曹媛媛 丁可 趙秀秀 徐漫 胡靜 方兆晶

胃腸鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病診療中具有重要作用。無痛胃腸鏡可消除病人對內(nèi)鏡檢查的焦慮與恐懼情緒，增加病人舒適度及對內(nèi)鏡操作的配合性，成為推薦方案[1]，該檢查最常見不良反應(yīng)是缺氧。而老年病人機(jī)體耐受性下降，缺氧可導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管意外?？斐涫浇?jīng)鼻濕化高流量通氣(transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange, THRIVE)是一種新型經(jīng)鼻高流量通氣方式[2]，該技術(shù)在老年病人無痛胃腸鏡檢查中的應(yīng)用鮮有報道，本研究旨在探討其有效性與安全性。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究是前瞻性、隨機(jī)對照臨床試驗。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(KY20201102-04)并與病人或委托人簽署知情同意書。選取2021年3～10月于南京市第一醫(yī)院行無痛胃鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡檢查的病人120例，年齡65～79歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級，BMI 18～28，Mallampatti分級Ⅰ～Ⅱ，意識清楚，經(jīng)講解可正確配合使用THRIVE。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病難以配合者；丙泊酚、大豆或雞蛋過敏者；上呼吸道病變(腫瘤、出血、鼾癥、感染等)者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；胃內(nèi)高壓、腸梗阻及顱高壓疾病者。所有病人檢查前均通過麻醉門診評估，主要是全身重要臟器功能、氣道、反流誤吸等風(fēng)險評估。采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為鼻導(dǎo)管吸氧組(C組)和THRIVE吸氧組(T組)(n=60)。所有研究人員均參加THRIVE的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。同一名內(nèi)鏡操作者完成檢查，同一名麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉，同一名人員隨訪記錄。

1.2 方法 病人術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。胃腸道術(shù)前準(zhǔn)備參照消化內(nèi)鏡診療指南[3-4]，檢查前30 min口服30 mL的祛泡劑，檢查前10 min口服10 mL達(dá)克羅寧膠漿[5]。入室后開放外周靜脈，囑左側(cè)臥位，監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、SpO2，記錄基礎(chǔ)SpO2值。THIRVE設(shè)備在使用前5 min加溫加濕，T組病人連接THIRVE(Fisher&Payke公司，新西蘭)吸氧，流量30 L/min。C組病人鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量6 L/min。平靜呼吸3 min后給予丙泊酚1～2.5 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.5μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待病人睫毛反射消失、呼吸緩慢平穩(wěn)開始胃腸鏡操作，T組氧流量調(diào)至70 L/min，C組維持原方案吸氧。操作中根據(jù)刺激強(qiáng)度、操作時間結(jié)合病人呼吸、心率變化及發(fā)生體動情況，適當(dāng)追加丙泊酚0.2～ 0.5 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.5μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄病人一般情況：年齡、BMI、病史、術(shù)前Hb、ASA分級、Mallampatti分級(病人取端坐位，盡可能張大口并最大限度地將舌伸出進(jìn)行檢查。Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭；Ⅲ級：僅見軟腭；Ⅳ級：僅可見硬腭)、門齒距離(病人盡可能張大口將自己的三個橫指并列放在上下切牙之間的距離，1橫指：2～3 cm，2橫指：3～4 cm，3橫指：4～5 cm)、甲頦距離(病人頸部完全伸展時，測量甲狀軟骨切跡至下頜骨下緣的距離，Ⅰ級>6.5 cm，Ⅱ級6～6.5 cm，Ⅲ級<6 cm)、入室時SpO2；記錄2組病人麻醉前(T0)、插入胃鏡后(T1)及蘇醒時(T2)的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。記錄胃腸鏡檢查時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和蘇醒時間；記錄與缺氧無關(guān)的不良事件：無意識肢體運動、嗆咳、惡心嘔吐、反流誤吸、肌僵、喉痙攣、氣壓傷和氣道損傷(氣胸、皮下氣腫、鼻咽部出血或疼痛)、高血壓(MAP升高大于基礎(chǔ)值20%)、低血壓(MAP降低大于基礎(chǔ)值20%)、心動過緩(心率<60次/min)；記錄缺氧相關(guān)的不良事件：缺氧不良事件的記錄以及處理參考靜脈麻醉學(xué)會(SIVA)國際鎮(zhèn)靜工作組推薦指南[6]。(1)麻醉醫(yī)生主觀判斷是否發(fā)生不良事件，如發(fā)生則在步驟2中進(jìn)行描述；(2)對缺氧相關(guān)不良反應(yīng)描述：亞臨床呼吸抑制(90%≤SpO2<95%)；缺氧(75%≤SpO2<90%，<60 s)；嚴(yán)重缺氧(SpO2<75%或<90%持續(xù)> 60 s)。(3)干預(yù)處理：病人SpO2<95%開始干預(yù)：①停止用藥；②托下頜打開氣道；③當(dāng)SpO2<90%時，停止胃鏡檢查，操作面罩加壓給氧，必要時放置鼻咽通氣道；④以上無效時，置入內(nèi)鏡喉罩，必要時行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣。術(shù)中若MAP降低大于基礎(chǔ)值20%，靜脈注射麻黃堿6 mg或去氧腎上腺素50μg；若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時可重復(fù)給藥。記錄麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡操作者及病人滿意度評分(1分為不滿意，10分為非常滿意)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 病人一般情況和氣道評估指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1、2。2組病人麻醉前(T0)、插入胃鏡后(T1)及蘇醒時(T2)的MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組病人一般情況比較(n=60)

表2 2組病人氣道評估指標(biāo)比較(n=60)

