謝文亮，張 清

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟內(nèi)科介入室，天津 300052)

營(yíng)養(yǎng)支持治療在ICU越來(lái)越受到重視，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要方式之一，具有使用方便、合乎生理、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上普遍使用[1]。2021版《中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)》[2]提出在臨床實(shí)踐中，危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)極易發(fā)生腹瀉。有研究[3-4]報(bào)道ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(enteral nutrition-associated diarrhea，ENAD)發(fā)生率為48.6%～89.0%，且與發(fā)病率和死亡率的增加呈正相關(guān)；而其他原因?qū)е碌母篂a發(fā)生率僅為2%～25%[5]。如何充分發(fā)揮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用并盡可能的減少ENAD的發(fā)生已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的問(wèn)題。本文就近年來(lái)ENAD的定義、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、護(hù)理評(píng)估等進(jìn)行綜述，為醫(yī)護(hù)人員科學(xué)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、降低ENAD發(fā)生率、提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)效果提供參考。

1 ENAD的定義

ENAD是指應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉。根據(jù)WHO對(duì)腹瀉的定義，ENAD必須同時(shí)滿足以下條件，每天排便3次(總量>200 g·d-1)及以上且糞質(zhì)稀薄，糊狀或水樣狀大便(參考布里斯托大便分類法第5—7類)[6]，但需排除患者發(fā)生感染性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉及其他類型腹瀉的可能，需要醫(yī)師結(jié)合患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行判定。

2 ENAD發(fā)病機(jī)制

2.1 腸道內(nèi)滲透壓升高

食物在乳糜微粒、小腸激酶及各種胰酶的作用下分解為可吸收的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)等。因此腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須為等滲液(滲透壓280～310 mmol·L-1)，當(dāng)腸腔內(nèi)進(jìn)入高滲性液體(滲透壓>350 mmol·L-1)，水分則從低滲液體(血漿)中向高滲液體(腸腔)中運(yùn)動(dòng)，將高滲性液體稀釋為等滲狀態(tài)。ICU患者服用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液無(wú)需腸道消化分解，滲透壓普遍偏高，當(dāng)大量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔后，極易發(fā)生滲透性腹瀉。

2.2 腸道吸收障礙

ICU患者基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，腸道功能受到不同程度的影響，其中腸黏膜缺血、缺氧及黏膜水腫發(fā)生率較高。加之受到禁食的影響，腸道黏膜萎縮，絨毛層增生被破壞等均可導(dǎo)致腸道吸收障礙，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法被完全吸收，聚集于腸腔內(nèi)最終導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

2.3 腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂

擔(dān)負(fù)吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)任務(wù)的是小腸。小腸分為十二指腸，空腸和回腸三部分，長(zhǎng)達(dá)5～6 m[7]。一旦小腸受到藥物或腸內(nèi)毒素的刺激加快蠕動(dòng)，腸腔內(nèi)未經(jīng)充分吸收的食物就會(huì)被加速排出體外，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收不良性腹瀉。

