李笑班 王慶福 張 健

種植修復(fù)已經(jīng)成為常規(guī)的修復(fù)缺失牙的治療方式，且達(dá)到了滿意的長期成功率。但是，種植體植入后會受多種因素的影響而發(fā)生邊緣骨吸收。Albreksson 等［1］認(rèn) 為 早 期 邊 緣 骨 吸 收 的 值 在1.5 mm 以內(nèi)是可以接受的， 而后期每年垂直向的骨吸收不應(yīng)該超過0.2 mm。種植體植入1年之后若再發(fā)生明顯的邊緣骨吸收通常是由于種植體周圍炎所導(dǎo)致［2］。影響邊緣骨吸收的因素多種多樣［3］，包括：外科手術(shù)的創(chuàng)傷、咬合負(fù)載、微間隙、生物學(xué)寬度、種植體周圍炎等。其中，種植體周圍軟組織質(zhì)量是一項重要的影響因素。在種植體周圍組織愈合期間，足夠高度和寬度的軟組織能夠形成良好的軟組織封閉，減少早期邊緣骨吸收；在長期功能狀態(tài)下，種植體周圍的角化黏膜能夠抵抗機(jī)械刺激及微生物的入侵，降低種植體周圍炎的發(fā)生率。

2020年，Gustavo Avila-Ortiz 等學(xué)者［4］提出種植體周表型的概念，包含了軟組織成分和骨組織成分兩部分，其中，軟組織成分包括角化黏膜寬度（keratinized mucosa width，KMW）、黏膜厚度（mucosa thickness，MT）和骨嵴上軟組織高度（supracrestal tissue height，STH）等 三 部 分。KMW 代表軟組織質(zhì)量中的“質(zhì)”，MT 和STH 代表軟組織質(zhì)量中的“量”。本文將分別分析STH、MT、KMW 三個參數(shù)對種植體周圍邊緣骨吸收的影響。

1. 骨嵴上軟組織高度（STH）對邊緣骨吸收的影響

STH 指的是從黏膜邊緣到骨嵴頂環(huán)繞種植體一周的軟組織的垂直向高度，其組織學(xué)成分包含齦溝上皮、結(jié)合上皮和嵴頂上結(jié)締組織［5］。此前，“骨嵴上軟組織高度”這一概念常常與“生物學(xué)寬度”相混淆。生物學(xué)寬度是用來描述天然牙周圍軟組織附著的概念，指的是從齦溝底到牙槽嵴頂這一距離，組織學(xué)上包含結(jié)合上皮和結(jié)締組織附著兩部分［6］。在2017年牙周共識性會議［7］上“生物學(xué)寬度”這一概念已經(jīng)建議被“嵴上組織附著（supracrestal tissue attachment）”所取代。綜上所述，建議用“骨嵴上軟組織高度”描述種植體周圍軟組織的垂直向高度（包含齦溝上皮、結(jié)合上皮和結(jié)締組織）；用“嵴上組織附著”描述天然牙周圍的軟組織附著（包含結(jié)合上皮和結(jié)締組織附著，不包含齦溝）。

Berglundh 和Lindhe［8］在 動 物 實(shí) 驗 上 驗 證 了軟組織高度對于邊緣骨吸收的影響，在二期手術(shù)暴露種植體時，將實(shí)驗組的種植體周圍黏膜削薄至2 mm，而對照組種植體周圍黏膜維持原來的厚度約4 mm，愈合后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗組有更多的邊緣骨吸收，而兩組總體的黏膜高度無明顯差異，這說明實(shí)驗組的種植體周圍以骨吸收為代價而形成了足夠高度的STH。后來的動物實(shí)驗［9］證實(shí)了STH 的形成過程，在犬的下頜前磨牙區(qū)植入光滑頸的種植體穿黏膜愈合，軟組織愈合過程中發(fā)現(xiàn)上皮屏障形成，結(jié)締組織成熟以及種植體頸部的邊緣骨吸收等過程。

