王興麗，史哲新，楊向東，張偉鋒，郝征，楊文華

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617）

再生障礙性貧血是以骨髓有核細(xì)胞增生低下、全血細(xì)胞減少為主要特征，以進(jìn)行性貧血、反復(fù)感染及出血為主要臨床表現(xiàn)的骨髓造血衰竭性疾病，分為急性再生障礙性貧血和慢性再生障礙性貧血兩種類型，其中慢性再生障礙性貧血病程進(jìn)展緩慢，以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血癥狀相對較輕，與急性再生障礙性貧血相比預(yù)后較好，但部分患者易病情反復(fù)，甚至加重轉(zhuǎn)為急性再生障礙性貧血，危及生命。

古代醫(yī)籍并無慢性再生障礙性貧血相應(yīng)之病名，但對其面色蒼白、神疲倦怠、乏力懶言、皮膚紫暗、頭暈、心悸、氣短、喘息等相關(guān)癥狀描述頗多，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“虛勞”“血虛”“血枯”“血勞”“虛損”“血證”等范疇，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞……虛勞里急，悸，衄?！笔状翁岢隽恕疤搫凇钡牟∶！渡蚴献鹕るs病源流犀燭》中指出：“五藏所藏，無非精氣，其所以致?lián)p者，曰氣虛，血虛，陽虛，陰虛……”首次提出了“血虛”之病名?！夺t(yī)門法律》中記載：“虛勞之證……營血傷，則內(nèi)熱起，五心常熱，目中生花見火……乃至飲食不為肌膚，怠惰嗜臥，骨軟足酸……”對虛勞病的主要癥狀進(jìn)行了簡要概述。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？蒲翰f(xié)作組工作會議關(guān)于再生障礙性貧血中醫(yī)辨證特點(diǎn)，同時參照陳信義等所著《規(guī)范常見血液病中醫(yī)病名建議》，將再生障礙性貧血正式命名為“髓勞”，使病名得到了規(guī)范統(tǒng)一[1]。

楊文華教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，天津市名中醫(yī)，天津市中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目指導(dǎo)老師，天津市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)藥治療血液病臨床工作47 年余，對各種血液病的診療具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，尤其是在慢性再生障礙性貧血治療方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。楊教授認(rèn)為“腎虛精虧、髓枯血瘀”為病機(jī)之關(guān)鍵，采用“補(bǔ)腎生髓，祛瘀生新”法治療的同時，注重調(diào)補(bǔ)陰陽平衡，臨床療效顯著。茲論述于下，以供借鑒。

1 病因病機(jī)特點(diǎn)

西醫(yī)對慢性再生障礙性貧血的發(fā)病原因及機(jī)制研究并不明確，多認(rèn)為與物理因素、化學(xué)因素、病毒感染及遺傳因素等相關(guān)，以上原因使造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷，免疫機(jī)制遭到改變，導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭從而發(fā)為再生障礙性貧血。而中醫(yī)認(rèn)為慢性再生障礙性貧血病因有內(nèi)外之分，外感邪毒為其外因，先天稟賦不足、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦過度等為其內(nèi)因。《諸病源候論·虛勞病諸候》有云：“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也?！边@里亦指出了虛勞產(chǎn)生的原因。而《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》曰：“蓋虛勞之征，必始于腎?！盵2-4]腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽，主骨生髓，藏精化血，為氣血生化之本，五臟六腑、氣血陰陽化生滋養(yǎng)之源。腎藏精，精化血，“精血同源”，精盈則血旺，精虧則血虛。正如《素問·生氣通天論》云：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從?！蹦I陰為人體陰液之本，五臟之陰有賴腎陰滋養(yǎng)；腎陽為人體陽氣之根，五臟之陽依賴腎陽之溫煦，病久則損傷腎之陰陽。腎陽虛則不能溫煦脾陽，致脾運(yùn)化功能失常，氣血生化乏源；腎陰傷則五臟失于濡養(yǎng)，必致血虛。若先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱，或煩勞太過，形神耗損，或大病久病，失于調(diào)攝，終究累及于腎，致腎虛精虧，精枯髓空，氣血生化乏源，氣血虧虛，臟腑百骸失其所養(yǎng)，機(jī)能衰竭，發(fā)為髓勞。

