盧鵑鵑，徐潔慧

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

乳腺癌是當前全球女性最常見的癌癥，其發(fā)病率和生存率持續(xù)上升[1]。手術(shù)是乳腺癌的主要治療方式之一，越來越多的患者不得不應(yīng)對乳腺癌術(shù)后的并發(fā)癥[2]。疼痛和上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥。有研究顯示，25%～60%的乳腺癌術(shù)后患者在治療完成后將面臨持續(xù)的疼痛，而不同手術(shù)方式患者上肢功能障礙的患病率為9%～60%[3-4]。對乳腺癌患者術(shù)后進行有效的疼痛管理，不僅能促進患者術(shù)側(cè)肢體功能康復，還能減少因疼痛帶來的不良心理。疼痛災(zāi)難化是乳腺癌患者術(shù)后疼痛和上肢功能障礙的獨立危險因素和顯著預(yù)測因子[5]。疼痛災(zāi)難化會加劇乳腺癌患者術(shù)后的疼痛程度，增加上肢功能障礙風險，進而影響生活質(zhì)量，導致患者出現(xiàn)更多的心理困擾。因此，加強對乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的關(guān)注并及時進行干預(yù)，對乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的管理意義重大。本文就疼痛災(zāi)難化的概述、對乳腺癌術(shù)后患者的影響及干預(yù)方法進行綜述，以期為未來的臨床實踐提供參考。

1 疼痛災(zāi)難化的概述

疼痛災(zāi)難化是指在實際或預(yù)期的疼痛體驗中產(chǎn)生夸大的負面心理，是一種消極的反應(yīng)方式，其特征是傾向于反復思考疼痛，夸大疼痛的威脅價值和對疼痛感到無助[6]。Vlaeyen等[7]提出的“恐懼-回避”模型可用來解釋疼痛災(zāi)難化的發(fā)生機制。該模型的核心概念是對疼痛的恐懼?！皩埂焙汀盎乇堋北患僭O(shè)為對疼痛恐懼的兩種極端反應(yīng)，前者會隨著時間的推移導致恐懼減少，而后者則導致恐懼的維持或加劇，最終形成恐懼癥狀態(tài)。對疾病和疼痛持有消極信念的患者會產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思想，從而出現(xiàn)回避行為，加重對疼痛的恐懼，進而引發(fā)患者情緒變化（焦慮、抑郁）和機體變化（功能障礙），最終形成負性循環(huán)。乳腺癌術(shù)后患者可能因術(shù)后疼痛、患肢功能障礙以及對疾病和預(yù)后恐懼而產(chǎn)生消極心理，反復思考自身的疼痛和夸大疼痛所帶來的不良影響并對此感到無助，從而產(chǎn)生疼痛災(zāi)難化思想。國外1項調(diào)查研究顯示，17%的乳腺癌患者具有較高的疼痛災(zāi)難化評分[5]。疼痛災(zāi)難化的主要測評工具有Rosenstiel等[8]編制的應(yīng)對策略問卷（Coping Strategies Questionnaire，CSQ），Sullivan等[6]編制的疼痛災(zāi)難化專用量表（Pain Catastrophizing Scale，PCS），Lefebvre等[9]編制的認知錯誤問卷（Cogni?tive Errors Questionnaire，CEQ），以及疼痛相關(guān)自我陳述量表（Pain Related Self-statements Scale，PRSS）、認知應(yīng)對策略清單（Cognitive Coping Strategy Inventory，CCSR）等。

2 疼痛災(zāi)難化對乳腺癌術(shù)后患者的影響

2.1 對乳腺癌術(shù)后患者疼痛體驗的影響疼痛災(zāi)難化會從多方面影響乳腺癌術(shù)后患者的疼痛體驗，包括增加患者的疼痛程度、抑制止疼藥物的鎮(zhèn)痛效果、增加患者的用藥風險等。有研究顯示，疼痛災(zāi)難化水平與乳腺癌患者術(shù)后疼痛的嚴重程度有關(guān)，疼痛災(zāi)難化水平越高的患者往往報告越高的疼痛評分[10]。Eijsdenbesseling等[11]研究提到，患者的疼痛災(zāi)難化水平越高，其疼痛的表現(xiàn)和預(yù)后越差。Edwards等[12]研究指出，疼痛災(zāi)難化程度的升高會增強對處理疼痛的大腦區(qū)域（如前扣帶皮層和杏仁核）的刺激，抑制阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，增加乳腺癌患者手術(shù)后阿片類藥物的使用。