Tomas Linkevicius 等自2009年以來發(fā)表了多篇臨床研究，證實(shí)了垂直向軟組織厚度與早期邊緣骨吸收的相關(guān)性。最開始的研究［10］應(yīng)用平臺對接的種植體，將實(shí)驗組種植體平臺置于骨上2 mm的位置，并根據(jù)軟組織高度將其分為3 組（小于2 mm 組，2～3 mm 組，大于3 mm 組），而對照組的種植體平齊骨面植入，1年之后測量邊緣骨吸收結(jié)果，軟組織高度小于2 mm 組骨吸收量為1.35 mm±0.33 SD， 中高（2～3 mm）組骨吸收量0.32 mm±0.44 SD，軟組織高度3.1 mm 以上組的骨吸收量為0.12 mm±0.16。小于2 mm 組的骨吸收與其他兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，但后面兩組結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。因此建議將植入時軟組織高度以2 mm 為界，分為薄黏膜組和厚黏膜組。類似的實(shí)驗設(shè)計［11］印證了上述結(jié)論，即便把平臺對接種植體的肩臺置于骨上2 mm 排除微間隙對骨吸收的影響，如果軟組織高度小于2 mm，預(yù)期的邊緣骨吸收可能會達(dá)到約1.45 mm。后來，Tomas Linkevicius 等［12］應(yīng)用平臺轉(zhuǎn)移植體進(jìn)行了臨床研究，根據(jù)軟組織的高度分為小于2 mm 組和大于2 mm 組，平臺轉(zhuǎn)移種植體齊骨面植入，軟組織高度小于2 mm 組2月時平均邊緣骨吸收為0.79 mm，1年時為1.17 mm；軟組織高度大于2 mm組2月時平均邊緣骨吸收為0.17 mm，1年隨訪時為0.21 mm。該研究證明對于軟組織高度不足的種植位點(diǎn)，平臺轉(zhuǎn)移種植體并不能減少邊緣骨吸收。最新的系統(tǒng)回顧和meta 分析［13］表明垂直向軟組織高度充足的位點(diǎn)早期邊緣骨吸收更少，在種植體植入時周圍軟組織厚度至少有2 mm 是修復(fù)后1年發(fā)生較少邊緣骨吸收的前提。

種植體周圍早期邊緣骨吸收受多種因素影響，臨床研究很難排除其他因素的影響。通常，修復(fù)時會根據(jù)穿齦袖口的深度選擇修復(fù)基臺的穿齦高度，因此STH 較小的位點(diǎn)選擇的基臺高度也較小。Spinato Sergio 等［14］提出生物學(xué)寬度的建立主要受修復(fù)基臺高度的影響，而與垂直向軟組織高度關(guān)系不大，該研究在種植時根據(jù)垂直向軟組織高度分為薄黏膜組（≤2.0 mm）和厚黏膜組（＞2 mm），修復(fù)時隨機(jī)使用1 mm 和3 mm 高度的基臺，結(jié)果表明應(yīng)用短的基臺組發(fā)生了更多的邊緣骨吸收，而垂直向軟組織高度對邊緣骨吸收無顯著影響。作者認(rèn)為短基臺的應(yīng)用使得修復(fù)體侵犯了垂直向的生物學(xué)寬度（骨嵴頂以上2 mm），從而導(dǎo)致了更多的邊緣骨吸收［15］。但是，此觀點(diǎn)并不能解釋對于垂直向軟組織高度不足的位點(diǎn)如何形成足夠厚度的軟組織封閉，仍需進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，種植時垂直向軟組織厚度對于早期邊緣骨吸收的影響獲得了比較充足的證據(jù)。但是具體需要多少厚度的軟組織預(yù)防早期邊緣骨吸收并 沒 有 達(dá) 成 共 識。Puisys Algirdas 等［16-18］將2 mm 作為臨界值，并對小于2 mm 的位點(diǎn)在種植時應(yīng)用軟組織替代物進(jìn)行軟組織增厚，將軟組織替代物套過愈合基臺，拉攏縫合周圍的軟組織，在愈合期間有效得達(dá)到了軟組織增厚的效果，減少了1年期隨訪時的早期邊緣骨吸收。而Avila-Ortiz Gustavo 等［4］建議以3 mm 作為臨界值分為矮的STH (＜3 mm）和高的STH (≥3 mm)。值得注意的是高的STH 雖然能夠減少早期邊緣骨吸收，但是其發(fā)生種植體周圍黏膜炎的風(fēng)險會有所增加［19］。目前的組織學(xué)研究表明種植體周圍的STH平均為3～4 mm［20］。作為平均值，3～4 mm 并不能代表所有的種植體周圍的STH，其變化可能會受到種植體頸部設(shè)計、基臺的形態(tài)及表面處理、軟組織附著的質(zhì)量、以及患者的個體因素等多種因素影響。因此，我們的最終目標(biāo)應(yīng)該是：通過改良種植體頸部的設(shè)計和改善種植體周圍軟組織的質(zhì)量，以形成盡量短的STH 并形成高質(zhì)量的軟組織封閉，在預(yù)防早期邊緣骨吸收的同時降低遠(yuǎn)期發(fā)生種植體周圍黏膜炎的風(fēng)險。

2.黏膜厚度（MT）對邊緣骨吸收的影響

MT 指的是種植體周圍軟組織水平向的厚度，其測量值可能會由于位點(diǎn)的不同而差異較大。此前，很多研究和書籍中“黏膜厚度”這一概念常常與“骨嵴上軟組織高度”相混淆。Gustavo Avila-Ortiz 等［4］強(qiáng)調(diào)MT 專指種植體周圍水平向的軟組織厚度。充足的MT 不僅對于達(dá)到自然和諧的輪廓美學(xué)至關(guān)重要，而且有助于維持長期穩(wěn)定的種植修復(fù)效果。

