張銘瑞 崔雯霞 高蕾 李曼 胡云

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是一類臨床表現(xiàn)為LVEF≥50%，但存在心室舒張功能減退或收縮功能障礙的臨床綜合征[1]。近年來HFpEF的患病率在逐年增加，2019年我國心力衰竭(心衰)流行病學(xué)研究顯示，我國住院心衰病人中，年齡≥60歲的病人占75.5%[2]。流行病學(xué)研究顯示,引起HFpEF最常見的誘因和合并癥包括房顫、肺部感染、高血壓、冠心病、肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全等[3]。中國大規(guī)模真實(shí)世界研究REPRESENT-HF調(diào)查結(jié)果揭示，高血壓是HFpEF發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素，高血壓合并HFpEF病人臨床結(jié)局更差，死亡率明顯增加[4]。針對老年高血壓合并HFpEF病人的臨床研究和管理具有重要臨床意義。因此，本文旨在分析老年高血壓合并HFpEF的臨床特點(diǎn)，探討老年高血壓病人發(fā)生HFpEF的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性橫斷面研究。連續(xù)收集南京鼓樓醫(yī)院2018年1月至2019年12月病歷系統(tǒng)中年齡≥60歲，同時(shí)診斷為高血壓的住院病例，根據(jù)《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，279例納入HFpEF組，290例納入無心力衰竭的對照組。排除入院資料不完善者、近期8周內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死、急性腦卒中事件、伴有嚴(yán)重瓣膜病、嚴(yán)重心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎及其他心包疾病、其他非心源性因素引起的心衰以及患有免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病等病人。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：收集所有病人一般資料，包括：身高、體質(zhì)量、年齡、性別、SBP、DBP、既往疾病史(包括超重、2型糖尿病、腦梗死、房顫、冠心病等)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：病人入院后禁食8 h，次日清晨6:00空腹抽血，使用BECKMAN全自動生化分析儀測定TC、TG、LDL-C、HDL-C、肌酐(Cr)、BUN、UA等生化指標(biāo)，采用DS360 HbA1c分析儀測定HbA1c。采用Elecsys 2010分析儀測定血清BNP。

1.2.3 心臟彩色多普勒超聲檢查：由本院心臟超聲科專業(yè)人員檢查,采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ 7超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz。采用Simpson法測量病人心臟相關(guān)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，包括舒張期室間隔厚度(IVSTD)、舒張期左心室內(nèi)徑(LVDd)、舒張期左心室后壁厚度(LVPWTD)、左心房內(nèi)徑(LAD)和LVEF。

1.2.4 計(jì)算公式：按照Devereux公式[5]計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)：LVM(g)=0.8×1.04×[(LVDd+LVPWTD+IVSTD)3-LVDd3]+0.6；

體表面積(BSA)(m2)= 0.0061×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.1529；

左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA；

BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；依據(jù)《肥胖癥基層診療指南2019》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)： BMI≥24為超重。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組290例，其中男159例，女131例；HFpEF組279例，其中男100例，女179例。2組間年齡、性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HFpEF組中超重、2型糖尿病比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室資料比較 HFpEF組血清BNP、BUN和Cr顯著高于對照組(P<0.05)。2組間血清TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、UA等生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.3 超聲心動圖檢查指標(biāo)比較 HFpEF組IVSTD、LVDd、LVPWTD、LAD、LVMI均顯著高于對照組(P<0.01)，LVEF與對照組比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組超聲心動圖檢查指標(biāo)比較

2.4 老年高血壓合并HFpEF的相關(guān)危險(xiǎn)因素 以是否患有HFpEF為因變量，納入有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，女性(OR=2.31，95%CI：1.64～3.26，P<0.01)、超重(OR=1.57，95%CI：1.11～2.23，P<0.05)、2型糖尿病(OR=1.59，95%CI：1.09～2.32，P<0.05)及LVMI(OR=1.15，95%CI：1.10～1.21，P<0.01)是老年高血壓病人發(fā)生HFpEF的危險(xiǎn)因素。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化及高血壓患病率的增加，HFpEF的發(fā)病率也不斷升高[2]。HFpEF的病因和表型復(fù)雜，既往報(bào)道HFpEF多合并高齡、肥胖、高血壓、房顫、冠心病、糖尿病等[3, 7-8]。本研究結(jié)果顯示，HFpEF組女性、超重比例，2型糖尿病患病率明顯高于對照組。Packer等[9]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪組織的增加與HFpEF風(fēng)險(xiǎn)的升高呈正相關(guān)。一項(xiàng)有關(guān)亞洲人群HFpEF的研究顯示，HFpEF病人合并2型糖尿病的患病率約為45%[10]。糖代謝異常及胰島素抵抗等引起的全身炎癥反應(yīng)、微血管功能障礙、線粒體功能受損、能量代謝異常等潛在分子機(jī)制均可能參與了HFpEF的發(fā)病[11]。

本研究結(jié)果亦顯示HFpEF組血清BUN及Cr水平顯著高于對照組，而2組間血脂和HbA1c水平無顯著性差異。Unger等[12]研究發(fā)現(xiàn)，約48%的HFpEF病人合并慢性腎臟疾病，且其更易出現(xiàn)心臟重塑，預(yù)后不良。另外，心衰常引起神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的激活，各臟器的血管對交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)不一致，腎臟的血流量減少最顯著[13]。HFpEF病人還常出現(xiàn)腎靜脈壓升高，阻礙腎臟血流灌注，引起腎功能下降[14]。

HFpEF主要表現(xiàn)為左室舒張功能障礙。高血壓合并HFpEF病人常引起左室肥厚，左心室壁張力增加、室壁松弛障礙、順應(yīng)性降低和慢性充盈壓增高等[15]。其超聲心動圖通常表現(xiàn)為LVMI的增加及左心室肥厚[16]。本研究結(jié)果顯示，雖然HFpEF組LVEF與對照組比較未見明顯差異，但HFpEF組IVSTD、LVDd、LVPWTD、LAD均顯著高于對照組，提示HFpEF病人即使在LVEF正常時(shí)，也已出現(xiàn)心臟重構(gòu)。高血壓性心衰模型中，慢性壓力超負(fù)荷導(dǎo)致左心室肥厚和纖維化，導(dǎo)致舒張期功能障礙，最終導(dǎo)致左室充盈壓升高和舒張性心力衰竭[17]。HFpEF組平均LVMI明顯升高，提示HFpEF已出現(xiàn)左心室舒張功能障礙。Framingham心臟研究通過對無癥狀的舒張功能障礙人群進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)該研究人群2年內(nèi)心衰發(fā)病率為1.9%，認(rèn)為左室舒張功能障礙可作為HFpEF新發(fā)病的預(yù)測指標(biāo)[18]。

目前的研究共識認(rèn)為HFpEF已不是單純的心臟疾病，而是由肥胖癥、糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病等多種共病所導(dǎo)致的全身多系統(tǒng)炎癥反應(yīng)引起的[17]。本研究進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，女性、超重及2型糖尿病為老年高血壓合并HFpEF的相關(guān)危險(xiǎn)因素。Chamberlain等[19]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓導(dǎo)致HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)是射血分?jǐn)?shù)減少的心衰的2倍，同時(shí)在≥75歲的老年人中，罹患高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病的病人發(fā)生HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)更高。

總之，老年高血壓病人中HFpEF多見于女性、超重和2型糖尿病病人。本研究為橫斷面回顧性研究，樣本量較小，有待于進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性擴(kuò)大樣本研究。