凌俊強(qiáng)，黃穎心，姚 露

（1廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 南寧 530000）

（2廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科 廣西 南寧 530000）

（3廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530000）

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）的臨床癥狀變化多樣，目前尚無特異性的血清標(biāo)志物進(jìn)行診斷，因此早期診斷異常困難。在皮膚科或是風(fēng)濕免疫科，都不可避免地發(fā)生誤診、漏診的現(xiàn)象。典型的PsA通常是通過皮損程度和關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)行診斷。但當(dāng)銀屑病皮損程度較輕、關(guān)節(jié)受累不明顯、病變部位不典型時，會在很大程度上增加診斷的難度，故常需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷[1]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，其在各類疾病診斷中的優(yōu)越性得到進(jìn)一步體現(xiàn)，在銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷和評估中的重要性也日益突出。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙變窄以及整個關(guān)節(jié)的破壞均有可能在影像學(xué)檢查中被發(fā)現(xiàn)[2]。影像技術(shù)不僅有助于診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎，也有助于評估該病的病程進(jìn)展。本文對于銀屑病關(guān)節(jié)炎影像診斷中的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了分析，并初步探討了如何根據(jù)該病各期的影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師診斷該病或治療后復(fù)查該病如何選擇影像檢查方法提供了依據(jù)，力求做到精準(zhǔn)檢查，避免重復(fù)檢查而加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 銀屑病關(guān)節(jié)炎及其影像診斷概述

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種獨(dú)立于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病。其與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別是診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎中的重要項目。銀屑病關(guān)節(jié)炎早在1818年由學(xué)者Aribert首次記錄，數(shù)十年后才被學(xué)者Bourdillon詳細(xì)描述。隨著類風(fēng)濕因子檢測的廣泛使用，1859年Wright博士指出，銀屑病關(guān)節(jié)炎的類風(fēng)濕因子檢測結(jié)果是陰性的，同時伴隨遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的病變、骶髂關(guān)節(jié)的炎癥、不對稱的關(guān)節(jié)受累及明顯的關(guān)節(jié)破壞傾向等，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀不一致，提示銀屑病關(guān)節(jié)炎有別于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。1864年美國風(fēng)濕病學(xué)會正式宣布銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種獨(dú)立的疾病。經(jīng)過一系列的研究，學(xué)者Wright和Moll在1973年創(chuàng)建了第1個銀屑病關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。盡管銀屑病關(guān)節(jié)炎正得到越來越廣泛的認(rèn)識，但現(xiàn)有的診斷和治療方案仍是一個有待探索的課題?，F(xiàn)有的銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)考慮了病史和家族史，并采用了影像學(xué)檢查證據(jù)，特別是手關(guān)節(jié)的“筆帽”骨質(zhì)改變和手、足關(guān)節(jié)的骨化改變，并進(jìn)行綜合評分后予以診斷。明確診斷或推定診斷后的治療與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療類似，早期診斷和治療以預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直為主，這對后續(xù)的治療很重要。準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷對該病的預(yù)后具有十分重要的意義。

