程剛，楊小玲，魏思奇

(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)脊柱外科，廣東 深圳 518106)

隨著現(xiàn)代社會(huì)工作方式的改變，下腰痛越來越常見[1]，而腰椎峽部裂是其重要原因之一。腰椎峽部裂好發(fā)于下腰椎，是指單側(cè)或雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突間的骨質(zhì)不連或缺損[2]，成人腰椎峽部裂發(fā)病率約為6.4%，且男性略高于女性[3]；在青少年中，約50%的下腰痛與腰椎峽部裂有關(guān)[4]。其病因目前尚無定論，有學(xué)者認(rèn)為是峽部先天存在薄弱或缺陷，后天疲勞骨折所致[5]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腰椎峽部裂可能與種族、性別、家族史、相關(guān)疾病史及運(yùn)動(dòng)情況有關(guān)[6]。對(duì)于單純腰椎峽部裂患者，特別是年輕患者，規(guī)范保守治療可完全緩解甚至治愈，若保守治療無效或伴神經(jīng)受壓者可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)時(shí)機(jī)與遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議，Lee等[7]對(duì)149例青少年腰椎峽部裂患者(保守組87例、手術(shù)組62例)進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，平均隨訪超過1年，結(jié)果表明兩組的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)治療可重建腰椎的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，為峽部骨性愈合提供基礎(chǔ)，單純腰椎峽部裂患者首選節(jié)段內(nèi)固定，通過對(duì)峽部植骨實(shí)現(xiàn)融合，僅處理責(zé)任椎，不犧牲腰椎活動(dòng)度，生物力學(xué)明顯優(yōu)于椎間融合手術(shù)。近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，研發(fā)更優(yōu)的內(nèi)固定材料成為熱點(diǎn)，具有廣闊的應(yīng)用前景[8]?，F(xiàn)就單純腰椎峽部裂的治療進(jìn)展予以綜述。

1 保守治療

單純腰椎峽部裂患者無典型的臨床表現(xiàn)，而是在體格檢查或拍腰椎正側(cè)位X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為腰痛，疼痛可放射至臀部及大腿，但極少超過膝水平。其確診主要依靠影像學(xué)結(jié)果，其中磁共振成像檢查可用于評(píng)估椎間盤的退變情況。

保守治療是一種目前被廣泛認(rèn)可的方法，通過規(guī)范的保守治療大多數(shù)癥狀可以緩解或消除。其治療方法主要包括臥床休息、腰圍制動(dòng)、非甾體抗炎藥治療以及局部熱敷、電刺激等理療。Grazina等[9]利用堅(jiān)硬的外固定支具治療592例腰椎峽部裂患者發(fā)現(xiàn)，骨性愈合率較高。Boyd等[10]的研究表明，對(duì)于有癥狀的單純腰椎峽部裂伴Ⅰ度滑脫患者，不需要外固定支具即可實(shí)現(xiàn)疼痛緩解和功能恢復(fù)。保守治療主要是通過減少峽部異常應(yīng)力、避免局部異?；顒?dòng)，從而為峽部裂的愈合提供良好條件基礎(chǔ)。

有學(xué)者根據(jù)CT表現(xiàn)將腰椎峽部裂分為三期：早期CT上骨折間隙極小，中期骨折間隙明顯可見，晚期骨折間隙更寬且伴假關(guān)節(jié)形成[11-12]。Sairyo等[13]對(duì)37例不同時(shí)期的腰椎峽部裂年輕患者進(jìn)行保守治療、隨訪后發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)期的峽部愈合率不同，早期腰椎峽部裂患者愈合率可達(dá)94%；隨著病程延長(zhǎng)，中期患者磁共振成像提示高信號(hào)者愈合率約為64%，而磁共振成像提示低信號(hào)者愈合率僅為27%；晚期患者愈合率幾乎為0。因此，對(duì)于確診的單純腰椎峽部裂患者，越早采取規(guī)范的保守治療，其峽部裂愈合率越高，臨床預(yù)后越好。

