張亞菲，郭盼盼，段飛，王澤瑾，萬紅，燕樹勛，4，5*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)院,河北 邯鄲 056038；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)肥胖及代謝病研究所，河南 鄭州 450000；5.河南省中醫(yī)藥大健康產(chǎn)業(yè)工程技術(shù)研究中心，河南 鄭州 450000)

中醫(yī)認(rèn)為肥胖是由于多種原因?qū)е麦w內(nèi)膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有頭暈乏力、神疲懶言、少動短氣等癥狀的一類病證。早在《靈樞·衛(wèi)氣失?！肪蛯Ψ逝钟性敿?xì)論述：“人有肥、有膏、有肉……腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小”，指出肥胖者多為膏脂積聚，體型較常人偏肥大。甲狀腺癌即為“石癭”，該病名出自《備急千金要方》，意為因痰濕凝聚所成之癭，其表面高低不平，堅硬如石，推之不移，伴有疼痛，壓迫咽喉，呼吸困難。《諸病源候論》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”，指出了癭乃頸下之腫塊，若堅硬如石即為石癭，相當(dāng)于今天的甲狀腺癌。于洋[1]通過對國內(nèi)外關(guān)于肥胖和甲狀腺癌相關(guān)性研究的成果進(jìn)行匯總，得出結(jié)論：人群和動物模型研究均提示肥胖患病率的增加是甲狀腺癌發(fā)病的危險因素之一，研究提示肥胖導(dǎo)致甲狀腺癌的機(jī)制可能與leptin-JAK2-STAT3信號通路相關(guān)。為進(jìn)一步從中醫(yī)角度探討兩者之間的關(guān)系，經(jīng)整理導(dǎo)師臨床經(jīng)驗及查閱相關(guān)文獻(xiàn)和經(jīng)典古籍，主要從以下三個方面來詳細(xì)論述。

1 中醫(yī)病因

1.1 不良的飲食習(xí)慣

肥胖導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生的一大病因主要是不良的飲食習(xí)慣?！督饏T要略》記載：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛”，尊榮人，即飲食不節(jié)之人，喜食肥甘厚味，油脂偏盛之品，該類人體型多偏肥胖，肥胖之人平素飲食不節(jié)，多食肥甘?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蛭逦度肟?，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者，令人中滿”，指出了肥胖之人不佳的飲食習(xí)慣對脾胃的不良影響。徐珊珊[2]提出，肥胖之人脾胃功能失調(diào)，日久導(dǎo)致水液輸布失常，痰濕內(nèi)聚,濁脂內(nèi)生，日久則痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生。肥胖是導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)的關(guān)鍵因素，與古人倡導(dǎo)的養(yǎng)生之道大相違背，《壽世保元》中言：“善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外，養(yǎng)內(nèi)者以活臟腑，調(diào)順血脈，使一身流行沖和，百病不作。養(yǎng)外者恣口腹之欲，極滋味之美，窮飲食之樂，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)濁臟腑，精神虛矣，安能保全太和”。古人在很早就認(rèn)識到，過于貪戀口腹之欲，飲食不節(jié)會損傷臟腑，脾胃為倉廩之官，水谷之海，飲食物都需經(jīng)過脾胃進(jìn)行消化轉(zhuǎn)運(yùn)，因此不節(jié)的飲食習(xí)慣首先損害的就是脾胃。曹芳[3]也提出，若脾失健運(yùn)，不能及時運(yùn)行輸布水液，則水濕凝聚，聚而成痰，痰氣交阻，形成痰核，痰核瘀血錯雜正是甲狀腺癌發(fā)生的病理因素。飲食物進(jìn)入脾胃的代謝過程古人亦有詳細(xì)論述，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”,這即是水液代謝的基本過程，可知水液代謝與脾胃關(guān)系密切，脾胃損傷后，體內(nèi)水液無法正常代謝，留滯于體內(nèi)日久生痰，若痰濕日久則瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)誘發(fā)甲狀腺癌。此外，《遵生八箋脾旺四季論》提到曰：“故諸臟不調(diào)則傷脾，脾臟不調(diào)則傷質(zhì)，質(zhì)神俱傷，則人之病速也”，說明脾胃損傷則百病叢生，脾胃功能強(qiáng)大則人體正氣充足，外邪不易侵犯，脾胃功能弱則人體正氣不足，御邪能力差，病所由生。脾胃功能受損之人外難以抵御外邪侵犯，內(nèi)難以運(yùn)化水濕，成痰成瘀，最終導(dǎo)致甲狀腺癌的發(fā)生,這也進(jìn)一步說明了肥胖的人患甲狀腺癌的風(fēng)險極高。過程可以概括為：肥胖→飲食→脾胃功能失調(diào)→石癭。

