器官移植與寄生蟲感染

葉俊生

器官移植術后寄生蟲感染的發(fā)生率較低，大多數(shù)分布于發(fā)展中國家與地區(qū)，多見于一些個案或病例報道。隨著社會經濟的發(fā)展以及器官移植病例數(shù)量的逐漸增加，移植受者在不同國家或地區(qū)之間的旅行增加，其暴露于寄生蟲的機會亦增加，而免疫抑制狀態(tài)又是寄生蟲感染的危險因素，因此，器官移植受者寄生蟲感染的風險不容忽視。本文就文獻報道的器官移植術后寄生蟲感染的特點與防治進行分類綜述。

1 組織和血液原蟲感染

1.1 弓形蟲病

1.1.1 流行病學 弓形蟲病是感染剛地弓形蟲引起的疾病，主要傳播途徑包括進食未熟的含各個發(fā)育階段弓形蟲的肉類食品、接觸含有卵囊的貓糞、母嬰傳播、輸血以及器官移植。移植受者可能因接受已潛伏感染的器官，術后接受免疫抑制治療后激活而發(fā)病。器官移植受者弓形蟲病多見于心臟移植，肝移植、腎移植也有報道[1]。弓形蟲血清學陰性的心臟移植受者接受血清學陽性供者心臟后，如不接受預防性治療，術后3個月內弓形蟲病的發(fā)生率達57%～75%[2]。一項研究統(tǒng)計了15 800例器官移植受者，發(fā)現(xiàn)22例弓形蟲病患者，這些發(fā)病受者中90%移植術前弓形蟲血清學檢測陰性，發(fā)病后致死率高達13.6%[3]。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 器官移植受者弓形蟲病可表現(xiàn)為發(fā)熱、心肌炎、淋巴結腫大、肝脾腫大、腦膜炎、腦膿腫、視網膜脈絡膜炎、肺炎、肝炎、全血細胞減少以及播散性疾病。因移植感染弓形蟲后癥狀多在術后3個月內出現(xiàn)，術后磺胺類藥物的使用會導致發(fā)病延遲。

1.1.3 診 斷 弓形蟲病診斷方法包括組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)弓形蟲滋養(yǎng)體、血清弓形蟲抗體檢測陰性轉為陽性，以及組織聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）探針檢測等[4]。器官移植受者弓形蟲感染的影像學檢查缺乏特征性改變，當顱內CT或MRI掃描發(fā)現(xiàn)基底節(jié)以及多發(fā)環(huán)形強化病灶，并且血清抗弓形蟲抗體陽性，應高度懷疑中樞神經系統(tǒng)弓形蟲病[1]。腦脊液檢查可見腦脊液單核細胞輕度增多、蛋白含量升高。腦脊液弓形蟲DNA陽性對弓形蟲病的診斷特異度較好，高達0.96～1.00，但靈敏度較差，僅有0.52～0.98[5]。少數(shù)患者腦脊液離心細胞進行吉姆薩染色可見弓形蟲裂殖子。弓形蟲心肌炎可能導致患者心力衰竭，心肌組織活組織檢查（活檢）發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體可以確診。弓形蟲肺炎常出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難及干咳，影像學表現(xiàn)為結節(jié)樣滲出，很難與伊氏肺孢子菌肺炎相鑒別，支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)弓形蟲滋養(yǎng)體可以協(xié)助確診。

1.1.4 治療與預防 器官移植術后弓形蟲病的治療比較棘手，治療活動性感染采用乙胺嘧啶、亞葉酸鈣、磺胺嘧啶聯(lián)合用藥方案殺滅弓形蟲滋養(yǎng)體，療程至少持續(xù)6周，而后減量長期維持治療持續(xù)抑制預防復發(fā)。維持治療預防復發(fā)也可采用毒性較小的復方磺胺甲唑[6]。

器官移植特別是心臟移植術前應對供受者弓形蟲感染進行常規(guī)篩查。多項研究證實，器官移植術后常規(guī)使用復方磺胺甲唑能減少弓形蟲病的發(fā)生率，但目前尚缺乏對其最優(yōu)劑量與療程的研究證據[6]。