2 銀屑病關(guān)節(jié)炎的數(shù)字X射線攝影（DR）影像特征

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種進(jìn)行性的、侵蝕性的病變，早期癥狀是關(guān)節(jié)及其周圍疼痛、軟組織腫脹。數(shù)字X射線攝影（DR）成像在顯示早期病變方面不如MRI敏感，但能顯示典型銀屑病關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)變化特征[3]。銀屑病關(guān)節(jié)炎的DR基本影像學(xué)特征是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄或擴(kuò)大、骨侵蝕、骨質(zhì)增生、骨膜反應(yīng)、骨性強(qiáng)直和韌帶附著處的骨質(zhì)增生等。關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹范圍廣泛，尤其是存在腱鞘積液的情況下，在DR片上可表現(xiàn)為指（趾）骨兩側(cè)腫脹軟組織的“臘腸樣”改變。關(guān)節(jié)間隙的擴(kuò)大往往是由于關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)嚴(yán)重被破壞所引起的。骨質(zhì)侵蝕往往從邊緣開始，向中心發(fā)展，嚴(yán)重時會造成明顯的關(guān)節(jié)畸形。骨質(zhì)增生是區(qū)別銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他血清陰性脊柱骨關(guān)節(jié)病的重要放射學(xué)標(biāo)志。骨強(qiáng)直最常見于手和足部的近端或遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（腳趾關(guān)節(jié)）。肌腱韌帶附著處的骨質(zhì)增生往往表現(xiàn)為細(xì)小的羽毛狀。常見不同部位病變的DR影像特征為：①手。不規(guī)則的骨質(zhì)增生或骨膜炎伴有軟組織腫脹可表現(xiàn)為“臘腸樣”的改變。遠(yuǎn)端指骨和指間關(guān)節(jié)較常受累，病變可能是對稱的或雙側(cè)不對稱的、單側(cè)的。遠(yuǎn)端指骨的簇部骨質(zhì)吸收伴基底唇狀增生擴(kuò)大，呈“跳棋”樣，也可伴中節(jié)指骨遠(yuǎn)端骨吸收而呈“鉛筆帽”樣[4]。受影響的關(guān)節(jié)間隙可能發(fā)生變窄、融合、強(qiáng)直、畸形。隨著疾病的發(fā)展，可能出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)內(nèi)的強(qiáng)直。②脊柱。常為頸椎局部受累。典型的表現(xiàn)是椎旁韌帶的骨性聯(lián)合，呈彎曲或弧形或不規(guī)則狀，椎體兩側(cè)顯示不對稱的骨性聯(lián)合。韌帶骨性聯(lián)合變粗變長，常常位于2個相鄰椎體的中間。相鄰椎體中間的韌帶骨化后形成骨橋，為不對稱性分布。③骶髂關(guān)節(jié)。常為單側(cè)發(fā)病，關(guān)節(jié)面有骨侵蝕和明顯的骨硬化表現(xiàn)，髂骨最為明顯，關(guān)節(jié)間隙或擴(kuò)大或縮小，骶髂關(guān)節(jié)上的韌帶附著處有更為明顯的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)內(nèi)有骨性強(qiáng)直表現(xiàn)。④足。趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)的DR影像表現(xiàn)可與手部相似，尤其是跖趾關(guān)節(jié)的病變最為典型，往往也最嚴(yán)重。在多數(shù)情況下，趾間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和跟骨受累是不對稱的，骨侵蝕病變多發(fā)生在跟骨后上方和下方。骨質(zhì)硬化和羽狀骨質(zhì)增生表現(xiàn)常與跟骨后上方的骨侵蝕有關(guān)。

3 銀屑病關(guān)節(jié)炎的CT影像特征

CT掃描與DR平片在影像特征方面有許多相似之處。但現(xiàn)在廣泛使用的多平面多排螺旋CT技術(shù)可以更好地評估銀屑病關(guān)節(jié)炎的骨骼和關(guān)節(jié)異常。對于手足部位小關(guān)節(jié)，CT可以更清楚地顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，并能顯示軟組織異常情況。在脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，CT比DR平片更具優(yōu)勢，對該處骨質(zhì)侵蝕破壞更為敏感，可以發(fā)現(xiàn)DR平片上看不到的關(guān)節(jié)間隙與骨關(guān)節(jié)面的微觀異常，并能夠用于定量評估。CT影像圖像最重要的特征是關(guān)節(jié)間隙的狹窄、消失或融合，關(guān)節(jié)面模糊毛糙、骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生或硬化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)畸形，以及脫位或半脫位[5-6]。此外，CT還可更全面地對關(guān)節(jié)軟骨鈣化與小韌帶骨化情況進(jìn)行評估。

4 銀屑病關(guān)節(jié)炎的MRI影像特征

MRI技術(shù)越來越成熟，設(shè)備也在不斷發(fā)展更新。在我國，雖然MRI被認(rèn)為是評估關(guān)節(jié)炎性疾病的一種比較敏感的方法，但昂貴的費(fèi)用使其難以被更多的患者所接受。MRI用于銀屑病關(guān)節(jié)炎主要的方法是自旋回波序列（SE）、壓脂序列（FS）和增強(qiáng)掃描（Gd-DTPA）。有文獻(xiàn)還報道了使用高分辨率的MRI和小環(huán)形線圈來檢查銀屑病關(guān)節(jié)炎患者的四肢小關(guān)節(jié)[7]。由于MRI對軟組織有很高的分辨率，這有助于發(fā)現(xiàn)早期的異常情況和評估疾病活動，還可用于評價銀屑病關(guān)節(jié)炎累及周圍關(guān)節(jié)所引起的滑膜炎。MRI影響學(xué)表現(xiàn)是韌帶附著部位的炎癥、骨髓水腫以及早期與骨膜炎相關(guān)的關(guān)節(jié)和屈肌腱的滑膜炎癥，后期的骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)半脫位改變與骨質(zhì)增生，乃至于晚期的骨強(qiáng)直等。與CT和DR相比，MRI是早期發(fā)現(xiàn)病變的最佳方法，且其無輻射，尤其是對兒童和孕婦而言是一種較為理想的檢查項目[8]。

