李德輝，郭東亮

高血壓腦出血是臨床常見且多發(fā)的腦血管疾病，是因急性顱內出血和血腫占位引起顱內高壓和神經功能損傷的一種疾病，具有較高的致殘率及致死率，占全部腦卒中的20%～30%，年發(fā)病率為2/10萬，病死率為43%～51%[1]，嚴重危害患者身體健康，也給社會和患者家庭帶來沉重負擔。本病發(fā)病較急、出血量大，短時間內可出現顱內高壓、腦組織壓迫和神經功能損傷，內科保守治療效果常不佳，故臨床多采用早期微創(chuàng)顱內血腫清除術治療，以解除血腫對局部腦組織壓迫、改善患者預后[2]。微創(chuàng)顱內血腫清除術通過顱內血腫粉碎穿刺針沖洗、液化顱內血腫病灶，能有效解除顱內血腫壓迫，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低、手術時間短、對設備要求低、適應證寬、效果可靠、術后恢復快等優(yōu)點[3]。但在治療過程中因腦組織受壓等物理因素及超氧陰離子等化學因素作用，使得腦神經功能損傷仍在繼續(xù)，因而術后應聯合其他治療措施，以減少持續(xù)性腦神經功能損傷[4]。近年研究發(fā)現，亞低溫治療有助于降低高血壓腦出血微創(chuàng)術后患者局部腦組織代謝率、減少有害物質生成，進而改善腦神經功能[5]。還有研究顯示，亞低溫治療在減輕患者腦水腫和自由基產生的同時，還能減少局部腦組織代謝和耗氧量，減輕腦損傷程度，促進腦神經功能恢復，并通過減少Ca2+內流、超氧陰離子生成，減少腦組織乳酸等代謝廢物堆積，起到明顯腦保護作用[6]。故本研究將微創(chuàng)顱內血腫清除術、亞低溫治療應用于高血壓腦出血的治療中，旨在探討聯合治療對高血壓腦出血的效果及對血管活性因子、日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①符合高血壓腦出血診斷標準[7]，且經頭顱CT和(或)MRI檢查確診；②有明確高血壓病史，因突發(fā)意識障礙急診入院；③年齡45～76歲，性別不限；④出血量≥30 ml且首次發(fā)??；⑤顱內單部位出血；⑥具有微創(chuàng)顱內血腫清除術和亞低溫治療指征；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①患惡性腫瘤、血液系統疾病、全身或顱內感染、嚴重心血管疾病者；②顱腦外傷后、應用抗凝劑、卒中后、溶栓后、血管畸形所致腦出血者；③有微創(chuàng)顱內血腫清除術禁忌證者，亞低溫治療禁忌證(全身衰竭、體溫過低及并發(fā)低血壓或嚴重心腎功能不全)者；④腦疝形成致腦干功能衰竭者；⑤有卒中史并遺留肢體功能障礙者；⑥臨床資料欠缺者。

1.2患者與分組 選取我院2020年3月—2021年10月收治的高血壓腦出血86例，其中男52例(60.47%)，女34例(39.53%)；年齡45～76(62.17±4.22)歲；體質量46～81(62.86±5.41)kg；發(fā)病至就診時間1～5(2.15±0.43)h；出血量32～61(40.28±4.15)ml；出血部位：基底核區(qū)出血42例(48.84%)，腦葉出血25例(29.07%)，硬腦膜下出血19例(22.09%)；高血壓病史3～17(8.27±2.36)年；入院神經功能缺損程度評分(CSS)23～32(27.93±3.08)分。86例據治療方法不同分為觀察組和對照組各43例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準進行。

1.3治療方法 2組均在脫水降顱壓、調整血壓和預防并發(fā)癥、維持水電解質平衡等治療基礎上行微創(chuàng)顱內血腫清除術；在此基礎上，觀察組于術后2 h行亞低溫治療。治療期間囑2組嚴格戒煙禁酒，清淡飲食，保持生活作息規(guī)律。

1.3.1微創(chuàng)顱內血腫清除術：CT腦內血腫定位，同時確定血腫最大CT層面距離，據血腫距離顱體表面距離劃出OM平行層面線，同時測量額部頭皮與血腫中心間距離，后以顱體表面劃出線與層面線交點為穿刺點，利多卡因局部麻醉，常規(guī)消毒穿刺點，采用適宜長度YL-1型顱內血腫穿刺針(北京萬特福科技有限責任公司)穿刺，穿刺針于顱骨垂直進針穿過顱骨硬腦膜，換鈍頭塑料針芯，緩慢推入血腫腔，拔出塑料針芯經側孔引流管抽吸液態(tài)血腫液，吸凈后插入血腫粉碎器粉碎血腫，應用混合沖洗液(肝素鈉與生理鹽水)5 ml用適當力度沖洗血腫，并全部排凈沖洗液。后注入血腫液化劑(尿激酶2～4萬U與生理鹽水)，拔出血腫粉碎器。術畢，無菌敷料包扎，接引流管3～4 h后持續(xù)開放引流，每日2次。術后復查頭顱CT，據結果每日重復沖洗引流，血腫清除80%以上即可拔管。