除藥物、制動(dòng)等傳統(tǒng)保守治療方法外，近年來，低強(qiáng)度脈沖超聲等新理療方式也開始應(yīng)用于腰椎峽部裂的治療。一項(xiàng)動(dòng)物研究表明，低強(qiáng)度脈沖超聲治療可明顯促進(jìn)脊柱融合術(shù)后的骨形成過程[14]。Arima等[15]研究表明，每日接受20 min低強(qiáng)度脈沖超聲照射的腰椎峽部裂患者，峽部愈合率從傳統(tǒng)保守治療的10%提高至67%，平均愈合時(shí)間從5.7個(gè)月縮短至2.7個(gè)月。此外，由于患者對(duì)低強(qiáng)度脈沖超聲等新理療方式的接受度較高，其臨床應(yīng)用前景較好，可作為傳統(tǒng)保守治療方式的有效補(bǔ)充。

當(dāng)保守治療超過6個(gè)月而癥狀無明顯緩解，或治療過程中出現(xiàn)腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等臨床表現(xiàn)時(shí)，可考慮采取手術(shù)等積極的治療措施，避免出現(xiàn)進(jìn)一步的神經(jīng)損害。

2 手術(shù)治療

對(duì)于表現(xiàn)為劇烈腰痛的單純腰椎峽部裂患者，經(jīng)過6個(gè)月以上的嚴(yán)格保守治療癥狀無改善或反復(fù)發(fā)作甚至進(jìn)行性加重者，可考慮手術(shù)治療。還有學(xué)者認(rèn)為，僅少數(shù)峽部裂患者經(jīng)保守治療能實(shí)現(xiàn)骨性愈合，故主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[11]。手術(shù)方式包括節(jié)段間融合固定和節(jié)段內(nèi)修復(fù)固定，前者利用椎間隙植骨實(shí)現(xiàn)責(zé)任椎與下位椎體間的融合，以重建脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，改善脊柱的生理功能；后者則通過峽部斷端間植骨，達(dá)到直接修復(fù)峽部裂的目的，且需同時(shí)給予合適的內(nèi)固定，為峽部愈合提供更好的條件。但對(duì)于單純腰椎峽部裂的患者，哪種手術(shù)方式更合適目前仍存在爭(zhēng)議。節(jié)段間融合手術(shù)能提供可靠的固定，融合率高，且后期能有效防止椎體滑脫的發(fā)生與進(jìn)展，但需要犧牲固定節(jié)段的活動(dòng)度，融合后還有可能加速鄰近節(jié)段的退變，導(dǎo)致鄰椎病。節(jié)段內(nèi)修復(fù)僅固定單一節(jié)段，可最大限度地保留腰椎活動(dòng)度，對(duì)其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性影響小。隨著術(shù)式的不斷改進(jìn)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，近年節(jié)段內(nèi)修復(fù)的融合率不斷提高，甚至優(yōu)于節(jié)段間融合手術(shù)[16]。生物力學(xué)研究也表明，節(jié)段內(nèi)修復(fù)手術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤的載荷較小，能有效避免鄰椎病的發(fā)生[17]?，F(xiàn)分別介紹幾種常用節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療方式。

2.1單純峽部植骨 Kimura[18]于1968年最先提出采用峽部植骨治療腰椎峽部裂，優(yōu)良率達(dá)92%。但該術(shù)式有嚴(yán)格的適應(yīng)證[19]：①單純腰椎峽部裂，無明顯的椎體滑脫及其他脊柱疾病；②青少年為佳，年齡≤30歲。而有學(xué)者認(rèn)為，只要排除椎間盤源性或腰椎退變等所致的腰痛，可不限手術(shù)年齡[20]。