表3 2組病人血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 與缺氧相關(guān)的不良事件情況比較 與C組比較，T組病人亞臨床呼吸抑制、缺氧、開放氣道發(fā)生率及面罩通氣使用率降低(P<0.05)，2組均無嚴(yán)重缺氧事件發(fā)生，見表4。

表4 2組間與缺氧相關(guān)的不良事件及干預(yù)措施的比較(n，%，n=60)

2.3 與缺氧無關(guān)的不良事件情況 與C組相比，T組無意識體動、嗆咳發(fā)生率降低(P<0.05)，惡心嘔吐、鼻咽部不適等發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組均無反流誤吸、肌僵、喉痙攣、氣壓傷及氣道損傷的發(fā)生。見表5。

表5 2組間與缺氧無關(guān)的不良事件的比較(n，%，n=60)

2.4 麻醉藥用量及蘇醒時間比較 與C組比較，T組丙泊酚用量增加(P<0.05)，2組瑞芬太尼用量、檢查時間及蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組病人麻醉藥用量及蘇醒時間比較

2.5 滿意度評分比較 與C組比較，T組麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡操作醫(yī)生及病人滿意度評分顯著升高(P<0.05)，見表7。

表7 2組相關(guān)滿意度評分比較[M(P25, P75)，分，n=60]

3 討論

我國每年胃腸鏡檢查術(shù)約5000萬例，胃腸鏡檢查具有檢查量大、病變檢出率高的特點。研究表明，消化系統(tǒng)腫瘤病人中65歲以上者占70%，老年病人胃腸鏡檢查需求量較大[7]，但普通胃腸鏡檢查易導(dǎo)致病人惡心、嘔吐、疼痛、焦慮等，不易被病人接受，導(dǎo)致疾病無法及時發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時機(jī)，增加誤診率和漏診率。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，無痛消化內(nèi)鏡逐漸成為推薦方案。有研究表明，年齡是無痛胃腸鏡檢查并發(fā)癥的獨立危險因素，其中低氧血癥發(fā)生率較高[8]。因此，由于醫(yī)療資源限制，年齡過高常成為無痛消化內(nèi)鏡的相對禁忌證。為消除老年病人的不適和疼痛，提高病人舒適度和接受度，同時減少并發(fā)癥，尋找安全有效的氧療方法是非常必要的。

THRIVE可提供加溫(31 ℃～37 ℃)、加濕后的高流量(0～70 L/min)、高濃度(21%～100%)氧氣，從而改善病人氧合[9]。研究發(fā)現(xiàn)，THRIVE預(yù)充氧效果較好，可延長老年病人全麻誘導(dǎo)窒息氧合時間[10]，可保證鎮(zhèn)靜麻醉下行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)病人的氧合，為鎮(zhèn)靜麻醉下內(nèi)鏡檢查病人通氣策略提供了指導(dǎo)[11]。

本研究結(jié)果顯示，在老年病人無痛胃腸鏡檢查中，常出現(xiàn)不同程度呼吸抑制，鼻導(dǎo)管吸氧組呼吸抑制發(fā)生率為31.7%。與鼻導(dǎo)管吸氧組相比，THRIVE組病人缺氧相關(guān)的不良事件及干預(yù)措施發(fā)生率明顯降低，僅有4例出現(xiàn)亞臨床呼吸抑制，發(fā)生率僅為6.7%。通過抬下頜輔助開放氣道后，病人氧合提升，無缺氧發(fā)生，提示THRIVE可改善老年病人無痛胃腸鏡檢查中的氧合。分析原因為，THRIVE可保持較高且相對恒定的吸入氧氣濃度和流量，高流量、高濃度氧氣的沖刷可減少鼻咽部解剖死腔，減少高濃度CO2和低濃度O2氣體的重復(fù)吸入，從而改善老年病人氧合。同時，已有研究表明，鼻咽部氣體流量每增加10 L/min,鼻咽部壓力增加1 cmH2O，本研究中使用的THRIVE產(chǎn)生的動態(tài)氣道正壓為2.7～7.4 cmH2O[12]，可提高呼氣末肺容積，維持肺泡開放，有利于血氣交換，從而改善病人氧合。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧組相比，與THRIVE組缺氧無關(guān)的不良事件如嗆咳、無意識體動發(fā)生率明顯降低，丙泊酚用量增加，麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡操作者及病人滿意度高。原因可能是：(1)鼻導(dǎo)管吸氧組，缺氧相關(guān)事件及處理措施發(fā)生率較高，麻醉醫(yī)生常通過減少藥物用量以達(dá)到較低的藥物累積劑量，來減少低氧血癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致病人嗆咳、體動發(fā)生率增加。(2)THRIVE組病人氧合較好，嗆咳體動發(fā)生率低，麻醉醫(yī)生較少需要調(diào)節(jié)藥物用量，麻醉管理更加輕松，從而滿意度較高。(3)THRIVE組嗆咳、體動發(fā)生率低，內(nèi)鏡操作者檢查中干擾較小，滿意度較高。(4)THRIVE可對氣體加溫加濕，病人舒適度較高，病人滿意度更高。由于內(nèi)鏡檢查時間較短，丙泊酚為短效藥物，2組病人蘇醒時間無差異。本研究中未出現(xiàn)鼻出血、氣道損傷和氣壓傷，說明THRIVE在老年病人胃腸鏡檢查中的應(yīng)用具有較高的安全性。

由于醫(yī)療條件限制，本文未對80歲以上的老年病人進(jìn)行研究。本研究是小樣本、單中心研究，有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。

綜上所述，THRIVE可改善老年病人胃腸鏡檢查中的氧合，方便麻醉醫(yī)生術(shù)中管理，值得臨床推廣。