若腎陽虛衰失于溫煦，無力推動血流而致血行緩慢，瘀阻脈絡(luò)；腎中真陽衰竭，陽虛生內(nèi)寒，寒性凝滯，血流不暢，終而致瘀。腎陰虛則津液匱乏不足，脈絡(luò)空虛，血行緩慢，阻于脈絡(luò)而成瘀；陰虛生內(nèi)熱，血熱互結(jié)，血行瘀滯或血液不循常道，溢于脈外，離經(jīng)之血蓄積為瘀。腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛，均可因虛致瘀。虛久必瘀，瘀久必虛，虛實(shí)夾雜，互為因果。楊教授認(rèn)為腎虛精虧為本，脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，貫穿疾病始終，“腎虛精虧、髓枯血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵。

腎精化生腎氣有賴于腎陽之蒸化，腎陽又以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)?！瓣帗p及陽”“陽損及陰”，陽氣虛則陰精化生不足，陰精虧損則陽氣化生乏源，終致陰陽俱虛，病勢纏綿，經(jīng)年不愈。

2 臨證治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)腎益髓、祛瘀生新 慢性再生障礙性貧血根據(jù)病機(jī)分為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽兩虛型3 種證型，治療以補(bǔ)腎益髓、調(diào)理陰陽、固護(hù)氣血為主，根據(jù)病機(jī)或偏于滋陰補(bǔ)腎，或偏于溫補(bǔ)腎陽，或滋陰濟(jì)陽填精，各有側(cè)重[5-6]。但慢性再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，既有面色蒼白無華、體倦乏力、頭暈耳鳴、心悸氣短、腰膝酸軟等氣血雙虧之虛證，又常兼見皮膚瘀斑、肌膚甲錯、齒齦滲血、腹痛或少腹硬滿、月經(jīng)色暗夾瘀血之標(biāo)證、實(shí)證?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸皠谡邷刂瑩p者益之?！钡糁谎a(bǔ)虛，瘀血不去則新血不生。活血化瘀藥物多為辛香燥烈走竄之品，易耗氣傷陰動血，妄用活血則勢必傷正甚或加重出血。正如《景岳全書》所云：“血本陰精，不易動也，而動則為??；血主營氣，不易損也，而損之則為病?！睏罱淌诓捎谩把a(bǔ)腎生髓、活血祛瘀”之法治療，補(bǔ)腎活血并用，標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，相輔相成，補(bǔ)腎以填精益髓生血，活血以祛瘀生新，使瘀血去而邪自退，氣生血長。臨證需謹(jǐn)記“止血不留瘀，消瘀忌破血，寧血勿傷陰，補(bǔ)血少溫陽”，正如唐容川《血證論》中云：“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動，則須用藥安之，故以寧血為第三法……去血既多，陰無有不虛者矣……故又以補(bǔ)虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱?！弊裱朔ǎ嘤行?yàn)。

2.2 調(diào)補(bǔ)陰陽、陰平陽秘 臨證調(diào)補(bǔ)陰陽平衡應(yīng)因人因時因地制宜，遵循“孤陽不生，孤陰不長”“從陰引陽”“陰中求陽”的理論，治療過程中靈活應(yīng)用，隨時調(diào)整藥物及劑量以調(diào)理陰陽。要重視陰中求陽，陽中求陰，相得益彰，但補(bǔ)陽不助熱，滋陰不戀邪，滋補(bǔ)腎陰，佐以少許助陽之品，可使陰得陽助而源泉不竭，又可防止陰盛礙陽之弊；溫補(bǔ)腎陽，酌加滋補(bǔ)腎陰之品，令陽得陰助而化生不息，又可避免陽盛傷陰。滋補(bǔ)腎陰以左歸丸加減，需慎用苦寒凝滯之品；溫補(bǔ)腎陽以右歸丸加減，應(yīng)選性味溫潤平和之品；陰陽兩虛者，則應(yīng)陰陽雙補(bǔ)，以桂附地黃丸加減，切忌峻投剛燥暴烈之劑耗傷陰液，勿使不及與太過，以平調(diào)陰陽為要[7]。

2.3 重視滋陰、謹(jǐn)防傷陰 滋陰即滋補(bǔ)陰氣，需謹(jǐn)遵“虛者補(bǔ)之”“損者益之”的原則?！熬础薄敖蛞汉驼{(diào)，變化而赤為血”“存得一分血，保得一分命”“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，治療應(yīng)注重滋陰養(yǎng)血，方以二至丸合六味地黃丸加減，常用藥物為枸杞子、山茱萸、生地黃、女貞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、桑椹、枸杞子、雞血藤等。