單純峽部植骨手術(shù)需切除部分下關(guān)節(jié)突，并在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板表面打磨出具有滲血面的植骨床，植骨材料多取自體髂骨塊，為保證骨性愈合率，手術(shù)操作中要求植骨塊與植骨床必須緊密貼合。其對(duì)腰椎的正常生理結(jié)構(gòu)破壞較少、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、符合生物力學(xué)，被認(rèn)為是最早治療腰椎峽部裂的節(jié)段內(nèi)直接修復(fù)術(shù)式，也是后來一系列改進(jìn)術(shù)式的研究基礎(chǔ)。但該術(shù)式仍存在一定不足，為減少局部應(yīng)力及異?；顒?dòng)，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，后期需穿戴石膏腰圍輔助固定下床活動(dòng)，植骨塊一旦移位，如進(jìn)入椎管可能導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄，引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀。同時(shí)該術(shù)式僅對(duì)峽部進(jìn)行修復(fù)，且術(shù)中需切除部分關(guān)節(jié)突，未能消除剪切力，術(shù)后脊柱仍存在不穩(wěn)定，峽部后期易出現(xiàn)愈合不良而使局部假關(guān)節(jié)形成，故現(xiàn)在臨床應(yīng)用越來越少。

2.2Buck法螺釘固定 Buck法螺釘固定是在單純峽部植骨手術(shù)的基礎(chǔ)上提出，是利用拉力螺釘直接固定峽部，以恢復(fù)椎弓峽部連續(xù)性與穩(wěn)定性，同時(shí)對(duì)植骨塊與斷端有垂直加壓作用，有利于獲得更高的融合率[21]。Menga等[22]采用Buck法螺釘固定治療31例腰椎峽部裂患者，結(jié)果顯示其優(yōu)良率達(dá)90%。一項(xiàng)包括46項(xiàng)研究(共900例患者)的薈萃分析顯示，采用Buck法螺釘固定治療腰椎峽部裂并Ⅰ度滑脫，其骨性融合率為83.53%，患者腰痛緩解明顯[17]，表明該術(shù)式治療輕癥峽部裂患者療效確切，后期骨性融合率較高，遠(yuǎn)期療效較好。Tian等[23]在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下采用Buck法螺釘固定治療22例腰椎峽部裂患者，螺釘植入率為100%，結(jié)果顯示術(shù)后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)均顯著改善，愈合率達(dá)81.8%，術(shù)后平均3周即可正常工作或?qū)W習(xí)?？梢?，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航與傳統(tǒng)術(shù)式的結(jié)合，能在更短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，術(shù)后恢復(fù)速度更快。

Buck法螺釘固定因手術(shù)時(shí)間短、出血量少、恢復(fù)快、骨性愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床最經(jīng)典的腰椎峽部裂節(jié)段內(nèi)修復(fù)術(shù)式。但其對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，同時(shí)由于單枚螺釘抗扭力弱，固定強(qiáng)度一般，植骨區(qū)術(shù)后可能出現(xiàn)骨吸收、假關(guān)節(jié)形成等。另外，螺釘本身的體積使有效植骨面減小，且植骨量不足也可能導(dǎo)致后期骨性愈合困難，特別是對(duì)于腰椎峽部先天發(fā)育不良或缺陷的患者，這些均限制了該術(shù)式的臨床應(yīng)用。

2.3Scott鋼絲捆綁 Scott鋼絲捆綁法最早由Nicol和Scott[24]提出，是將鋼絲繞過橫突根部，再穿過棘突下緣，以兩側(cè)橫突和棘突為支點(diǎn)加壓固定，以恢復(fù)峽部的正常結(jié)構(gòu)和功能。Johnson和Thompson[25]報(bào)道了22例采用Scott鋼絲捆綁治療的腰椎峽部裂患者，術(shù)后17例患者獲得骨性融合。盡管目前文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式能獲得良好的融合率，但手術(shù)過程中需要顯露雙側(cè)橫突，組織損傷大、出血量多、有損傷神經(jīng)根的潛在風(fēng)險(xiǎn)，另外還可能造成橫突先天細(xì)小者橫突骨折，導(dǎo)致術(shù)后鋼絲松動(dòng)、斷端不愈合，引發(fā)臨床長(zhǎng)期慢性的頑固腰痛等。

