唐燕芬，項(xiàng)敏利，胡曉昀

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 311106）

隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析的廣泛應(yīng)用，乙二胺四乙酸鹽（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）因其對(duì)血細(xì)胞影響較小而在臨床得到廣泛應(yīng)用。但已有報(bào)道顯示，EDTA可引起血小板聚集、黏附，導(dǎo)致EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-dependent pseudothrombocy?topenia，EDTA-PTCP）發(fā) 生[1]。EDTA?PTCP是 一 種 由EDTA誘導(dǎo)，發(fā)生于體外的非穩(wěn)固性血小板凝聚，臨床主要表現(xiàn)為重型假性血小板減少癥，且無出血現(xiàn)象[2]。EDTA-PTCP發(fā)生率為0.09%～0.21%[3],目前未明確發(fā)病機(jī)制[1]。當(dāng)血小板低于80×109/L或血小板直方圖異常時(shí)需進(jìn)行手工鏡檢計(jì)數(shù)，能協(xié)助臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP患者。但目前手工法精密度較差，血小板與某些非特異性顆粒在顯微鏡下往往難以辨清，準(zhǔn)確性相對(duì)不高，存在一定漏檢率[4]。處理EDTA-PTCP的關(guān)鍵在于前期識(shí)別，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致臨床誤診，延誤患者治療進(jìn)程，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心壓力[5]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科于2018年8月收治了1例左乳腺癌伴肺轉(zhuǎn)移患者，常規(guī)化療前評(píng)估血常規(guī)指標(biāo)中血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)與臨床癥狀體征不相符的進(jìn)行性下降現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)過嚴(yán)密評(píng)判后診斷為EDTA-PTCP，經(jīng)過精心護(hù)理、有效疏導(dǎo)患者情緒，設(shè)計(jì)并使用患者信息管理手冊(cè)確?；颊咛厥庠\療信息有效交接，使患者順利完成治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，50歲，因“右肺轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)后1月”擬行化療于2018年8月18日收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，患者既往有左乳腺癌改良根治術(shù)史、術(shù)后放化療史。入院次日（8月19日），晨間常規(guī)血常規(guī)（EDTA-K2抗凝）、肝腎功能、凝血功能、術(shù)前免疫、腫瘤女6項(xiàng)、血型檢驗(yàn)結(jié)果顯示：血紅蛋白為113 g/L，血小板計(jì)數(shù)為75×109/L，其余項(xiàng)目結(jié)果均在正常參考范圍內(nèi)。醫(yī)師進(jìn)一步查體未發(fā)現(xiàn)血小板減少的相關(guān)臨床癥狀及體征。8月20日復(fù)查血常規(guī)（EDTA-K2抗凝）結(jié)果顯示：血紅蛋白為113 g/L，血小板計(jì)數(shù)為63×109/L，其余項(xiàng)目均在正常參考范圍內(nèi)。遂遵醫(yī)囑予重組人血小板生成素15 000單位每日1次皮下注射、生血寶合劑每日3次口服（每次15 mL）行升血小板治療。8月23日再次復(fù)查血常規(guī)（EDTA-K2抗凝）結(jié)果顯示：血紅蛋白為121 g/L，血小板計(jì)數(shù)為53×109/L，其余項(xiàng)目均在正常參考范圍內(nèi)。因患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低，但患者本人未出現(xiàn)任何相應(yīng)的臨床癥狀及體征，主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維分析患者問題，經(jīng)過病史梳理、血液內(nèi)科會(huì)診后，考慮EDTA-PTCP患者的血樣本會(huì)隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)而使血小板計(jì)數(shù)減少[6]，遂高度懷疑該患者患有EDTA-PTCP。與檢驗(yàn)科工作人員反饋患者情況后，于8月24日安排患者至檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)采集血液進(jìn)行化驗(yàn)，結(jié)果患者血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：血小板計(jì)數(shù)為237×109/L，處于正常參考范圍內(nèi)。結(jié)合其他評(píng)估檢查排除禁忌后當(dāng)日患者行化療，次日經(jīng)評(píng)估無化療不良反應(yīng)后順利出院?；颊哂?019年1月回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行規(guī)律治療，最近1次隨訪為2021年6月，其間患者每次就診時(shí)EDTA-PTCP的特殊診療信息得到有效傳達(dá)，過程順利，狀態(tài)良好，日常生活完全自理。