1.2 不良的情志因素

肥胖導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生的第二大病因是不良的情志因素。隨著現(xiàn)在社會經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們對自身的形體越來越重視，每個人都希望自己有個良好的身形，不僅有助于身體健康，對于人際交往來說也是一個重要的加分項。肥胖患者自然而然在這種環(huán)境之下容易產(chǎn)生自卑心理，唐君[4]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖會對人的心理產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，比如離群索居、性生活質(zhì)量下降、自信心不足、抑郁、焦躁等。尤其對于女性肥胖患者來說，女性往往有愛美之心，對于外形十分重視，長期肥胖嚴(yán)重影響自身情緒，產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑心理，長期情志不暢則影響肝臟正常生理功能。周仲瑜教授[5]結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，肝臟是肥胖的重要中醫(yī)病位所在，因為肝為剛臟，體陰而用陽，主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，主司氣血疏泄，若肝氣過于亢進(jìn)則克制脾土，影響其運(yùn)化水谷精微之功能；若肝氣郁結(jié)，則無力疏泄氣血，三焦水道不暢，日久體內(nèi)津液聚結(jié)成痰，更加阻礙氣機(jī)，氣機(jī)阻滯，瘀血遂生，痰瘀互結(jié)，遂成甲狀腺癌。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·癭瘤瘰門》也提到：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留肉之癭、治療之法，五癭不可決破，破則膿血崩潰，多致夭枉。”鄭偉達(dá)教授[6]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗指出，甲狀腺癌多因情志不舒，肝郁氣滯，痰濕凝聚引起。肝郁不舒，脾失健運(yùn)，痰濕凝聚，隨肝氣上逆，凝結(jié)于頸部，痰濕凝聚，氣滯血瘀則癌腫如石。以上都指出甲狀腺癌的發(fā)生與情志因素關(guān)系密切。孫會文[7]在治療甲狀腺癌時，結(jié)合患者體型肥胖，情緒抑郁，認(rèn)為肥胖是導(dǎo)致甲狀腺疾病的重要“元兇”，據(jù)此遣方用藥，臨床上取得了良好的效果。過程可概括為：肥胖→情志失調(diào)→肝臟→石癭。

2 中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為肥胖的根本原因在于陽虛，章虛谷在《醫(yī)門棒喝》中指出曰：“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食啖雖多，每日痰涎，此陰盛陽虛之質(zhì)”。而陽虛又是如何產(chǎn)生的？究其原因，主要有以下兩個方面：其一為現(xiàn)代人普遍熬夜，初起耗傷陰液，日久則陰損及陽，耗傷陽氣，《外經(jīng)微言·五臟互根》提到曰：“陽中有陰，陰中有陽……陰陽互相根也”，陰陽是不可分割的，若一方虧虛，另一方必然受其影響；其二為現(xiàn)代人飲食多食生冷寒涼，尤其對于女性來說，體質(zhì)多偏虛寒，陽氣不足，正所謂“陰盛則陽病，陽盛則陰病”，生冷寒涼之品皆助陰傷陽，日久造成陽虛。陽氣好比天上的太陽，若沒有太陽，世間萬物都難以運(yùn)化，陽氣對于人體的重要性亦是如此，清代葉天士指出：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕”，若人體陽氣不足，則氣無以被推動，水液失于溫煦而難以運(yùn)行代謝，水液停滯日久聚而成痰，遂成痰濕體質(zhì)，痰濕日久阻礙氣機(jī)，瘀血留滯體內(nèi)，痰瘀互結(jié)，最終進(jìn)展為甲狀腺癌。陳修園也提到言：“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多”，闡明了肥胖人本虛標(biāo)實的病理屬性，即氣虛、陽虛為本，多痰、多濕為標(biāo)。痰濕日久，進(jìn)一步發(fā)展，正如《靈樞》所記載：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，指出痰濕日久，黏滯重濁，痰結(jié)成塊，氣機(jī)不暢，痰氣交阻則阻礙血液正常運(yùn)轉(zhuǎn)，最終可致痰結(jié)血瘀。而痰結(jié)血瘀正是導(dǎo)致甲狀腺癌的基本病因，明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》謂：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，闡釋了甲狀腺癌的病因與氣滯、痰結(jié)、血瘀有關(guān)。因此，從中醫(yī)的層面上講，超重或肥胖的患者與體重正常的人群相比，患甲狀腺癌的風(fēng)險更高。該過程為：肥胖→陽虛、氣虛→痰濕→痰結(jié)血瘀→石癭。