在口腔環(huán)境中，種植體周圍的黏膜和天然牙一樣面臨著微生物的入侵和挑戰(zhàn)［21］。黏膜與基臺的界面存在一定范圍的炎性浸潤區(qū)域。因此，需要足夠厚度的黏膜提供支持和血運(yùn)，才能維持足夠的STH 不退縮。2006年，Nozawa Takeshi 等［22］首次提出了種植體周圍軟組織高度/寬度比的概念，應(yīng)用平臺對接種植體進(jìn)行研究，愈合3月后，軟組織的高度/寬度比約為1/1.5，作者推測軟組織的厚度可能影響其高度，在軟組織愈合期間，足夠的水平向厚度能夠防止組織高度的退縮，從而維持和諧一致的齦緣位置。Farronato Davide 等［23］應(yīng)用平臺轉(zhuǎn)移種植體獲得的結(jié)果是種植體周圍軟組織的高度/寬度比約為1/1.19。綜上所述，種植體周圍的軟組織存在一定的高度/寬度比（不同種植體頸部設(shè)計可能影響該比值），因此，種植體周圍MT 不足的區(qū)域可能會導(dǎo)致軟組織高度的降低，從而間接導(dǎo)致邊緣骨吸收。在美學(xué)區(qū)種植時，行軟組織增量彌補(bǔ)唇側(cè)輪廓的缺損是臨床上的常規(guī)操作，雖然其主要目的并不是預(yù)防邊緣骨吸收，但是系統(tǒng)回顧和meta 分析［24］表明，進(jìn)行了軟組織增厚組的邊緣骨吸收比未進(jìn)行軟組織增厚組要少，但是作者指出由于納入研究較少且隨訪時間差異較大，此結(jié)論需謹(jǐn)慎對待。

因此，尚無證據(jù)表明MT 對邊緣骨吸收有直接影響。然而，種植體周圍黏膜的高度/寬度存在一定的比例，可能會由于MT 不足而導(dǎo)致黏膜高度的降低，間接導(dǎo)致邊緣骨吸收。但是該觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步的科學(xué)研究進(jìn)行驗證。對MT 不足的位點(diǎn)行軟組織增量進(jìn)行種植體周圍改型有很多術(shù)式和材料可供選擇，最新的系統(tǒng)回顧和meta 分析［39］表明，雙層瓣技術(shù)結(jié)合CTG（connective tissue graft）或ADM（acellular dermal matrix）進(jìn)行黏膜增厚要優(yōu)于CM（collagen matrix）移植，應(yīng)用雙層技術(shù)無論結(jié)合CTG 還是CM 進(jìn)行種植體周改型均有利于邊緣骨的穩(wěn)定性。

3.角化黏膜寬度（KMW）對邊緣骨吸收的影響

KMW 指的是種植體周圍從黏膜邊緣到膜齦聯(lián)合的冠根向距離。與前述兩個參數(shù)不同，該參數(shù)重點(diǎn)關(guān)注軟組織質(zhì)量中的“質(zhì)”。角化黏膜是由富含成纖維細(xì)胞以及Ⅰ型和Ⅲ型膠原的纖維結(jié)締組織組成的固有層，以及表面呈正角化的鱗狀上皮層構(gòu)成。在與種植體或基臺接觸的一面包含靠冠方的結(jié)合上皮和齦溝上皮，以及靠近根方的與種植體表面直接接觸的結(jié)締組織［25］。角化黏膜充足的位點(diǎn)，在種植體植入后，角化上皮向軟組織與種植體界面遷移并分化，形成溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮；根方的結(jié)締組織的膠原纖維束起于牙槽嵴頂與種植體或基臺表面平行向黏膜表面發(fā)散，此外還存在環(huán)形纖維包繞走形［26］。被覆黏膜的組織學(xué)成分允許其隨著肌肉牽拉而運(yùn)動，其固有層所含的膠原成分較少，彈性纖維較多，黏膜下層較疏松，由膠原或彈性纖維附著于肌肉或骨膜表面，表層是無角化的上皮層［27］。在無角化黏膜的位點(diǎn)植入種植體，尚無其軟組織-種植體界面的相關(guān)組織學(xué)研究，但是根據(jù)被覆黏膜和咀嚼黏膜的組織學(xué)成分的差異，可以推測其形成的軟組織封閉的質(zhì)量不佳。