1.2 利什曼病

1.2.1 流行病學 利什曼病是由利什曼原蟲引起的一組疾病，多見于熱帶與亞熱帶地區(qū)，其傳播媒介為雌性白蛉。全球約35 000萬人有感染風險，1 200萬人患病。宿主細胞免疫功能的紊亂是導致利什曼原蟲嚴重感染并增加致死率的重要危險因素[7]。在大多數(shù)免疫功能正常的宿主，感染利什曼原蟲后并無癥狀，原蟲可能長期潛伏體內，而器官移植受者感染利什曼原蟲容易出現(xiàn)嚴重病例。器官移植受者利什曼病的報道多見于腎移植，肝、心、肺以及胰腎聯(lián)合移植中也有報道[8-9]。

1.2.2 臨床表現(xiàn) 利什曼病的臨床表現(xiàn)因感染病原蟲的類型與宿主免疫狀態(tài)的不同而有所差異。內臟利什曼病主要由杜氏利什曼原蟲、嬰兒利什曼原蟲和恰氏利什曼原蟲感染引起，其臨床表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、肝脾腫大、貧血、淋巴結腫大，面部、四肢、腹部皮膚顏色變深，故又稱“黑熱病”。皮膚利什曼病由熱帶利什曼原蟲、墨西哥利什曼原蟲感染引起，黏膜皮膚利什曼病由巴西利什曼蟲感染導致，后兩種類型在器官移植受者中的報道較為少見[10]。

1.2.3 診 斷 骨髓穿刺或者脾臟穿刺活檢組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)利什曼蟲無鞭毛體或者培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)前鞭毛體是診斷內臟利什曼蟲病的金標準。血清學檢測對于內臟利什曼病的診斷有較高的靈敏度，但無法區(qū)別既往感染還是活動性感染，并且可能存在交叉反應現(xiàn)象。尿液抗原檢測以及血清PCR檢測靈敏度較高，有助于診斷。懷疑黏膜皮膚利什曼病時，可以進行皮膚或黏膜組織病理學檢查與病原體培養(yǎng)以確診[10]。

1.2.4 治療與預防 利什曼病的有效治療藥物包括兩性霉素B、銻劑、巴龍霉素和米替福新。在國內，銻劑仍作為內臟利什曼病的首選治療方案，但其耐藥率高和毒性反應較大[10]。兩性霉素B脂質體不良反應小、效果好，在美國是唯一被批準的治療藥物。在免疫功能受損人群中，兩性霉素B脂質體的療效與免疫功能正常人群相當，應作為器官移植受者利什曼病的首選治療藥物。器官移植受者內臟利什曼病治愈后的復發(fā)率高達25%，復發(fā)時間最早在停藥1個月后，最晚在5年后[11]。

1.3 瘧 疾

1.3.1 流行病學 瘧疾的病原體為瘧原蟲，分別是卵形瘧原蟲、間日瘧原蟲、三日瘧原蟲以及惡性瘧原蟲，其傳播媒介為雌性按蚊，在疫區(qū)，也可通過輸血或者器官移植傳播[12]。近年來全球瘧疾防治取得較大進展，一些國家陸續(xù)宣布消除瘧疾。我國于2020年6月30日正式獲得世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）給予的消除瘧疾認證。盡管如此，2020年全球仍有627 000人死于瘧疾[13]。器官移植受者瘧疾感染在肝移植、腎移植、心臟移植中均有報道。因此有疫區(qū)停留史的移植受者，或者供者有疫區(qū)停留史的移植受者，當出現(xiàn)不明原因發(fā)熱時應予以警惕。

1.3.2 臨床表現(xiàn) 瘧疾的臨床癥狀可能出現(xiàn)在移植術后早期，最常見的癥狀是發(fā)熱，由于免疫抑制劑的使用，其熱型可能并非典型的間歇熱。

1.3.3 診 斷 診斷瘧疾經典的方法是外周血厚血膜和薄血膜血涂片，經顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，此方法仍是診斷瘧疾的金標準。以分子生物學為基礎的DNA探針技術和PCR技術，檢測靈敏度和特異度高，且能鑒別蟲種[14]。