5 銀屑病關(guān)節(jié)炎的超聲影像特征

在過去很長一段時間內(nèi)，臨床都依賴于X線來檢查與評價關(guān)節(jié)的損傷情況。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，超聲正被越來越多地用于診斷骨和關(guān)節(jié)疾病，特別是在銀屑病關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用發(fā)生了突破性進(jìn)展。超聲能夠較早地發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱的損傷，還可以更好地評估關(guān)節(jié)和肌腱的損傷程度[9]。有研究指出，超聲與MRI對銀屑病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟組織病變的診斷效果無顯著差異，而對于小關(guān)節(jié)超聲診斷的表現(xiàn)甚至優(yōu)于MRI[10]。還有研究顯示，多普勒超聲用于診斷掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)病變的敏感性與MRI基本相當(dāng)，而在對遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)行診斷時較MRI更為敏感[11]。超聲檢查費(fèi)用較低，操作簡便，檢查時間較短，因此越來越受到患者的青睞。銀屑病關(guān)節(jié)炎骨骼肌肉病變起始部位即附著點(diǎn)的位置表淺而容易被高頻超聲探測，因此超聲檢查可較早發(fā)現(xiàn)病變，主要影像特征是附著點(diǎn)增厚、回聲減低和血流信號增加，且附著點(diǎn)的炎癥可能先于關(guān)節(jié)病變[12]。以往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷較為困難，因?yàn)閮烧叨伎赡艹霈F(xiàn)滑膜炎，以前的研究更多地集中在這兩種疾病的遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的陽性表現(xiàn)方面。但有研究指出，附著點(diǎn)炎的發(fā)現(xiàn)有利于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎的鑒別，在銀屑病關(guān)節(jié)炎的早期診斷中具有重要意義[13]。超聲檢查可將起止點(diǎn)炎與原發(fā)性滑膜疾病進(jìn)行區(qū)分，而且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行附著點(diǎn)的活檢，還能進(jìn)一步提供病理組織學(xué)證據(jù)，提高銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷和鑒別診斷效果。

6 小結(jié)與展望

目前在銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，X線和CT已被納入影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但MRI和超聲在早期診斷中更具優(yōu)勢[14]。影像學(xué)在銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷中的價值難以被其他方法所替代，而且隨著影像技術(shù)的發(fā)展由二維走向三維，具有更顯著的可視化效果，診斷效能也得到了進(jìn)一步提升。從DR平片后期骨骼改變，到CT多層掃描、MRI軟組織顯影、超聲局部多層顯影，代表著影像學(xué)自身發(fā)展之規(guī)律，也體現(xiàn)了影像診斷學(xué)的重要發(fā)展。近年來，對銀屑病關(guān)節(jié)炎影像技術(shù)的研究更多集中于MRI以及超聲的早期診斷方面。在可預(yù)見的未來，銀屑病關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)將會立足于DR和CT影像技術(shù)診斷之上再對超聲及MRI進(jìn)一步的深化，使診斷更加早期化、精確化。隨著科技的發(fā)展，運(yùn)用三維重建與可視化技術(shù)對銀屑病關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步提高和完善其影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，也代表了未來研究的一種方向[15-16]。需要注意的是，臨床需根據(jù)該病各期的影像特點(diǎn)進(jìn)行影像學(xué)檢查方法的選擇，為臨床醫(yī)師診斷該病或治療后復(fù)查該病該如何選擇影像檢查項目提供依據(jù)，力求做到檢查的精準(zhǔn)化，降低重復(fù)檢查率，以進(jìn)一步提高診斷效率和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。