3 ENAD的危險(xiǎn)因素

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液因素

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)液的配方因素

文獻(xiàn)報(bào)道中涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方與腹瀉的相關(guān)問(wèn)題主要包括蛋白質(zhì)種類、滲透壓、纖維素含量及脂肪含量等。LIU等[8]研究發(fā)現(xiàn)，以二肽和三肽為基礎(chǔ)的腸制劑比全蛋白制劑更有效，耐受性更好。含有乳糖、山梨醇或其他滲透活性成分的高滲透制劑(如鉀制劑)可誘發(fā)滲透性腹瀉[6]，王奉濤[9]研究發(fā)現(xiàn)，高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及高滲透制劑的使用會(huì)造成腸腔內(nèi)的含水量過(guò)高而引發(fā)腹瀉。覃保華[10]將可溶性纖維素應(yīng)用于60例胃癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用可溶性纖維素組(4.87±6.01)平均腹瀉評(píng)分低于不含纖維素組(7.11±6.79)(t=5.89，P<0.05)。該研究結(jié)果表明，富含可溶性纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中腹瀉的嚴(yán)重程度。脂肪可刺激大腸的蠕動(dòng)，故高脂肪含量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液會(huì)增加腹瀉發(fā)生的機(jī)會(huì)，因此對(duì)于ICU患者而言，應(yīng)盡量選用脂肪含量低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。目前能量密集型配方與常規(guī)型配方對(duì)ICU患者腹瀉的影響仍在討論中，但能量密集型營(yíng)養(yǎng)適用于ICU長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)或血液透析治療等高度消耗的患者，這類患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)有多種因素，能量密集型營(yíng)養(yǎng)液與常規(guī)型營(yíng)養(yǎng)液對(duì)腹瀉的作用難以量化[11]，仍是今后研究的重點(diǎn)。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)液的日供給量、供給策略和溫度因素

ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)日供給量是指在24 h內(nèi)患者接受的全部鼻飼入量的總和。當(dāng)日供給量過(guò)多時(shí)，患者胃腸道負(fù)擔(dān)過(guò)重，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生腹脹、腹瀉等不耐受癥狀。TAITO等[12]研究發(fā)現(xiàn)日供給量達(dá)到目標(biāo)能量的60%時(shí)，會(huì)使腹瀉的發(fā)生率增加。營(yíng)養(yǎng)液日用量每增加100 mL，發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加0.4倍，二者成正比[4]。所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施應(yīng)從小劑量、低輸注速度開(kāi)始，以減少腹瀉的發(fā)生。有研究[13]指出，在正式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，可以先少量多次給予溫開(kāi)水、稀釋的營(yíng)養(yǎng)液或者等滲電解質(zhì)溶液等，若胃腸道無(wú)不良反應(yīng)，再過(guò)渡到營(yíng)養(yǎng)制劑。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注溫度會(huì)對(duì)胃腸黏膜功能造成一定的影響，溫度過(guò)高可能導(dǎo)致患者消化道黏膜損傷引發(fā)感染和營(yíng)養(yǎng)吸收不良，溫度過(guò)低則容易引起患者胃腸道痙攣導(dǎo)致患者腹痛、腹瀉。目前對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注溫度沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，有研究[14]報(bào)道，22～25 ℃的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不但可以保護(hù)胃黏膜，而且降低嘔吐、腹瀉、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。但也有研究[15]報(bào)道，37.0～37.9 ℃的營(yíng)養(yǎng)液溫度可有效減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。腹瀉可能與營(yíng)養(yǎng)液的溫度、營(yíng)養(yǎng)液配方、熱量密度、輸注方式及開(kāi)始時(shí)間等有關(guān)，但證據(jù)等級(jí)低，需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)[16]。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 低蛋白血癥

ICU患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良或高消耗狀態(tài)，約有65%的患者出現(xiàn)過(guò)血漿白蛋白降低[17]。有研究[18]認(rèn)為低蛋白血癥是發(fā)生腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血漿白蛋白直接決定血漿膠體滲透壓的高低，血漿白蛋白含量降低血漿膠體滲透壓隨之降低，血管腔內(nèi)的血向組織間隙滲透，導(dǎo)致腸黏膜水腫，使腸黏膜上皮細(xì)胞吸收及轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)受到影響，同時(shí)高滲性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液使血漿水分外滲進(jìn)入腸腔，進(jìn)一步促進(jìn)腹瀉的發(fā)生。楊燕等[19]研究顯示，當(dāng)血清蛋白水平<25 g·L-1時(shí)，患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的食物不耐受，若給予高濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液則可能誘發(fā)腹瀉。陳建軍等[20]在不使用抗生素的ICU患者群中進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血漿白蛋白<32.5 g·L-1時(shí)，ICU患者發(fā)生ENAD的靈敏度為71.9%，特異性為78.0%，發(fā)現(xiàn)患者血漿白蛋白水平與ENAD的頻次呈線性負(fù)相關(guān)。目前研究可以確認(rèn)，ENAD與低蛋白血癥存在緊密關(guān)系。