1.3.4 治療與預防 瘧疾的治療藥物主要包括奎寧類藥物（奎寧、氯喹、伯氨喹）、青蒿素類藥物（包括青蒿素及其衍生物二氫青蒿素、青蒿琥酯、蒿甲醚）、乙胺嘧啶類藥物、萘醌類藥物（阿托伐醌）等[15]。瘧疾的治療方案選擇根據其感染瘧原蟲種類的不同而異。伯氨喹是目前臨床使用中唯一可以有效殺死間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲休眠體的抗瘧疾藥物。間日瘧、卵形瘧、三日瘧原蟲一般采用氯喹治療，如耐藥可采用以青蒿琥酯為基礎的聯(lián)合治療方案或者奎寧聯(lián)合多西環(huán)素治療。對于惡性瘧或者瘧原蟲種類不明的瘧疾，WHO推薦采用以青蒿琥酯為基礎的聯(lián)合治療方案[16]。

1.4 巴貝蟲病

1.4.1 流行病學 巴貝蟲病是一種由蜱蟲傳播導致巴貝蟲感染并寄生于哺乳動物紅細胞內的人畜共患疾病。主要有3種巴貝蟲可致人巴貝蟲病，分別是微小巴貝蟲（B. microti），主要在美國東北部流行，分歧巴貝蟲（B. divergens）主要在歐洲地區(qū)流行，鄧肯巴貝蟲（B. duncani）主要在美國西部流行。脾切除、免疫力低下、高齡都是巴貝蟲病的高危因素，近年也有通過輸血和器官移植導致巴貝蟲病傳播的報道[17-18]。

1.4.2 臨床表現(xiàn) 臨床上輕癥患者可以表現(xiàn)為無癥狀感染，重癥患者可能危及生命。早期癥狀包括發(fā)熱、乏力、嚴重的溶血性貧血、呼吸窘迫綜合征以及多器官衰竭。血液檢測能發(fā)現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少、高膽紅素血癥。疾病嚴重程度與寄生蟲血癥程度有關[18]。

1.4.3 診 斷 巴貝蟲病可經過外周血涂片吉姆薩染色后顯微鏡檢查以及PCR檢測巴貝蟲DNA確診。由于瘧疾也可以檢測到紅細胞內的環(huán)形物，因此當鏡檢可疑巴貝蟲病時應注意結合流行病學史與PCR結果進行鑒別。巴貝蟲病骨髓活檢可能發(fā)現(xiàn)噬紅血球現(xiàn)象以及骨髓組織細胞增多癥[19]。

1.4.4 治療與預防 巴貝蟲在免疫力低下人群感染致死率會提高，但尚無移植受者感染巴貝蟲病的成熟治療經驗，在適當減少免疫抑制劑的基礎上，首選口服阿托伐醌聯(lián)合阿奇霉素治療，克林霉素聯(lián)合奎寧可以作為替代治療方案[18-19]。應注意阿奇霉素與奎寧均能抑制移植受者細胞色素P450（cytochrome P450，CYP）3A4的活性，減慢西羅莫司、他克莫司及環(huán)孢素的代謝。由于免疫力低下，抗感染治療療程應適當延長，在外周血涂片轉陰后繼續(xù)用藥2周以上，總療程不少于6周，并且在停藥后仍應注意回訪監(jiān)測，防止復發(fā)。

1.5 狒狒巴拉姆希阿米巴感染

1.5.1 流行病學 狒狒巴拉姆希阿米巴是一種自由生活的阿米巴，在1986年首次發(fā)現(xiàn)，后陸續(xù)出現(xiàn)在人類感染致病的報道，我國已有狒狒巴拉姆希阿米巴感染導致腦炎與慢性皮膚肉芽腫的報道[20-21]，在美國已有2例感染供者經器官移植傳播給受者的報道[22]。狒狒巴拉姆希阿米巴存在于土壤中，可能通過呼吸道或皮膚病變、血源性傳播，破壞血-腦脊液屏障，或可能通過嗅覺神經上皮直接侵襲中樞神經系統(tǒng)。