再生障礙性貧血患者正氣虧虛，衛(wèi)外不固，感受外邪，正邪交爭；或氣血陰陽虧虛，陰血不足，陰不斂陽，水不濟(jì)火，陽氣亢盛等均可致發(fā)熱，治療應(yīng)以“清”為主，常采用辛涼解表、清熱解毒、滋陰清熱、涼血解毒等法治療，但應(yīng)杜絕單用清熱解毒、大苦大寒之品以防傷陰，應(yīng)把握正虛邪盛之特點(diǎn)，注重個體化治療，直折病勢。

3 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 血肉之品情獨(dú)鐘 楊教授長于應(yīng)用血肉有情之品，如龜板膠、鹿角膠、紫河車等，取其血肉有情、厚味填充奇脈腎臟之功效，即“精不足者，補(bǔ)之以味”，以峻補(bǔ)精血，輔助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)。血虛者多用阿膠等；偏陽虛者多用鹿角膠、紫河車；偏陰虛者多用炙龜板、炙鱉甲等。阿膠性味甘平，善于補(bǔ)陰養(yǎng)血；鹿角膠味咸性溫，能益氣補(bǔ)陽，強(qiáng)骨髓；炙龜板性寒味咸，專補(bǔ)任脈[8]。故臨證時對阿膠、鹿角膠、炙龜板尤為推崇，自擬陰陽雙補(bǔ)方加減（主方由阿膠15 g，龜板15 g，鹿角膠15 g，紫河車20 g，玄參10 g，女貞子15 g 等組成）以陰陽雙補(bǔ)、氣血同益，配合活血化瘀藥可消補(bǔ)兼施。然血肉有情之品味厚滋膩，具有礙脾之弊。若平素脾胃虛弱，每受此因則運(yùn)化無力，不能化精微為氣血。故應(yīng)用血肉有情之品填精補(bǔ)血時，當(dāng)先運(yùn)脾，脾氣健運(yùn)則精血生化有源。臨證酌加陳皮、雞內(nèi)金、焦山楂、砂仁等健脾開胃、去除滋膩，利于氣血化生。

3.2 炭藥止血為專長 在歷代醫(yī)家應(yīng)用的止血藥中，炭類藥物占有重要地位，《五十二病方》中云：“止血出者，燔發(fā)安其?！备鶕?jù)五行生克規(guī)律，黑屬水，紅屬火，水能克火，遂形成“黑能勝紅”“紅見黑則止”的炭藥止血理論?！俺刺看嫘浴笨梢匀コ幬镌镄浴⒘倚?，使藥性緩和，防止有效成分喪失及焦化，產(chǎn)生或增強(qiáng)止血作用[9]。楊教授臨證治療再生障礙性貧血時適當(dāng)配伍血余、棕櫚、大黃、荊芥、貫眾、黃芩、地榆等炒制成炭，止血之效倍增。但“黑能勝血”絕非盡然，茜草、側(cè)柏葉、當(dāng)歸、大薊、小薊等炒炭后止血作用降低。因此臨床應(yīng)靈活運(yùn)用，不能一概而論。

3.3 中藥藥對顯奇功 中藥藥對又稱對藥，為臨床中相對固定的兩味中藥的組合應(yīng)用，在方劑配伍中起到相輔相成的作用[10]。楊教授臨證治療能夠精確把握，嚴(yán)謹(jǐn)配伍，擅長應(yīng)用中藥藥對，藥專力宏，療效顯著。

3.3.1 黃芪與當(dāng)歸 黃芪味甘而薄，補(bǔ)氣以生血；當(dāng)歸味甘而厚，補(bǔ)血以載氣。黃芪與當(dāng)歸兩藥合用，即為李東垣《蘭室秘藏》之當(dāng)歸補(bǔ)血湯，為較常用的氣血雙補(bǔ)藥對之一，可使氣血互生，氣壯則血旺。其中黃芪為君藥，大補(bǔ)肺脾之氣，以資生血之源；當(dāng)歸為臣藥，以養(yǎng)血和營，使陽生陰長，氣血充盈，此即“有形之血不能自生，生于無形之氣”。

3.3.2 阿膠與龜板 阿膠甘平質(zhì)潤，功善補(bǔ)血滋陰潤燥，能補(bǔ)肝血，滋腎水；龜板甘咸而寒，滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨，善補(bǔ)陰分，能滋陰潛陽，降心火而清虛熱，養(yǎng)血而能固精止崩，為滋陰養(yǎng)血、清虛熱之要藥。阿膠及龜板均為血肉有情之品，兩者配伍應(yīng)用，共奏滋陰補(bǔ)血之功效。