3.2.2 APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ評(píng)分是ICU常用的危重病患者病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。既往研究[21-22]證明APACHE-Ⅱ評(píng)分≥20分是喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立因素，腹瀉風(fēng)險(xiǎn)與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。APACHE-Ⅱ評(píng)分一定程度上反映了ICU患者的應(yīng)激水平，而腸道是參與機(jī)體應(yīng)激時(shí)病理生理改變的主要器官[23]。普遍認(rèn)為APACHE-Ⅱ評(píng)分高的ICU患者胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)，更容易發(fā)生腹瀉[16,24]。

YAHYAPOOR等[25]研究表明ICU患者發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀均與APACHE-Ⅱ評(píng)分的增加有關(guān)，原因可能在于ICU患者頻繁出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸循環(huán)衰竭等情況，腸道發(fā)生了病理生理改變(如腸腔通透性增加、電解質(zhì)失衡和免疫反應(yīng)改變等)，腸道基本功能喪失，引發(fā)腹瀉。因此，對(duì)于APACHE-Ⅱ評(píng)分較高的患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估消化系統(tǒng)情況，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的速度和濃度，降低應(yīng)激對(duì)消化系統(tǒng)的不利影響；盡量使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵間斷滴注，以提高患者的耐受性，降低腹瀉的發(fā)生率[26]。

3.3 藥物相關(guān)因素

3.3.1 抗生素的使用

人體胃腸道有1萬(wàn)多種不同種類的細(xì)菌，這些胃腸道微生物群的平衡對(duì)維持胃腸道功能有重要作用[27]。既往研究[28]表明，約有70%的ICU患者使用抗生素，而且種類多、療程長(zhǎng)、劑量大，往往會(huì)引起胃腸道功能障礙而發(fā)生腹瀉。廣譜抗生素在抑制致病菌的同時(shí)也會(huì)破壞腸道正常菌群微環(huán)境，導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌移位[3]。有研究顯示[29]，使用抗生素不僅增加抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea，AAD)的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者聯(lián)合服用多種抗生素，會(huì)使腹瀉的發(fā)生率明顯增加。相關(guān)研究[17]證實(shí)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者聯(lián)合抗生素治療的腹瀉發(fā)生率為20%～50%。抗生素導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制分為2個(gè)方面，一方面是菌群失調(diào)導(dǎo)致滲透性腹瀉和分泌性腹瀉，另一方面是引起腸道蠕動(dòng)改變，導(dǎo)致腹瀉[6]。益生菌可以預(yù)防抗生素性腹瀉的發(fā)生，但是KAMARUL ZAMAN等[30]的meta分析發(fā)現(xiàn)，益生菌在ICU患者腹瀉治療中的效果并不確定，主要原因是益生菌僅對(duì)抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)起作用，而抗生素對(duì)腸道的直接作用導(dǎo)致腹瀉的危險(xiǎn)仍然存在。

GIANNELL等[31]研究發(fā)現(xiàn)與腹瀉風(fēng)險(xiǎn)顯著且獨(dú)立相關(guān)的因素是抗生素和抗真菌藥，抗生素的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)最高，而免疫抑制劑、胃腸動(dòng)力藥與腹瀉風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。腹瀉在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的ICU患者中發(fā)生率很高，VIEIRA等[32]研究認(rèn)為與腹瀉相關(guān)的主要因素是使用抗生素1周以上和住院時(shí)間的增加。

可見(jiàn)，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低AAD的發(fā)生，所以合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕抗生素對(duì)患者的不利影響，增加患者抵抗力，降低抗生素的用量，具有極高的經(jīng)濟(jì)獲益[33]。但是抗生素種類、使用劑量和使用時(shí)長(zhǎng)對(duì)ENAD的影響仍需深入研究。