1.5.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)包括慢性皮膚肉芽腫、慢性肉芽腫型腦膜腦炎等。在美國報道的2例狒狒巴拉姆希阿米巴感染供者經器官移植造成傳播的案例中，第1例發(fā)生在2009年，供者為4歲腦脊髓膜炎患兒，2例腎移植受者術后20 d均出現(xiàn)了神經系統(tǒng)異常，經過治療后1例死亡，另外1例存活但留有嚴重的神經系統(tǒng)功能障礙。肝臟與心臟移植受者因進行預防性抗感染治療而未發(fā)病。第2例報道發(fā)生于2010年，供者為27歲男性腦卒中患者，生前有長達6個月的慢性皮膚損傷。1例肝移植受者與1例胰腎聯(lián)合移植受者于術后17 d發(fā)病，最終死亡；另外1例腎移植受者與心臟移植受者由于預防性使用抗生素未發(fā)病[23]。目前暫無器官移植受者經自然環(huán)境感染狒狒巴拉姆希阿米巴的報道。

1.5.3 診 斷 狒狒巴拉姆希阿米巴感染的診斷經常在死后尸檢中發(fā)現(xiàn)。通過在腦或者皮膚組織中發(fā)現(xiàn)含有滋養(yǎng)體與包囊的肉芽腫型炎癥與壞死病變確診。間接免疫熒光檢測有助于確診。

1.5.4 治療與預防 由于病例罕見，目前尚無成熟有效的治療方案。目前已報道的抗感染方案療效差異較大，包括兩性霉素B、三唑類抗真菌藥、巴龍霉素、阿苯達唑、大環(huán)內酯類抗生素、甲硝唑、噴他脒、磺胺嘧啶、米替福新等[20-23]。當獲得來自具有無法解釋的腦膜腦炎或慢性肉芽腫型皮膚感染的腦死亡供者器官時，應警惕狒狒巴拉姆希阿米巴感染的可能。

1.6 棘阿米巴與耐格里屬阿米巴感染

1.6.1 流行病學 棘阿米巴在灰塵、土壤、水、空氣、污水等廣泛存在，健康人鼻腔與咽喉部位也可能有定植，一般人群血清學調查陽性率可高達80%。耐格里屬阿米巴多在溫水、加熱的污染的自來水和土壤中發(fā)現(xiàn)，因為它在46 ℃時生長最快。在污染的水里游泳或者用污染的水洗鼻可能導致感染。各種器官移植受者中均有這兩類阿米巴感染的報道[24-25]。

1.6.2 臨床表現(xiàn) 棘阿米巴感染癥狀可包括局部感染如角膜炎、肉芽腫型腦炎、腦膿腫、肺炎、皮膚損傷、鼻竇炎等，也可有致命性的全身播散性感染。耐格里屬阿米巴感染一般局限于中樞神經系統(tǒng)，癥狀類似細菌性腦膜腦炎，包括頭痛、畏光、嗅覺、味覺異常以及惡心、嘔吐甚至癲癇等癥狀。

1.6.3 診 斷 通過腦脊液顯微鏡檢查以及腦脊液培養(yǎng)確診。免疫熒光檢測有助于原蟲種類鑒別，腦脊液PCR檢測阿米巴DNA能提高檢測率。棘阿米巴感染導致皮膚病變出現(xiàn)時進行活檢有助于早期診斷，提高生存率。

1.6.4 治 療 對于棘阿米巴感染的治療包括免疫抑制劑減量、外科手術切除肉芽腫組織以及藥物治療。由于不同種屬、菌株間藥物敏感性差異較大，且缺乏各種藥物的臨床效果客觀評價，其治療方案主要參考文獻中個案報道的經驗。一般主張聯(lián)合應用米替福新、氟康唑、噴他脒等藥物。兩性霉素B聯(lián)合利福平或硝基咪唑類抗生素也曾被試用。其他方案包括磺胺嘧啶、阿奇霉素、卡泊芬凈與氟胞嘧啶等聯(lián)合用藥[26]。

對于耐格里屬阿米巴感染，治療上可采用兩性霉素B聯(lián)合利福平、米替福新、氟康唑等藥物，但一旦感染預后均較差，預防為主要手段。盡管曾有使用感染耐格里屬阿米巴原蟲供體器官進行移植，移植后也沒有發(fā)病的報道，但使用這類供者的器官仍應謹慎決策。

