朱京東 徐彧 陳群 王立群

造影劑腎病(contrast-induced nephropathy, CIN)，是指血管內(nèi)注射碘造影劑后48～72 h內(nèi)，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐(CRE)水平升高≥44.2μmol/L或比基礎(chǔ)值升高≥25%[1]。目前研究認(rèn)為，心血管造影后CIN發(fā)生率為3.3%～14.5%[2-3]。CIN可能造成住院時間延長、住院花費增加和病死率升高[2, 4]。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)在治療心血管疾病中扮演了重要角色，同時有明確的延緩腎臟疾病發(fā)展的作用[5]。一些研究顯示腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活可能是導(dǎo)致CIN的重要因素[6]。有研究顯示術(shù)前接受ACEI/ARB可以降低對比劑引起急性腎功能損傷的發(fā)生率[7]。另一項Meta分析顯示接受ACEI/ARB治療對CIN發(fā)生率無明顯影響[8]。本研究旨在探討長期的ACEI/ARB治療對老年病人接受對比劑后腎功能及CIN發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1～6月在我院心內(nèi)科住院并行經(jīng)皮冠脈介入(PCI)的病人的臨床資料。共入選112例病人，觀察組為冠脈造影術(shù)前口服ACEI/ARB制劑的病人(服用時間≥3個月)，共58例；對照組為沒有服用ACEI/ARB的病人，共54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)腎小球濾過率(eGFR)≥60 mL/(min·1.73 m2)(通過MDRD公式計算)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有慢性腎功能不全病史；(2)目前合并急性腎功能衰竭；(3)目前行血液透析治療；(4)合并腫瘤；(5)對造影劑過敏；(6)3個月內(nèi)曾靜脈使用造影劑；(7)2周內(nèi)有嚴(yán)重感染。

1.2 觀察指標(biāo) 收集病例PCI前的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、SBP、DBP、血漿白蛋白、HbA1c、Hb、WBC、PLT、CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、術(shù)前CRE、術(shù)前eGFR、BUN、UA、LVEF、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等。2組病人均于術(shù)后24、48 h抽取靜脈血檢測CRE及eGFR水平，并對比2組CIN的發(fā)生率。

LVEF采用飛利浦iE33超聲心動圖儀檢測；HbA1c、血脂指標(biāo)、CRE、eGFR采用西門子AD2400血生化儀測定，所有操作嚴(yán)格按照血液生化檢測步驟進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 2組病人在年齡、性別、BMI、血漿白蛋白、HbA1c、Hb、WBC、PLT、CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、術(shù)前CRE、術(shù)前eGFR、BUN、UA、LVEF及NT-proBNP等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而觀察組合并高血壓比例顯著高于對照組(P<0.01), 對照組血壓水平顯著低于觀察組(P<0.05)(表1)。對照組術(shù)后發(fā)生1例CIN，觀察組無CIN發(fā)生，2組CIN發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.482)。

表1 2組基線資料比較

2.2 觀察組及對照組應(yīng)用對比劑前后腎功能變化情況 觀察組術(shù)后24、48 h eGFR減少量均顯著少于對照組(P=0.001，P=0.001)，術(shù)后24、48 h CRE增加量均顯著低于對照組(P=0.001，P=0.001)。見表2。

表2 術(shù)后腎功能變化情況

2.3 ACEI組及ARB組術(shù)后24、48 h CRE變化情況 進(jìn)一步分析ACEI與ARB的作用，2組在血壓控制、TC水平、HbA1c、左心收縮功能、基線腎功能水平等基線上無明顯差異(P>0.05)。見表3。2組術(shù)后24、48 h CR及eGFR變化無顯著差異(P>0.05)。