3.3.2 其他藥物相關(guān)性腹瀉

LEWIS等[34]對(duì)13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)胃腸動(dòng)力劑顯著降低喂養(yǎng)不耐受，同時(shí)沒(méi)有顯著增加腹瀉發(fā)生率。CHEN等[21]研究發(fā)現(xiàn)ICU患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，病情加重、使用胃腸促動(dòng)力劑和幽門(mén)后喂養(yǎng)方法是腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但使用胃腸促動(dòng)力劑和幽門(mén)后喂養(yǎng)方法的研究較少，仍需進(jìn)一步探討。多數(shù)研究并未將胃腸動(dòng)力藥作為ENAD的危險(xiǎn)因素。ZHAO等[35]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究纖維和益生菌在減少胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉方面的作用，發(fā)現(xiàn)纖維與益生菌聯(lián)合應(yīng)用可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后腹瀉發(fā)生率，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，減少腸功能紊亂。因此，在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮纖維和益生菌的使用，以避免ENAD的發(fā)生，提高患者舒適度，促進(jìn)患者恢復(fù)。

4 ENAD的護(hù)理評(píng)估方法

米元元等[36]應(yīng)用循證護(hù)理的方法制訂ICU患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的審查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行最佳證據(jù)的培訓(xùn)，有效解決ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的問(wèn)題。楊春玲等[37]設(shè)計(jì)危重患者腹瀉危險(xiǎn)性評(píng)估量表信度系數(shù)為0.93，評(píng)估表?xiàng)l目因子累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)65.48%，通過(guò)對(duì)399例ICU患者評(píng)估發(fā)現(xiàn)，分值高于20分時(shí)采取護(hù)理干預(yù)措施能降低腹瀉發(fā)生率。該評(píng)估方法值得臨床借鑒，但評(píng)估過(guò)程比較費(fèi)時(shí)，臨床應(yīng)用受限。莫雪秋等[38]通過(guò)建立護(hù)理改善專案規(guī)范腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用，提升了護(hù)理人員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理水平，最終使ENAD發(fā)生率從之前的42.86%降至活動(dòng)后的28.57%，效果顯著，增加了住院患者的舒適度和滿意度，但護(hù)理改善專案的水平易受到護(hù)理團(tuán)隊(duì)能力的影響，一致性和權(quán)威性較差。WU等[39]針對(duì)胃癌術(shù)后患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受問(wèn)題，以某中心225例胃癌患者為研究對(duì)象，建立預(yù)測(cè)胃癌胃切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的模型，能夠有效預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后患者腹瀉、腹脹、嘔吐等胃腸功能障礙。該模型是基于胃癌圍手術(shù)期的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可以提供胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化估計(jì)。但以上護(hù)理評(píng)估方法應(yīng)用范圍有限，多集中于人員培訓(xùn)及流程優(yōu)化等內(nèi)容，針對(duì)的是全部ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，特異性不夠。今后的研究可利用機(jī)器學(xué)習(xí)等方法構(gòu)建一個(gè)簡(jiǎn)單、易行、適用廣泛的ENAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，用于識(shí)別ENAD的高?；颊?，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員提前采取一些保護(hù)性措施和適當(dāng)?shù)闹委煷胧﹣?lái)預(yù)防ENAD的發(fā)生。

5 小結(jié)與展望

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前臨床上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法，而腹瀉是ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間常見(jiàn)的并發(fā)癥，頻繁腹瀉不僅明顯增加了護(hù)士的工作量，還降低了患者的舒適度，增加患者繼發(fā)感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，關(guān)于ENAD的報(bào)道主要集中于危險(xiǎn)因素的探討和基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)總結(jié)等，缺乏針對(duì)ENAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具。隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)挖掘逐漸興起，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法分析ENAD危險(xiǎn)因素的獨(dú)立作用與交互作用，并以精確的風(fēng)險(xiǎn)量化作為參考，構(gòu)建一個(gè)簡(jiǎn)單、易行、針對(duì)性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是今后研究的主要方向。