基于以上不足，Songer和Rovin[26]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，以椎弓根螺釘代替橫突作為雙側(cè)支點(diǎn)，鋼絲穿過棘突下緣后捆綁于兩側(cè)的椎弓根螺釘之間，避免了廣泛軟組織剝離、穿繞鋼絲困難及神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)。改良的Scott法利用較為成熟的椎弓根螺釘技術(shù)代替雙側(cè)橫突，有效減少了不必要的軟組織剝離，避免了相應(yīng)的并發(fā)癥，臨床療效肯定。

2.4釘-鉤固定 釘-鉤固定法由Morscher等[27]最先報(bào)道，先于病椎置入椎弓根螺釘，然后剝離椎板下緣，插入椎板鉤，并取自體髂骨行峽部植骨，用適宜長(zhǎng)度的提前預(yù)彎的鈦棒連接螺釘與椎板鉤，擰緊螺母，對(duì)斷端進(jìn)行加壓，利于峽部骨性融合。有學(xué)者從生物力學(xué)方面對(duì)比研究了多種術(shù)式發(fā)現(xiàn)，釘-鉤固定法術(shù)后脊柱前屈、后伸時(shí)的移位最小[28]。周維山等[29]對(duì)采用釘-鉤固定法治療的16例青壯年單純腰椎峽部裂伴有下腰痛患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后均獲得骨性愈合，且下腰痛癥狀明顯改善。郭飛等[30]采用椎旁肌間隙入路釘-鉤固定法治療38例青少年腰椎峽部裂患者，結(jié)果顯示術(shù)后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)均明顯改善，優(yōu)良率達(dá)95%，融合率為92.1%，且經(jīng)椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快。

該術(shù)式的臨床療效確切，其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①節(jié)段內(nèi)固定，保留脊柱的運(yùn)動(dòng)節(jié)段，可有效降低鄰椎病的發(fā)生率；②三柱固定，椎弓根螺釘技術(shù)成熟、固定可靠，術(shù)后可早期下地活動(dòng)，利于骨性融合；③有效加壓，使植骨面貼合更緊密，進(jìn)一步提高骨性融合率；④植骨區(qū)無干擾，利于骨性融合；⑤操作簡(jiǎn)單，術(shù)中損傷小、出血少、恢復(fù)快；⑥相鄰節(jié)段椎間盤退變率低。因此，釘-鉤固定法在臨床用于青少年腰椎峽部裂的治療，應(yīng)用前景廣闊。

2.5記憶合金固定 有學(xué)者用記憶合金材質(zhì)研制了一種治療腰椎峽部裂的節(jié)段內(nèi)固定器，為雙側(cè)分離型的弓形結(jié)構(gòu)，其下鉤固定于椎板下緣，上鉤固定于橫突上緣的根部。有限元分析和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)均表明，該內(nèi)固定器抗拉力強(qiáng)，固定牢靠，術(shù)后各個(gè)方向的穩(wěn)定性均得到明顯改善；同時(shí)，該術(shù)式為節(jié)段內(nèi)固定，對(duì)脊柱活動(dòng)度影響小，且記憶合金為彈性材料，對(duì)斷端的加壓作用隨著活動(dòng)度增加而增大[31]。記憶合金內(nèi)固定器在冰水中可任意塑形，恢復(fù)常溫后即可恢復(fù)原有形態(tài)，可以對(duì)骨折端持續(xù)加壓，提高骨性融合率。但該術(shù)式適應(yīng)證較窄，由于固定器沒有橫向加壓作用，術(shù)后容易出現(xiàn)脫鉤現(xiàn)象，且橫突發(fā)育短小者不適用此項(xiàng)技術(shù)。