對角化組織的必要性的研究［28］主要集中在是否會導(dǎo)致口腔衛(wèi)生維護(hù)困難、是否會影響軟組織的健康等方面。角化黏膜缺失的種植體周圍通常由被覆黏膜覆蓋，可能會導(dǎo)致患者日常刷牙不適而引起菌斑堆積，從而導(dǎo)致種植體周圍黏膜的炎癥。關(guān)于種植體周圍KMW 對早期邊緣骨吸收的影響，Crespi R［29］等報道了KMW 對于邊緣骨吸收無顯著影響。Wennstr?m JL 等［28］提出是黏膜的垂直向高度而不是有無角化影響了邊緣骨吸收，一旦軟組織滿足了生物屏障所需的量，黏膜的角化與否便對早期邊緣骨吸收無直接影響了。

長久以來，KMW 對于維持種植體周圍組織健康的作用一直是個有爭議的話題［30］。從原理上推測，非角化黏膜無法形成穩(wěn)定的穿齦袖口，在行使功能的過程中容易受到機(jī)械刺激和微生物的入侵，進(jìn)而導(dǎo)致種植體周圍的黏膜炎，若不及時處理則會導(dǎo)致進(jìn)行性的骨吸收發(fā)生種植體周圍炎。但是，這一理論并沒有得到充分的臨床研究的證實(shí)。一些研究［31-33］結(jié)果表明只要患者日常維護(hù)較好，角化組織不足與黏膜炎癥沒有明顯關(guān)聯(lián)；而另一些研究［34-36］則表明對于角化黏膜不足2 mm 的位點(diǎn)容易發(fā)生菌斑堆積和黏膜炎癥。此外，關(guān)于KMW 對種植體周圍組織健康的影響的高質(zhì)量的文獻(xiàn)較少，系統(tǒng)回顧所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量均不滿意［37］。況且，種植體周圍黏膜炎發(fā)展為種植體周圍炎的過程尚未完全清楚［38］。因此，F(xiàn)rank Schwarz 等［38］認(rèn)為角化黏膜的缺乏對于種植體周圍黏膜炎乃至種植體周圍炎的影響尚未得到充分的證據(jù)證實(shí)，目前并不能被納入種植體周圍炎的風(fēng)險因素中，而是作為一個潛在的研究方向希望引起廣大學(xué)者和臨床醫(yī)生的關(guān)注。

盡管如此，對KMW 不足2 mm 的種植位點(diǎn)進(jìn)行角化齦增寬仍是有必要的，基于根向復(fù)位瓣（apically positioned flap，APF）的軟組織增量技術(shù)可以有效得增寬KMW，APF 結(jié)合FGG（free gingival graft）是目前最為有效的種植體周圍角化組織增寬技術(shù)［39］。系統(tǒng)回顧和meta 分析［24］顯示，KMW 增寬術(shù)后能夠顯著改善牙齦指數(shù)，減少長期的邊緣骨吸收。

4.結(jié)論

種植體周圍的軟組織質(zhì)量可通過骨嵴上軟組織高度（STH）、黏膜厚度（MT）和角化黏膜寬度（KMW）等三個參數(shù)描述，KMW 代表了“質(zhì)”，STH和MT代表了“量”。

綜上所述，STH對于種植體周圍早期邊緣骨吸收的影響獲得了比較充分的證據(jù)證實(shí)，在垂直向軟組織厚度不足的位點(diǎn)植入種植體后會因形成足夠高度的軟組織封閉而導(dǎo)致邊緣骨吸收。對于STH不足3～4 mm 的種植位點(diǎn)，在種植時需將種植體骨下植入或行軟組織增量，預(yù)防由于邊緣骨吸收所導(dǎo)致的螺紋暴露。對于STH 大于4 mm 的種植位點(diǎn)，需要在種植一期或二期術(shù)中行軟組織修整，避免形成過深的穿齦袖口，預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生。

MT 對種植體周圍的邊緣骨吸收沒有直接影響，但是黏膜厚度和高度之間存在一定的比例，MT不足的區(qū)域可能會導(dǎo)致高度的降低進(jìn)而間接影響邊緣骨吸收。在美學(xué)區(qū)進(jìn)行種植修復(fù)時，對于MT小于2 mm 的位點(diǎn)，需要應(yīng)用軟組織增量技術(shù)進(jìn)行組織增厚，以滿足輪廓美學(xué)的需求，并且預(yù)防基臺透色及可能的齦緣退縮。

KMW 對邊緣骨吸收亦無直接影響，但是KMW 的不足可能會增加遠(yuǎn)期罹患種植體周圍炎的風(fēng)險從而引起邊緣骨吸收，這仍需要進(jìn)一步的長期隨訪的臨床研究結(jié)果來證實(shí)。對于KMW 不足2 mm 的種植位點(diǎn)，需要應(yīng)用基于根向復(fù)位瓣的角化齦增寬技術(shù)（APF/APF+FGG）進(jìn)行角化齦增寬，預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生。