàng)重要的神經(jīng)電生理檢查方法，肛門外括約肌由位于脊髓骶2水平前角的Omuf's核支配，Omuf's核神經(jīng)元軸突組成神經(jīng)根加入骶叢，經(jīng)陰部神經(jīng)而支配肛門括約肌、尿道外括約肌及其他盆底肌肉。因此Omuf's核、骶神經(jīng)根、骶叢及周圍神經(jīng)的病變均可以表現(xiàn)為肛門括約肌肌電圖的異常。根據(jù)解剖圖可確定每一節(jié)段的棘間肌由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支單一神經(jīng)根支配，根據(jù)這個(gè)解剖特點(diǎn)，我們可以選取相應(yīng)的棘間肌行肌電圖檢查。由于支配某一特定的棘間肌的神經(jīng)是與其上一椎骨相應(yīng)的神經(jīng)根相連，因此棘間肌與相鄰的多裂肌內(nèi)側(cè)束是由1根共同的神經(jīng)根所支配。故這些肌肉的EMG檢查在腰骶神經(jīng)根病損準(zhǔn)確定位的神經(jīng)節(jié)段中起到非常重要的作用［12,15-18］。

CES一旦發(fā)生，便會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)及相應(yīng)的臨床癥狀，如膀胱、性功能及下肢功能障礙，它不僅會(huì)引起殘疾，更會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在臨床工作中處理脊柱疾病時(shí)，對(duì)本病要有更加清晰的認(rèn)識(shí)。因此，對(duì)于CES的診斷非常關(guān)鍵，但因?yàn)榧膊〉膹?fù)雜性以及多樣性，在臨床上單獨(dú)由患者敘述病史以及一般的體格檢查難以確定診斷，而電生理的一系列檢查可以很好的幫助CES的診斷。特別是運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常率最高，其次為陰莖（陰蒂）誘發(fā)電位，再次為脊旁肌、肛門括約肌失神經(jīng)電位、F波檢查。通過這些檢查可以提示CES的診斷，為患者盡早選擇手術(shù)治療提供了重要的依據(jù)。