2 腸道原蟲感染

2.1 溶組織內阿米巴感染

2.1.1 流行病學與臨床表現(xiàn) 溶組織內阿米巴感染在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)流行，在工業(yè)化國家中男性同性戀患者中的傳播也較常見。據統(tǒng)計，全世界范圍內每年約有5 000萬人感染，并可能導致10萬人死亡。人類免疫缺陷病毒（human immunode ficiency virus，HIV）攜帶者、器官移植受者等免疫力低下人群普遍易感，感染途徑為污染的食物。溶組織內阿米巴感染可能導致無癥狀攜帶、阿米巴結腸炎、肝膿腫以及其他少見肺炎、心或腦感染損害[27]。

2.1.2 診 斷 溶組織內阿米巴可以通過糞便查到阿米巴原蟲或蟲卵來診斷。采用溶組織內阿米巴特異性抗原或者PCR檢測特異性更高，并且能區(qū)分其他類阿米巴原蟲。當出現(xiàn)腸道外癥狀時，血清學抗體檢測可能為陽性[27]。

2.1.3 治療與預防 溶組織內阿米巴感染的治療一般采用甲硝唑、替硝唑殺滅滋養(yǎng)體階段的寄生蟲[28]。而巴龍霉素、雙碘喹啉可殺滅包囊。有研究報道，硝唑尼特治療溶組織內阿米巴感染的有效率達90%以上[29]。避免食用未煮熟食物或生水可以有效預防此類感染。

2.2 其他腸道原蟲感染

2.2.1 流行病學與臨床表現(xiàn) 隱孢子蟲、貝氏囊等孢球蟲、環(huán)孢子蟲、微孢子蟲、人芽囊原蟲、賈第鞭毛蟲都能引起明顯甚至遷延不愈的胃腸道炎癥。這類感染多發(fā)生在發(fā)展中國家與地區(qū)，通過污染的食物或水源感染。在發(fā)達國家如美國，這類感染占全部食源性疾病爆發(fā)的1%，占因進口食物造成的食源性疾病的6%[30]。器官移植術后霉酚酸酯類藥物的使用是導致慢性腹瀉的常見原因，與這類寄生蟲感染導致的胃腸道炎癥有些相似。腸道原蟲也有經小腸移植造成供者來源性感染傳播的報道。

2.2.2 診 斷 糞便內找到寄生蟲或蟲卵是診斷的金標準。采用抗酸染色、三色法染色、番紅染色等有助于提高隱孢子蟲、微孢子蟲、環(huán)孢子蟲等的診斷效率。酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immune absorbent assay，ELISA）、免疫熒光技術等免疫學檢查方法對環(huán)孢子蟲、賈第鞭毛蟲的診斷有幫助。腸道活檢組織電子顯微鏡檢查也有助于發(fā)現(xiàn)感染[27]。

2.2.3 治療與預防 隱孢子蟲感染的治療藥物包括硝唑尼特、巴龍霉素、阿奇霉素，可以單用或者聯(lián)合用藥。環(huán)孢子蟲與貝氏囊等孢球蟲常用復方磺胺甲唑治療?；前愤^敏患者可用環(huán)丙沙星或硝唑尼特替代。貝氏囊等孢球蟲也可用乙胺嘧啶與亞葉酸聯(lián)合治療。微孢子蟲感染可根據感染部位選擇阿苯達唑或煙曲霉素治療。人芽囊原蟲可采用硝唑尼特、甲硝唑、復方磺胺甲唑治療。賈第鞭毛蟲感染可采用替硝唑、硝唑尼特、甲硝唑、巴龍霉素等藥物治療。腸道原蟲感染徹底消除比較困難，減少免疫抑制劑劑量可能有助于病原體清除[27]。由于腹瀉能提高他克莫司濃度，因此發(fā)病期間應注意他克莫司血藥濃度的檢測。