1.3.2亞低溫治療：微創(chuàng)術后患者用水循環(huán)式降溫毯(江蘇勵宏醫(yī)療科技有限公司)降溫，水溫10～15 ℃，使肛溫維持在33～35 ℃。降溫前20～30 min據患者實際情況應用冬眠肌松合劑(異丙嗪25 mg+氯丙嗪25 mg)。亞低溫治療時間3～5 d。待患者情況穩(wěn)定后自然復溫，每4小時復溫1 ℃，12 h后使體溫恢復至37 ℃左右。

1.4觀察指標

1.4.1手術指標：比較2組術后引流量及住院時間。

1.4.2臨床療效：治療后4周評定療效。基本痊愈：CSS評分減少91%～100%，患者意識清楚，患側肢體肌力接近正常；顯著進步：CSS評分減少46%～90%，患者體征顯著改善，患側肢體肌力提高Ⅱ級以上；進步：CSS評分減少18%～45%，患者體征一定程度改善，患側肢體肌力提高Ⅰ級；無變化：CSS評分無減少或增加<17%，患者體征、患側肢體肌力無明顯變化：惡化:CSS評分增加18%以上或死亡[8]。以基本痊愈+顯著進步+進步計算總有效率。

1.4.3CSS評分：治療前及治療后4周采用CSS評價2組神經功能缺損程度，分數越高表示神經功能缺損程度越嚴重[9]。

1.4.4血管活性因子：治療前及治療后4周采集2組空腹靜脈血4 ml，2000 r/min離心10 min(離心半徑2.5 cm)取血清，用酶聯免疫吸附試驗檢測血清內皮素(ET)、血管升壓素(AVP)水平。試劑盒購自北京同立海源生物科技有限公司。

1.4.5日常生活活動能力：治療前及治療4周后用Barthel指數評定量表(BI)評價2組日常生活活動能力，總分100分，分值越高表示日常生活活動能力越好[10]。

2 結果

2.1基線資料比較 2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組高血壓腦出血患者基線資料比較

2.2手術指標比較 觀察組術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組高血壓腦出血患者手術指標比較

2.3臨床療效比較 觀察組治療后總有效率高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組高血壓腦出血患者臨床療效比較[例(%)]

2.4CSS評分比較 2組治療前CSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后CSS評分均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組高血壓腦出血患者治療前后神經功能缺損程度評分比較分)

2.5血管活性因子比較 2組治療前ET、AVP比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后ET、AVP均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組高血壓腦出血患者治療前后血管活性因子水平比較

2.6日常生活活動能力比較 2組治療前BI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后BI評分均明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組高血壓腦出血患者治療前后Barthel指數評定量表評分比較分)

3 討論

高血壓腦出血是因血壓長期劇烈波動，造成腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死形成顱內微動脈瘤，當血壓驟升時破裂出血，約50%患者病灶位于基底核區(qū)[11]，本組患者基底核區(qū)出血42例，占48.84%，與文獻報道相符。高血壓腦出血具有很高的發(fā)病率、致殘率及病死率，腦組織受壓、水腫、壞死、顱內高壓、腦疝是出血急性期威脅患者生命的根本原因。腦出血早期占位效應可致腦組織機械性壓迫造成血腫周邊腦組織缺血，使腦組織和腦室移位、變形；后血腫凝結及液化分解過程中，病灶及周圍組織生成大量Fe、血紅素等細胞毒性物質致繼發(fā)性腦損傷；血腫壓迫時間越長腦組織不可逆性損傷越嚴重，嚴重者可因腦疝死亡[12]。故盡快清除血腫、降低顱壓、減輕腦水腫和毒性物質對腦細胞損傷及加強保護血腫周圍腦組織，是挽救患者生命、恢復神經功能的關鍵。

目前臨床治療高血壓腦出血主要方法包括內科保守治療和手術治療，內科保守治療僅對血腫量較小患者有效，對血腫量較多者效果多不理想；手術治療目的在于清除血腫、降低顱壓、改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)。微創(chuàng)顱內血腫清除術是將一次性顱內穿刺針經工作通道，送至顱內出血部位并抽吸、沖洗，后置入粉碎器利用生化酶技術液化顱內半固態(tài)和固態(tài)血腫后再抽吸，可起到徹底清除血腫、迅速緩解血腫對腦組織及神經壓迫的作用。有研究指出，高血壓腦出血患者實施微創(chuàng)顱內血腫清除術，可有效減輕血腫占位效應，降低顱壓，恢復腦組織血供，減輕凝血酶瀑布反應和血紅蛋白分解產物的延遲作用，減少血腫分解產物的毒性作用及繼發(fā)性損傷，有效保護腦神經功能；還可避免大面積剝離顱骨和不必要的腦組織損傷，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低、手術時間短、適應證寬、效果可靠、術后恢復快等優(yōu)點，且因穿刺針外徑較小，使得術后感染率降低[13]。