2.2 對乳腺癌術(shù)后患者情緒的影響有研究顯示，疼痛災(zāi)難化和消極情緒之間存在持續(xù)的相關(guān)關(guān)系，疼痛災(zāi)難化水平的增加會導致乳腺癌術(shù)后患者情緒困擾（如焦慮、抑郁）水平的顯著提高[13]。Keefe等[14]的研究顯示，疼痛災(zāi)難化程度越高的患者，其消極情緒越強烈，積極情緒越弱，問題聚焦和情緒聚焦的應(yīng)對頻率更高。1項針對204例乳腺癌術(shù)后患者行乳房X射線檢查依從性的前瞻性研究顯示，患者不進行乳房X射線檢查與患者對該檢查產(chǎn)生較高水平的疼痛災(zāi)難化和焦慮相關(guān)，焦慮對乳房X射線檢查依從性的影響由疼痛災(zāi)難化介導[15]。因此，醫(yī)護人員可通過教授患者行為技巧（如轉(zhuǎn)移注意力）或提供緩解焦慮的藥物來緩解乳腺癌患者面對乳房X射線檢查高水平的疼痛災(zāi)難化和焦慮，從而提高其檢查依從性。

2.3 對乳腺癌術(shù)后患者肢體康復的影響既往研究顯示，疼痛可在軀體、心理、社會等方面導致患者相關(guān)功能障礙，即疼痛相關(guān)殘疾[16]。而相關(guān)文獻表明，疼痛災(zāi)難化是比疼痛強度和疼痛持續(xù)時間更重要的疼痛所致殘疾的決定因素[17]。Groef等[18]在對274例例乳腺癌術(shù)后患者上肢功能障礙的危險因素調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化是患者發(fā)生上肢功能障礙的影響因素之一。Baets等[19]對41例乳腺癌術(shù)后患者認知活動與上肢功能關(guān)系的調(diào)查顯示，患者疼痛災(zāi)難化程度與上肢功能障礙程度成正相關(guān)。Akbas等[5]對53例乳腺癌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動度和疼痛災(zāi)難化的關(guān)系進行研究，結(jié)果顯示患者肩關(guān)節(jié)活動度與疼痛災(zāi)難化評分顯著相關(guān)，并確定乳腺癌術(shù)后患者的疼痛災(zāi)難化程度，明確在術(shù)后早期控制疼痛對恢復患者肩關(guān)節(jié)活動有積極的影響。目前，國內(nèi)關(guān)于疼痛災(zāi)難化對乳腺癌術(shù)后患者肢體功能障礙的研究較少，如果能明確兩者之間的關(guān)系，可為乳腺癌術(shù)后患者功能障礙的干預(yù)提供參考，從而有助于提高治療針對性，降低患者的經(jīng)濟和心理負擔。

2.4 對乳腺癌術(shù)后患者照顧者的影響雖然疼痛災(zāi)難化是一種心理過程，無法立即被他人理解，但其通常伴隨疼痛行為，患者可能會在該行為中期望得到照顧者的支持和幫助。Keefe等[20]研究發(fā)現(xiàn)，照顧者的壓力會隨著患者疼痛災(zāi)難化程度的增加而升高，并推測這是因為較高程度疼痛災(zāi)難化的患者對其照顧者提出了更多的情感需求和實際要求。此外，照顧者的抑郁也與患者的疼痛災(zāi)難化程度相關(guān)?；颊咛弁礊?zāi)難化水平的提高可能會加劇照顧者對患者病情進展或預(yù)后的恐懼，增加照顧者的無助感，導致照顧者出現(xiàn)抑郁等情緒[21]。因而，可根據(jù)患者疼痛災(zāi)難化程度關(guān)注不同照顧者的心理狀態(tài)，呼吁照顧者更多地參與社會心理干預(yù)，以減輕照顧者的情緒壓力。目前國內(nèi)外關(guān)于疼痛災(zāi)難化對照顧者此影響的研究較少，后續(xù)研究者可開展相關(guān)研究以期為患者及家屬的心理干預(yù)提供依據(jù)。

3 乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)措施

疼痛災(zāi)難化的干預(yù)措施包括接納與承諾療法（ac?ceptance and commitment therapy，ACT）、正念認知療法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）[22]、氣功身心鍛煉（Qigong mind-body exercise，QMBE）、疼痛神經(jīng)科學教育（pain neuroscience education，PNE）等。

3.1 ACTACT是一種以“功能性語境主義”為哲學背景和以“關(guān)系框架理論”為理論基礎(chǔ)的情境行為療法[23]。ACT旨在提高個體的心理靈活性，使個體能夠投入到有價值、有意義的生活中。心理靈活性是指一個人不帶有任何防御、充分地接觸當下，跟隨內(nèi)在價值觀方向進行選擇、堅持或改變行為。ACT認為人的心理僵化是由“回避控制、認知融合、脫離現(xiàn)實、概念化自我、價值不清和行動受限”6個過程造成的。因而，提高個體心理靈活性的關(guān)鍵在于打破心理僵化，即需要一個改變上述6個病理過程的治療模式，包括接納開放、認知解離、正念覺察、以己為景、澄清價值和承諾行動[24]。Hadlandsmyth等[25]進行了1項以54例乳腺導管原位癌手術(shù)后患者為研究對象的隨機對照研究，分別對患者進行單次的ACT干預(yù)和常規(guī)治療，結(jié)果顯示干預(yù)3個月后ACT干預(yù)組患者疼痛災(zāi)難化水平較對照組降低，說明單次ACT干預(yù)對乳腺癌術(shù)后患者降低疼痛災(zāi)難化水平有積極影響。