表3 ACEI/ARB亞組分析

3 討論

盡管CIN的病理機(jī)制不完全清楚，但以下的機(jī)制扮演著重要角色：對比劑激活了腺苷、內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)的疊加釋放引起髓外血管收縮，對比劑增加了腎小管細(xì)胞的滲透性，增強(qiáng)了氧化應(yīng)激，從而產(chǎn)生自由基損傷，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致急性腎小管壞死[9-11]。RAAS在慢性腎臟損傷的發(fā)病機(jī)制中具有重要意義。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是RAAS系統(tǒng)中的重要成分。ACEI和ARB均能阻斷RAAS。兩者作用靶點不同：ACEI能有效抑制AngⅡ的產(chǎn)生，同時激活緩激肽系統(tǒng)，從而使出球小動脈擴(kuò)張，腎臟灌注壓降低，尿蛋白減少；ARB直接阻斷AngⅡ受體1(AT1)介導(dǎo)的反應(yīng)，同時增強(qiáng)對AT2受體的刺激并使其活化，使腎血管擴(kuò)張，起到保護(hù)腎臟作用。國內(nèi)的一項研究認(rèn)為，應(yīng)用ACEI或ARB均能保護(hù)慢性腎功能不全病人的殘余腎功能[12]。一項薈萃分析認(rèn)為,ACEI/ARB類藥物可延緩腹膜透析病人殘余腎功能丟失[13]。另有研究證實,ACEI和ARB均能降低糖尿病病人尿蛋白排泄，且兩者聯(lián)合應(yīng)用的效果更顯著[14]。靜脈給予造影劑后會引起AngⅡ的激活，而ACEI能對抗上述物質(zhì)激活所致的腎小球入球小動脈收縮和腎髓質(zhì)缺血作用，推測其有預(yù)防CIN的作用。

對于ACEI是否能夠降低CIN發(fā)生率，以往的研究結(jié)論并不一致。2003年完成的一項樣本量為80例的試驗中，未能顯示卡托普利能夠在CRE<2 mg/dL人群中降低CIN發(fā)生率[15]。在2006年結(jié)束的另一項包含230例樣本量的研究中，病人年齡均≥65歲，平均eGFR 51 mL/min，試驗組給予ACEI至少2個月，2組的eGFR在基線水平無明顯差異，給予靜脈對比劑后，試驗組有15.6%病人發(fā)生CIN，而對照組只有5.8%[16]。在一項概率匹配研究中，作者發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用ACEI/ARB制劑與發(fā)生對比劑相關(guān)性急性腎損傷有關(guān)[17]。另一項針對慢性腎功能不全3～4期病人的研究認(rèn)為，冠脈造影術(shù)前24 h給予ACEI或ARB制劑對CIN的發(fā)生率沒有影響[18]。一項納入了14項研究共7288例病人的薈萃分析結(jié)論認(rèn)為：ACEI/ARB增加了CIN的風(fēng)險(P=0.03)[19]。另一項納入了1963例病人的薈萃分析認(rèn)為：應(yīng)用ACEI/ARB對腎臟有保護(hù)作用，可降低CIN發(fā)生率[20]。

上述臨床研究入組的多為腎功能不全的病人，且大部分研究應(yīng)用ACEI/ARB時間短，結(jié)論不一。我們的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于腎功能正?；蜉p度異常[eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]的老年病人，長期的ACEI/ARB治療能顯著降低PCI術(shù)后CRE的增加幅度，進(jìn)而減少eGFR的下降水平(P<0.01)，觀察組58例病人無CIN發(fā)生。提示長期ACEI/ARB治療能夠有效控制血壓、降低心腦血管事件發(fā)生率，同時可以減輕對比劑對腎功能的影響，但能否降低CIN發(fā)生率暫未觀察到，可能與本研究納入的病例數(shù)少有關(guān)。ACEI與ARB在降低冠脈介入術(shù)后CRE、升高eGFR方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

我們研究的不足之處：(1)樣本量較少。(2)沒有完善冠脈造影術(shù)后24 h內(nèi)的腎功能相關(guān)指標(biāo)的檢測。(3)研究沒有區(qū)分不同滲透壓的對比劑及對比劑劑量對于結(jié)論的影響。