但在治療過程中因腦組織受壓等物理因素及超氧陰離子等化學因素作用，使得腦神經功能損傷仍在繼續(xù)，因而術后應聯合其他治療措施，以減少持續(xù)性腦神經功能損傷。大腦局部血供豐富、代謝旺盛，使得腦組織局部溫度略高于體溫。亞低溫治療是一種經降低體溫來減少機體代謝的物理療法，可抑制急性腦血管病引發(fā)的細胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫，意義在于減少腦缺血區(qū)組織代謝和耗氧量，利于腦細胞功能恢復及減輕局部水腫[14]；其還可減少Ca2+內流、超氧陰離子和自由基生成，阻斷Ca2+毒性作用，進而控制腦神經細胞損傷。亞低溫治療可明顯減輕高血壓腦出血微創(chuàng)術后應激反應，減少腦組織耗氧量及腦組織乳酸等代謝廢物堆積，減輕腦水腫，抑制內源性有害物質生成和釋放，調節(jié)鈣調蛋白激酶Ⅱ和蛋白激酶活性，預防神經細胞凋亡，保護腦組織[15]。故本研究旨在觀察微創(chuàng)顱內血腫清除術聯合亞低溫治療用于高血壓腦出血的效果及對血管活性因子、日常生活活動能力的影響。

本研究結果顯示，觀察組術后引流量少于對照組，住院時間短于對照組；觀察組治療后總有效率高于對照組；2組治療后CSS評分均降低，且觀察組低于對照組；2組治療后BI評分均明顯升高，且觀察組高于對照組。CSS為評價患者神經功能缺損程度的有效工具，BI常用于臨床評估患者生活質量。本研究結果提示微創(chuàng)顱內血腫清除術聯合亞低溫療法用于高血壓腦出血的治療，可減少術后引流量及縮短患者住院時間，提高療效，改善神經功能缺損程度及生活質量，作用機制與上述文獻報道相吻合。

腦細胞損傷與血腫壓迫及占位效應密切相關，而腦血管功能失調可影響局部微循環(huán)，出血急性期多伴有血管活性物質紊亂，腦組織受損后可促進血管活性物質釋放，進一步引起腦水腫[16]。ET、AVP是影響腦血管正常舒縮功能的重要物質，正常生理條件下，其處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持血管的正常舒縮功能。ET主要由內皮細胞產生，AVP主要由下丘腦視上核和室旁核神經細胞分泌，當高血壓腦出血發(fā)生后，上述細胞大量生成ET、AVP，造成血管舒縮功能紊亂、加重腦組織缺血[17]。而高血壓腦出血微創(chuàng)術后予亞低溫治療可降低缺血區(qū)腦組織代謝率和減少耗氧量，減輕局部水腫，使得血管活性物質含量降低[18]。本研究結果顯示，2組治療后ET、AVP均明顯降低，且觀察組低于對照組，與上述文獻報道結果一致。

但在微創(chuàng)顱內血腫清除術聯合亞低溫治療時需注意如下幾個問題：①微創(chuàng)顱內血腫清除術應在發(fā)病后6～72 h內進行，且抽吸速度宜緩慢，并注意首次血腫抽吸量不能>血腫量的40%，否則會因血腫體積突然縮小引發(fā)出血血管再出血；②亞低溫治療應在術后及早進行，過程中應密切監(jiān)測患者凝血、循環(huán)、呼吸功能和電解質及顱壓，還應重視呼吸道管理；③亞低溫治療一般需持續(xù)3～5 d，必要時可延長至術后7 d，以順利度過腦水腫高峰期，預防繼發(fā)性腦損傷；④亞低溫治療的最佳肛溫維持范圍為33～35 ℃，本研究亞低溫治療肛溫維持溫度即在此范圍，此溫度范圍既可達到較好的腦保護作用，又可很好避免體溫過低帶來的心律失常和傷口愈合緩慢等情況發(fā)生[19]；⑤亞低溫治療后復溫以自然復溫為主，以4 h體溫上升1 ℃為宜，不可過快，以降低肌顫引起顱壓波動所致再出血的發(fā)生。

綜上，微創(chuàng)顱內血腫清除術聯合亞低溫療法用于治療高血壓腦出血，可提高臨床療效，改善神經功能缺損程度及生活質量，減少術后引流量及縮短住院時間，并可降低血管活性因子含量，使患者獲益。