2 護(hù)理

2.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理問題護(hù)士在臨床工作中對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，整合和分析臨床資料，運(yùn)用評(píng)判性思維識(shí)別患者的問題，并采取合理、正確的措施，是保證患者安全的重要舉措[7]。本案例中，護(hù)士通過回顧患者血液檢查報(bào)告后進(jìn)行充分、全面的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者入院后血小板計(jì)數(shù)出現(xiàn)與臨床癥狀及體征不相符的下降，責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師共同分析、評(píng)估，結(jié)合患者有外院手術(shù)史且術(shù)后愈合良好等情況，決定進(jìn)一步收集資料并找出患者臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不符的原因。在整體制責(zé)任護(hù)理的照護(hù)下，患者、家屬已與責(zé)任護(hù)士建立了良好的信任關(guān)系，責(zé)任護(hù)士床邊耐心引導(dǎo)、啟發(fā)患者及家屬進(jìn)行回憶，在外院診治過程中有無關(guān)于血液檢驗(yàn)方面的特殊情況。經(jīng)過反復(fù)的術(shù)前、術(shù)后階段的回憶，患者丈夫想起地方醫(yī)院曾交代過患者血液檢查時(shí)要現(xiàn)場(chǎng)抽血現(xiàn)場(chǎng)化驗(yàn)。結(jié)合患者家屬提供的信息，主管醫(yī)師請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診，高度懷疑該患者為EDTA-PTCP。因此，8月24日現(xiàn)場(chǎng)采集血液進(jìn)行檢驗(yàn)的結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)在正常參考范圍內(nèi)，主管醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)后明確患者診斷為EDTA-PTCP?？梢姡R床護(hù)士的全面評(píng)估、批判性思維對(duì)于發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理問題十分重要。

2.2 注重患者情緒疏導(dǎo)本例患者既往有左乳腺癌改良根治術(shù)及術(shù)后放化療史，本次為乳腺癌肺轉(zhuǎn)移術(shù)后計(jì)劃入院行化療。該例患者家庭支持好，日常照護(hù)由其丈夫協(xié)助。患者入院后對(duì)自己疾病治療及預(yù)后表示擔(dān)憂，夜間睡眠受到影響。尤其在出現(xiàn)血小板結(jié)果異常時(shí)，患者擔(dān)憂加重，情緒悲觀。針對(duì)該患者情況，護(hù)士在遵醫(yī)囑每晚給予小劑量助睡眠藥物的同時(shí)，積極疏導(dǎo)患者情緒。責(zé)任護(hù)士及時(shí)掌握患者的心理動(dòng)態(tài)變化，鼓勵(lì)患者傾訴，理解、同理患者現(xiàn)階段的想法，并適時(shí)進(jìn)行共情反饋，如“相信你來住院時(shí)抱著很大的希望，總以為能很快進(jìn)入化療階段，現(xiàn)在出現(xiàn)了這個(gè)意外狀況，我能感受到你的擔(dān)憂害怕。”同時(shí)。鼓勵(lì)患者丈夫共同傾聽患者訴說，給予支持和理解。在醫(yī)護(hù)有效溝通交流并共同積極尋找血小板低下的原因，最終找到重要線索并及時(shí)得以明確診斷、進(jìn)行處理，順利進(jìn)入化療周期后，患者擔(dān)憂情緒得到緩解，夜間睡眠恢復(fù)至術(shù)前水平，并表現(xiàn)出對(duì)治療的信心。

2.3 加強(qiáng)特殊診療信息的管理目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)獨(dú)立，醫(yī)療信息無法進(jìn)行有效分享[8]?！赌[瘤化療所致血小板減少癥診療中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》有關(guān)血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確指出：避免以乙二胺四乙酸（EDTA）作為檢測(cè)樣本抗凝劑所致的假性血小板減少癥[9]。本案例中根據(jù)患者家屬回憶反饋當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的就診經(jīng)歷，該院主管醫(yī)師已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并確診該患者患者EDTA-PTCP，但因缺乏有效的記錄和患者自我信息管理的方法，患者在本次就診過程中沒有第一時(shí)間提供這一特殊的診療信息，而導(dǎo)致治療延期，增加了診療成本?？紤]到要求患者及家屬明確記憶掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)名詞存在一定困難，故科室自行設(shè)計(jì)了《患者信息管理手冊(cè)》用以該例患者出院后特殊情況的記錄與管理。《患者信息管理手冊(cè)》首頁顯示患者姓名、性別和年齡，第2頁填寫患者EDTA-PTCP的診斷及具體確診的事件過程，第3頁提醒患者行血液檢測(cè)時(shí)需要現(xiàn)場(chǎng)抽血現(xiàn)場(chǎng)化驗(yàn)或采用非EDTA抗凝管。護(hù)士告知患者和家屬妥善保管該手冊(cè)，并在今后就診過程中主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員出示該手冊(cè)。患者于2019年1月回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行規(guī)律治療，隨訪中患者和家屬反饋每次就診時(shí)EDTAPTCP的特殊診療信息得到有效傳達(dá)，診療過程順利。

3 小結(jié)

護(hù)士臨床護(hù)理能力是保證患者安全的重要影響因素。本案例中，護(hù)士關(guān)注患者血液檢驗(yàn)報(bào)告并發(fā)現(xiàn)患者無明顯血小板降低的臨床癥狀和體征，產(chǎn)生疑問時(shí)同主管醫(yī)師行一同分析評(píng)估，通過評(píng)判性思維及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床問題；同時(shí)，通過傾聽、同理進(jìn)行患者情緒疏導(dǎo)，制作信息管理手冊(cè)來協(xié)助患者進(jìn)行特殊診療信息的有效傳達(dá)，確?；颊唔樌邮苤芷谛钥鼓[瘤治療，可為特殊患者的診斷、治療和護(hù)理提供參考。