3 腸道線蟲感染

3.1 糞類圓線蟲病

3.1.1 流行病學與臨床表現(xiàn) 糞類圓線蟲病主要在熱帶與亞熱帶地區(qū)流行，溫帶地區(qū)如南歐、東歐地區(qū)、高加索地區(qū)、比利時、英國以及美國東南部也有流行。糞類圓線蟲能在自然環(huán)境與人體內完成其全部生命周期，因此這類寄生蟲能進行自我感染循環(huán)，導致長期持續(xù)感染。臨床表現(xiàn)包括了急性感染、慢性感染以及寄生蟲自身感染與重度感染和播散性感染等不同癥候群。重度感染綜合征由于絲狀蚴快速產生、移行造成的寄生蟲量急劇增加造成，其臨床表現(xiàn)多集中在肺部與胃腸道系統(tǒng)。播散性感染包括了重度感染累及部位以外的其他部位。免疫力低下是導致重度感染和播散性感染的重要危險因素。

糞類圓線蟲在器官移植受者中的感染可能來自潛伏感染的激活或者供者來源性感染。供者維護期間使用糖皮質激素可能增加其發(fā)生率。移植受者糞類圓線蟲感染后重癥率較高，常造成播散性重度感染。臨床上可表現(xiàn)為肺部感染、寄生蟲血癥、胃腸道癥狀如血性腹瀉、腸蠕動乏力、腸梗阻、胃腸道出血等。感染常見于移植術后1個月內，此時免疫力最為低下，也可發(fā)生在術后其他時間，此時多有如低免疫球蛋白血癥、營養(yǎng)不良或者淋巴瘤等誘因[31]。

3.1.2 診 斷 在急性糞類圓線蟲感染患者中，多有嗜酸性粒細胞增多癥，但在慢性感染、重度感染及播散性感染患者中，嗜酸性粒細胞數(shù)量可能正常。因此，嗜酸性粒細胞不能作為排除糞類圓線蟲感染的依據。確診依據為在臨床標本如糞便、腸道引流液中發(fā)現(xiàn)病原體。在播散性感染患者中，可在肺泡灌洗液、痰液、腦脊液、腹腔積液、胸腔積液、尿液、血液等標本中發(fā)現(xiàn)病原體[31]。

3.1.3 治療與預防 伊維菌素是糞類圓線蟲感染的首選治療藥物，不良反應較小且輕微。噻苯唑和阿苯達唑一般作為二線藥物[31-32]。由于糞類圓線蟲有隱性感染的可能性，且移植受者感染后重癥率較高，因此在移植前應對有相應疫區(qū)停留史的供、受者進行詳細篩查排除感染。

3.2 血吸蟲病

3.2.1 流行病學與臨床表現(xiàn) 血吸蟲多在溫暖氣候條件下生活，寄生人體的血吸蟲包括曼氏血吸蟲、日本血吸蟲、埃及血吸蟲、間插血吸蟲、湄公血吸蟲、馬來血吸蟲6種。其中曼氏血吸蟲、日本血吸蟲、埃及血吸蟲引起的血吸蟲病流行范圍最廣，危害最大。日本血吸蟲與曼氏血吸蟲一般引起腸道、肝臟疾病，日本血吸蟲寄生于宿主的腸系膜下靜脈、門靜脈系統(tǒng)，曼氏血吸蟲主要寄生于腸系膜小靜脈。其蟲卵主要沉積于宿主腸壁和肝臟。急性期時，沉積于腸壁的蟲卵可引起腸黏膜充血水腫、炎癥、潰瘍等病理表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、腹瀉、便秘、便血等癥狀。慢性期時，腸壁結締組織增生、腸壁增厚。沉積于肝臟的蟲卵引起肝臟充血腫脹，誘導肝臟組織炎癥和門靜脈周圍纖維化，導致門靜脈高壓、腹腔積液和脾腫大。埃及血吸蟲常引起腎臟及膀胱并發(fā)癥。成年埃及血吸蟲定居在輸尿管和膀胱周圍的小靜脈叢中，雌蟲產卵后，一部分蟲卵進入膀胱腔內隨尿液排出，另一部分蟲卵沉積在膀胱壁上，蟲卵誘導組織發(fā)生炎癥反應，出現(xiàn)血尿、排尿困難，晚期輸尿管和尿道梗阻、膀胱鈣化、泌尿道繼發(fā)細菌感染、輸尿管或腎盂積水甚至腎衰竭[31]。對于器官移植與免疫抑制劑使用是否改變血吸蟲病的臨床進程尚不明確。肝移植術后血吸蟲病的復發(fā)比較少見，但是也有嚴重病例的報道。盡管血吸蟲病可能通過器官移植傳播，但血吸蟲成蟲在宿主體內并不能復制[33]。