3.3.3 枸杞子與菟絲子 枸杞子甘平，具有補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目的作用，能補(bǔ)腎潤肺，生精益氣，此乃平補(bǔ)之藥；菟絲子味辛、甘，性平，“善補(bǔ)而不峻，益陰而固陽”。枸杞子、菟絲子同用，補(bǔ)而不膩，為平補(bǔ)腎中陰陽之要藥。

3.3.4 女貞子與墨旱蓮 女貞子甘平，滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)肝明目；墨旱蓮甘寒，益腎養(yǎng)肝、涼血止血。女貞子與墨旱蓮均入肝、腎經(jīng)，兩者配伍具有補(bǔ)益肝腎、滋陰止血的功效。主治肝腎陰虛，眩暈耳鳴，咽干鼻燥，腰膝酸痛，月經(jīng)量多。兩者雖為滋補(bǔ)之味，但性質(zhì)平和，宜久服緩補(bǔ)。臨證用之得當(dāng)，往往效若桴鼓。

3.3.5 杜仲與續(xù)斷 杜仲甘溫，歸肝、腎經(jīng)，“治腎勞，腰脊攣。入藥炙用”，適宜用于治療中老年人腎氣不足、腰膝疼痛、腿腳軟弱無力、小便不盡等。續(xù)斷性溫，味苦、微辛，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈的功效，《本草別錄》中云其：“止痛、生肌肉、腕傷、惡血、腰痛、關(guān)節(jié)緩急?！眱伤幫茫沧嘌a(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨之功。

3.4 經(jīng)方時方靈活用 經(jīng)方時方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，藥味簡潔，臨證施用，效驗(yàn)可期[11]。楊教授單方或多方加減化裁，靈活運(yùn)用，如腎陰虛者可予左歸丸合二至丸加減應(yīng)用，臨床療效顯著。

3.4.1 左歸丸 出自《景岳全書》，具有滋腎補(bǔ)陰之功效。主治真陰不足，腰酸膝軟，盜汗，神?？谠?。3.4.2 右歸丸 出自《景岳全書》，具有溫補(bǔ)腎陽、填精止遺之功。主治腎陽不足，命門水衰，腰膝酸冷，精神不振，怯寒畏冷，陽痿遺精，大便溏薄，尿頻而清。

3.4.3 茜根散 出自《太平圣惠方》，具有涼血止血之功效。主治衄血不止，心神煩悶；吐血衄血，錯經(jīng)妄行，并婦人月信不止；陰虛衄血。

3.4.4 二至丸 出自《醫(yī)方集解》，具有滋補(bǔ)肝腎之功效，方中女貞子甘平，墨旱蓮甘寒，兩者皆為清涼平補(bǔ)之品，合而用之，共奏補(bǔ)益肝腎、益下榮上之功。

3.4.5 八珍湯出自《正體類要》，由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、人參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草等組成，主治氣血兩虛證，予八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血并重，使氣旺百骸得以資生，血旺百骸得以濡養(yǎng)。

3.4.6 當(dāng)歸補(bǔ)血湯 出自《內(nèi)外傷辨惑論》，由黃芪、當(dāng)歸按5∶1 劑量組成，具有補(bǔ)氣生血之功效，重用黃芪補(bǔ)氣，使有形之血生于無形之氣，同時大補(bǔ)脾肺之氣，使化源充足；少配當(dāng)歸養(yǎng)血和營，使陽生陰長，氣旺血生。

4 典型病案

患者女性，36 歲，主因“面色無華、乏力、心悸8 個月余”就診。2019 年2 月12 日因乏力、心悸就診于外院，查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）1.49×109/L，血紅蛋白（HGB）54 g/L，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）1.79×1012/L，血小板計數(shù)（PLT）22×109/L。（髂骨）骨髓細(xì)胞形態(tài)：三系增生不良，符合再生障礙性貧血骨髓象，骨髓活檢示：粒系、紅系和巨核細(xì)胞減少，脂肪細(xì)胞增多。結(jié)合流式細(xì)胞學(xué)、基因及染色體等檢查診斷為再生障礙性貧血，予口服曲安西龍（24 mg，每日1 次）、環(huán)孢素（100 mg，每日3 次）、十一酸睪酮（40 mg，每日3 次），并配合保護(hù)臟器、補(bǔ)鈣及輸注血制品等對癥支持治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。