在此基礎(chǔ)上，周初松又研制了一種新型翼狀記憶合金固定器，其整體呈弧形，弧的中段下凹，兩側(cè)呈雙翼狀掛鉤，將中段固定于棘突基底部，將掛鉤固定于橫突根部、上關(guān)節(jié)突基底部和椎弓根三者交界處的中心點(diǎn)，再行峽部植骨即可[32]。肖文德等[32]對(duì)翼狀記憶合金固定器和Scott鋼絲捆綁固定治療腰椎峽部裂患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者固定器固定可靠，骨性愈合時(shí)間更短。但由于材料的特殊性，目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。

2.6U型鈦棒固定 Gillet和Petit[33]最早提出采用V型鈦棒固定治療腰椎峽部裂，其優(yōu)良率約為60%。Barakat等[34]改良了Gillet和Petit[33]的方法，采用U型鈦棒固定治療25例青少年腰椎峽部裂患者，結(jié)果顯示峽部骨性愈合率6個(gè)月時(shí)達(dá)76%，12個(gè)月時(shí)達(dá)100%。

U型鈦棒固定治療腰椎峽部裂的切口明顯小于傳統(tǒng)切口，且操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、峽部骨性融合率高，手術(shù)很好地保留了脊柱活動(dòng)度，能有效避免鄰椎病的發(fā)生。盡管如此，手術(shù)操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①該術(shù)式更適合L5節(jié)段，斷端加壓更可靠；②U型鈦棒盡可能地貼近上位棘突的下緣，以減少腰椎屈伸活動(dòng)時(shí)其與下位棘突間的碰撞；③加壓固定時(shí)注意適度，避免因過度加壓而導(dǎo)致棘突發(fā)生骨折；④該術(shù)式不適用于先天棘突發(fā)育不良者。

2.7微創(chuàng)手術(shù) 開放手術(shù)由于軟組織損傷較大，術(shù)中出血量較多，在一定程度上影響脊柱的穩(wěn)定性。近年來，隨著臨床醫(yī)師的理念轉(zhuǎn)變、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸開展。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快，醫(yī)師與患者均更容易接受，目前報(bào)道臨床療效良好。

Jia等[35]利用顯微技術(shù)對(duì)8 例(16 處) 腰椎峽部裂患者峽部裂斷端清創(chuàng)并植骨，再利用術(shù)中O臂導(dǎo)航經(jīng)皮置入椎板內(nèi)螺釘，結(jié)果顯示骨性愈合率為81.3%(13 處)。Ghobrial等[20]利用輔助管狀牽開器對(duì)9例青少年腰椎峽部裂患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，并應(yīng)用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2對(duì)峽部裂進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果顯示患者均獲得了骨性愈合，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

3 小 結(jié)

對(duì)于單純腰椎峽部裂患者，無論是保守治療還是手術(shù)治療，其主要目的均是使峽部實(shí)現(xiàn)骨性融合，最終恢復(fù)腰椎的正常生理結(jié)構(gòu)與功能，從而改善患者的生活、工作質(zhì)量。其中，保守治療主要針對(duì)病程短、癥狀輕者，可避免手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，通過減少峽部的不當(dāng)應(yīng)力及異?；顒?dòng)，為其愈合提供物理基礎(chǔ)。對(duì)于保守治療無效者可考慮手術(shù)治療，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，不同的術(shù)式相繼被提出并應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步提高了腰椎峽部裂的手術(shù)療效，其中節(jié)段內(nèi)固定不犧牲運(yùn)動(dòng)節(jié)段，生物力學(xué)更優(yōu)。但傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)慢，術(shù)中破壞腰椎穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)。近年來，伴隨手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、臨床理念的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為研究熱點(diǎn)，未來可進(jìn)行深入研究。