目前已有成功使用血吸蟲病供者來源肝臟移植的報道[34]。對于移植受者發(fā)生供者來源的血吸蟲感染是否會有更加嚴重的全身性反應尚不明確。免疫抑制劑的使用可能會掩蓋這些癥狀，后者會與其他臨床并發(fā)癥如排斥反應混淆。

3.2.2 診 斷 血吸蟲病可通過活檢組織、血清或腦脊液、糞或尿液等標本中查到蟲體或蟲卵來確診。血清學檢測抗體滴度與感染嚴重程度并不相關，因此抗體監(jiān)測不能用于觀察治療反應。血清抗體一般在原發(fā)感染數(shù)月后出現(xiàn)，移植受者這一時間可能延后。

3.2.3 治療與預防 吡喹酮是治療血吸蟲病的常規(guī)藥物。 奧沙尼喹和抗瘧疾藥物蒿甲醚也可選用。環(huán)孢素等藥物可以減緩吡喹酮藥物代謝，造成血藥濃度升高，毒性增加。環(huán)孢素在體外以及動物實驗中發(fā)現(xiàn)具有抗血吸蟲效果，特別是對曼氏血吸蟲，但這一特性未在人體內證實。

3.3 棘球蚴病

3.3.1 流行病學與臨床表現(xiàn) 棘球蚴?。òx病）是由于吞食含有細粒棘球絳蟲或多房棘球絳蟲蟲卵感染發(fā)病。我國包蟲病主要在新疆、內蒙、西藏、青海等西北9省流行，其中細粒棘球蚴流行最為廣泛[35]。細粒棘球絳蟲的宿主為家犬，引起肝囊型包蟲病；而多房棘球絳蟲常寄生于野生犬科動物，引起肝泡型包蟲病。包蟲病常表現(xiàn)為無癥狀感染，當巨大包囊存在占位效應、漏出、破裂及混合細菌感染時出現(xiàn)癥狀。當病灶侵犯肝門、反復膽道感染、繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化及腹腔積液、門靜脈高壓引起的曲張靜脈破裂出血或者病灶侵犯肝靜脈或下腔靜脈時，可考慮肝移植治療[36]。

3.3.2 診 斷 包蟲病常在影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為特征性的環(huán)形病灶，結合流行病學史，可以初步擬診。血清學檢查可以有助確診。肝臟活檢是金標準，但穿刺有感染擴散風險。因此，包蟲病的診斷主要靠影像學檢查以及血清學抗體檢測。ELISA檢測抗細粒棘球蚴抗體滴度對預測復發(fā)有一定意義。

3.3.3 治療與預防 移植受者在術前篩查發(fā)現(xiàn)包蟲病，應在移植術前行外科手術切除病灶及阿苯達唑治療。病灶切除術前給予阿苯達唑治療7～10 d能減少術中囊泡意外破裂引起的種植感染。當術中出現(xiàn)囊泡破裂時，一般加用吡喹酮治療。來自疫區(qū)供者可能有未發(fā)現(xiàn)的包蟲病病灶，而在獲取后才被發(fā)現(xiàn)。有些學者建議若囊泡單發(fā)并已鈣化，并且未侵犯膽道系統(tǒng)，可以切除病灶，在不損傷主要血管及膽道系統(tǒng)情況下，此時肝臟仍可繼續(xù)使用。

4 小 結

寄生蟲感染兼具地方病與傳染病的特點，其發(fā)病呈現(xiàn)一定地域性，并有傳播屬性。因此，對于器官移植受者寄生蟲感染，應注意詢問疫區(qū)旅居史；而發(fā)現(xiàn)并切斷傳播途徑也有助于防治。在器官移植供者評估過程中，也應特別注意疫區(qū)停留史以及可疑寄生蟲感染的篩查，防止供者來源性感染。相對于其他病原體感染，器官移植受者寄生蟲感染普遍缺乏嚴格的前瞻性隨機對照研究，因此其防治主要依靠專家經驗與共識，參照普通人群寄生蟲感染防治指南，也需考慮器官移植受者自身免疫力低下的特點。