3 經(jīng)絡(luò)因素

“肝足厥陰之脈，起于大趾從毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”(《靈樞·經(jīng)脈》)，足厥陰肝經(jīng)在人體上部經(jīng)絡(luò)走向為向上穿過膈肌，分布在脅肋部，經(jīng)過乳房，沿著甲狀腺處，向上進(jìn)入鼻咽部。據(jù)此可知，甲狀腺為肝經(jīng)所絡(luò)，是肝經(jīng)所過之處，故肝臟生理功能異常，則肝經(jīng)所過的甲狀腺功能亦會受到影響。肝臟的生理機(jī)能是主疏泄，肝臟主疏泄主要表現(xiàn)為以下三個方面，一是促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布：肝臟氣機(jī)調(diào)暢，血液則能正常運(yùn)行，津液得以正常輸布代謝，氣與血關(guān)系密切，所謂氣能運(yùn)血，氣行則血行，因此肝氣的疏泄作用正常，則血液運(yùn)行而無瘀滯，若氣機(jī)不暢，則血液運(yùn)行不暢，血液瘀滯停積而為瘀血；此外，氣能行津，氣行則津布，若氣機(jī)調(diào)暢，津液輸布正常則無聚濕成水生痰之患，若氣機(jī)不暢，水濕痰飲等病理產(chǎn)物亦會隨之產(chǎn)生，出現(xiàn)痰核，瘀血、痰核日久錯雜，易發(fā)為石癭。二是促進(jìn)脾胃運(yùn)化：脾胃運(yùn)化失調(diào)可致石癭發(fā)生的概率增加，若肝臟氣機(jī)調(diào)暢，亦有助于脾胃之氣的升降，從而促進(jìn)脾胃的運(yùn)化機(jī)能，若氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣血失調(diào)，日久痰瘀互結(jié)，遂成石癭。三是調(diào)暢情志：氣機(jī)調(diào)暢，則心情舒暢，氣血和調(diào)，百病不生；氣機(jī)不暢，心情抑郁，氣血運(yùn)行錯亂，痰瘀遂生，百病始生。綜上所述，肝臟的經(jīng)絡(luò)走行、氣機(jī)、氣血運(yùn)行都與甲狀腺癌的發(fā)生有著密不可分的關(guān)系。這一過程可概括為：經(jīng)絡(luò)相連→氣機(jī)相因→氣血相含→石癭。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，肥胖合并甲狀腺癌發(fā)生的原因主要和肥胖患者的陽虛痰濕體質(zhì)、不良的情志心理以及飲食失宜損傷脾胃有關(guān)。從中也可以看出，三者是相互聯(lián)系，互為因果的，過食肥甘厚膩之品易釀生濕熱，阻礙脾胃氣機(jī)升降，影響脾胃的正常生理功能，體內(nèi)水液無法正常運(yùn)化聚而成痰，且脾胃為后天之本，人的體質(zhì)與脾胃關(guān)系密切，痰濕積聚日久極易發(fā)展成為痰濕體質(zhì)；脾胃功能失調(diào)又會影響肝臟正常生理功能，因肝在五行屬木，脾在五行屬土，二者是相克關(guān)系，若脾胃功能下降，則肝臟制約太過，會導(dǎo)致情緒失調(diào)，反之，若肝臟生理功能出現(xiàn)異常，亦會克制脾土，影響脾胃功能，這也與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的整體觀念是一致的?？傊?，基本病因離不開情志、飲食和體質(zhì)因素，因此在治療時，要針對病因從本論治，針對肥胖導(dǎo)致的甲狀腺癌，治療時應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)，若屬陽虛痰濕體質(zhì)，應(yīng)將調(diào)理體質(zhì)、祛痰除濕作為治療的重點；同時，調(diào)適此類患者的情緒十分重要，應(yīng)重點給予疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)之品，時常給予他們鼓勵，必要時應(yīng)咨詢相關(guān)心理醫(yī)師以幫助情緒的疏導(dǎo)；飲食方面，應(yīng)避免辛辣油膩之品，結(jié)合患者自身情況，為患者制定適合他們的飲食方案。此外，在治本的同時，也應(yīng)兼顧標(biāo)實，標(biāo)本兼治，將理氣化瘀散結(jié)應(yīng)用到治療中去，重視對脾胃與肝臟的調(diào)理。目前關(guān)于肥胖合并甲狀腺癌的中醫(yī)探討尚且不多，上述分析亦略顯粗糙，不夠完善，尚有許多理論經(jīng)驗需要補(bǔ)充，期望將來有更多優(yōu)秀的文章不斷豐富中醫(yī)的寶庫。