2019 年10 月22 日就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，四診摘要：神志清，精神弱，語音低微，皮膚散在瘀斑瘀點(diǎn)，面色無華，倦怠乏力，頭暈，心悸，偶齒齦滲血，時畏寒肢冷，納呆食少，夜寐安，二便調(diào)，未聞及咳喘，未觸及癭瘤、瘰疬等，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查血常規(guī)示：WBC 1.63×109/L，HGB 62 g/L，PLT 19×109/L。西醫(yī)診斷：再生障礙性貧血，中醫(yī)診斷：髓勞?。I陰陽兩虛證）。楊教授認(rèn)為腎主骨生髓，藏精化血。腎精虧虛，氣血生化無源，無以榮養(yǎng)周身，故見面色無華，倦怠乏力，頭暈心悸；氣虛不攝，血行脈外，故齒齦滲血；腎陽不足失于溫煦則畏寒肢冷；舌脈亦為本病之征。治療以溫補(bǔ)腎陽為主，輔以滋陰益氣止血，方用右歸丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，方藥如下：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，山藥30 g，龜板（先煎）30 g，山茱萸15 g，杜仲15 g，補(bǔ)骨脂15 g，巴戟天10 g，菟絲子15 g，焦麥芽30 g，焦神曲30 g，焦山楂30 g，熟地黃15 g，阿膠（烊化）15 g，茜草15 g，仙鶴草15 g，側(cè)柏炭15 g，生地黃炭15 g。14 劑，水煎服，每次150 mL，每日2 次。同時口服曲安西龍（24 mg，每日1 次）、環(huán)孢素（100 mg，每日3 次）、十一酸睪酮（40 mg，每日3 次），并繼續(xù)配合保護(hù)臟器及輸注血制品等對癥治療。

2 診（2019 年11 月4 日）：患者乏力，齒齦無滲血，肢體漸溫，納寐可，偶有便溏，苔薄白膩，舌有齒痕，脈沉細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.87×109/L，HGB 71 g/L，PLT 22×109/L。脈癥合參，兼有脾虛夾濕，上方去側(cè)柏炭、生地黃炭、仙鶴草，加茯苓、白術(shù)、薏苡仁以健脾益氣化濕。14 劑，水煎服，每次150 mL，每日2 次。西醫(yī)治療方法同前。

3 診（2019 年11 月18 日）：患者體力較前恢復(fù)，面色稍潤，無畏寒肢冷，無頭暈，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查血常規(guī)示：WBC 2.86×109/L，HGB 83 g/L，PLT 34×109/L。繼服右歸丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。西醫(yī)治療方法同前。

患者服藥后隨訪至今，貧血、出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，近6 個月未再輸注血制品，血紅蛋白較治療前升高≥30 g/L。目前仍于楊教授門診堅(jiān)持口服中藥湯劑，曲安西龍、環(huán)孢素、十一酸睪酮逐漸減量，病情穩(wěn)定。

按語：本案患者首診時中醫(yī)診斷為髓勞病，辨證屬腎陰陽兩虛證，偏于腎陽不足，治療以溫陽補(bǔ)腎為主，輔以滋陰益氣止血。其診治過程充分體現(xiàn)了補(bǔ)腎益精生髓之法，遣方用藥中強(qiáng)調(diào)應(yīng)用阿膠、龜板等血肉有情之品以峻補(bǔ)精血，輔助正氣；溫補(bǔ)腎陽選擇性味溫潤平和之品，如：補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲等；善用黃芪與當(dāng)歸、阿膠與龜板、山藥與山茱萸等藥對，使陽生陰長，陰平陽秘，促進(jìn)氣血恢復(fù)。

慢性再生障礙性貧血是以骨髓造血功能衰竭為特征，以全血細(xì)胞減少為臨床表現(xiàn)的綜合征。楊教授采用“補(bǔ)腎生髓、祛瘀生新”法治療的同時，注重調(diào)補(bǔ)陰陽平衡，運(yùn)用經(jīng)方、時方靈活化裁，并配合血肉有情之品、炭類止血藥物及中藥藥對等，臨床療效顯著，為慢性再生障礙性貧血的治療提供了新的治療思路和方法，值得進(jìn)行更深入的研究及推廣[12]。