3.2 MBCTMBCT是指增強患者的正念意識，教會患者有意識地對身體不適和情緒不適進行區(qū)分。正念意識是指培養(yǎng)患者以不同的方式來處理身體感覺不適和情緒不適，從而將感覺疼痛成分與情感和認知疼痛成分分離，其特征是對疼痛更高程度地接受[26-28]。Jo?hannsen等[29]在對129例原發(fā)性乳腺癌患者使用MBCT干預(yù)的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化水平的降低在統(tǒng)計學上介導MBCT對疼痛強度的影響，解釋了78%的MBCT對疼痛的影響。

3.3 QMBEQMBE是指協(xié)調(diào)呼吸和各種認知功能的、緩慢的、有意識的動作。QMBE旨在增強身體素質(zhì)、放松身體和整合心靈，以改善健康和個人發(fā)展[30]。有文獻表明，QMBE有改善癌癥患者疲勞、睡眠困難、抑郁和整體生活質(zhì)量的潛力[31]。Kamila等[32]對21例乳腺癌術(shù)后患者進行了12周的QMBE干預(yù)，在第12周和干預(yù)后6個月分別對患者進行評估，結(jié)果顯示患者的疼痛災(zāi)難化程度有顯著改善。

3.4 PNEPNE是一種基于生物-心理-社會模型的教育方法，幫助人們改變與疼痛相關(guān)的信念和行為，減少關(guān)注疼痛與生理解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)的問題，降低患者認知中的疼痛威脅。多數(shù)患者會認為損傷是構(gòu)成疼痛感覺的最直接來源，其思維方式是疼痛是身體損傷向大腦的報警方式。這種認知驅(qū)使患者對疼痛產(chǎn)生恐懼，增加患者的疼痛災(zāi)難化程度。根據(jù)現(xiàn)代疼痛神經(jīng)科學的定義，疼痛一般分為傷害性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、中樞敏化性疼痛及混合性疼痛。在PNE中，醫(yī)護人員可以通過使用一些易于理解的比喻和圖片等來幫助患者理解疼痛，使患者進一步了解相對復雜的疼痛反應(yīng)系統(tǒng)[33-35]。Masahiro等[36]的回顧性病例對照研究分別對118例乳腺癌術(shù)后患者進行PNE干預(yù)和生物醫(yī)學教育（biomedical education，BME）干預(yù)，結(jié)果顯示，PNE對降低乳腺癌術(shù)后患者的疼痛災(zāi)難化更有效。

4 展望

現(xiàn)有的干預(yù)研究多針對乳腺癌術(shù)后患者的疼痛癥狀管理及情緒管理等，研究者所參考的也多為這些文獻中提出的部分結(jié)論，如在研究過程中發(fā)現(xiàn)干預(yù)方法能降低患者疼痛災(zāi)難化程度或疼痛災(zāi)難化介導干預(yù)方法和研究癥狀，而并非嚴格意義上的針對患者疼痛災(zāi)難化所提出的干預(yù)研究。因此，本文所參考的文獻具并不能清楚地解釋干預(yù)方法對患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)效果。但從中也得到一些啟示，研究者可以從中尋找降低患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)方法，也可開展對乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化干預(yù)研究，為未來乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)提供有效途徑。

5 小結(jié)

疼痛災(zāi)難化對乳腺癌術(shù)后患者有多方面的影響，對乳腺癌術(shù)后患者進行疼痛災(zāi)難化干預(yù)有助于降低其術(shù)后持續(xù)性疼痛，促進上肢功能康復，從而改善生活質(zhì)量。目前國內(nèi)尚無關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的干預(yù)研究，今后研究者可從乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的影響因素、干預(yù)方法及干預(yù)效果等方面進行研究。此外，研究者還可根據(jù)我國文化特點編制乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化量表，為深入開展乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的研究提供科學測評工具。在臨床工作中，醫(yī)護人員也可通過加強對乳腺癌術(shù)后患者疼痛災(zāi)難化的評估，密切觀察患者及照顧者的心理狀態(tài)，有針對性地進行心理干預(yù)，以改善乳腺癌術(shù)后患者的治療效果，從而提高其生活質(zhì)量。