避開淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)合并淚道加壓沖洗治療淚小管結(jié)石的初步報(bào)告

孫紅梅，線金錐，戴寧朋

淚小管炎及淚小管結(jié)石是臨床上易漏診和誤診的一類疾病，這類疾病可以單獨(dú)發(fā)生，也可以同時(shí)合并淚囊結(jié)石和淚囊炎[1-2]。傳統(tǒng)的治療方法為裂隙燈下擠壓淚小管及淚點(diǎn)、經(jīng)淚點(diǎn)水平切開淚小管取結(jié)石等[3]，但是前者容易發(fā)生結(jié)石清除不完全，而后者容易損傷淚點(diǎn)及淚小管泵功能[3]，形成瘢痕，影響淚液引流。近年來筆者采用避開淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)并淚道加壓沖洗治療淚小管炎合并淚小管結(jié)石，療效理想，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性病例研究。選擇2018 年10 月—2020 年1 月之間，以溢淚、溢膿癥狀就診于清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院（北京華信醫(yī)院）眼科的淚小管炎伴淚小管結(jié)石的患者21 例（21 只眼）。其中男性8 例（8 只眼），女性13例（13只眼）。均為單眼發(fā)病，年齡分布32～72 歲，平均年齡（65.00±7.90）歲。病程1～10年。受累部位：左上淚小管5 例，左下淚小管3 例，右下淚小管6例，右上淚小管7例（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

淚小管炎伴淚小管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用淚器學(xué)》[1]：（1）有明確溢淚、溢膿癥狀；（2）裂隙燈檢查顯示淚點(diǎn)口粘膜及淚小管皮膚區(qū)組織紅腫，擠壓淚小管皮膚組織有顆粒及膿性分泌物自淚點(diǎn)流出；（3）沖洗淚道有顆粒狀及膿性分泌物自淚點(diǎn)返流。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）明確診斷淚小管炎伴淚小管結(jié)石；（2）存在明顯溢淚、溢膿、淚小管皮膚區(qū)組織紅腫一個(gè)或多個(gè)癥狀；（3）患者自愿接受避開淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)并淚道加壓沖洗治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有心、肺、肝臟等嚴(yán)重性疾病者和患有嚴(yán)重器官功能性衰竭者及患有精神性或心理類疾病者；（2）合并其他淚道系統(tǒng)疾病者；（3）臨床資料不完整者；（4）未按時(shí)隨訪或失訪者。

1.5 研究方法

1.5.1 術(shù)前檢查 所有患者接受常規(guī)眼科檢查及淚道系統(tǒng)特殊檢查。包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、直接檢眼鏡或間接檢眼鏡檢查、淚道沖洗檢查、鼻內(nèi)窺鏡檢查、淚道計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed Xray tomography，CT）+三維重建檢查。重點(diǎn)包括在裂隙燈下觀察淚點(diǎn)的結(jié)構(gòu)（包括大小、形態(tài)），擠壓淚小管區(qū)域組織有無顆粒狀結(jié)石自淚點(diǎn)口被擠出，沖洗淚道是否有顆粒狀及膿性分泌物自淚點(diǎn)返流，淚道是否通暢，或通而不暢（圖1A、1B）。

1.5.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成?；颊呷フ砥脚P，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)眼局部麻醉。在手術(shù)顯微鏡下淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)，淚道沖洗針頭支撐病變淚小管。做與淚小管走行方向平行的皮膚切口，避開淚點(diǎn)，切口長度約6～8 mm，充分暴露淚小管內(nèi)結(jié)石及息肉組織鈍性分離后去除淚小管內(nèi)的結(jié)石及息肉組織，生理鹽水沖洗切開的淚小管（從切口的鼻側(cè)端開始，使用沖洗針頭探入淚小管、淚總管及淚囊，加壓沖洗3 次，將可能殘留的結(jié)石沖入鼻腔）。置入雙淚小管置入式人工淚管（圖1C），8-0 可吸收線間斷縫合淚小管及皮膚切口。結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，紗布遮蓋術(shù)眼，術(shù)畢。

1.5.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后口服頭孢呋辛脂0.5 mg，每日2次，口服，3 d。左氧氟沙星滴眼液，每日4次，滴術(shù)眼，1個(gè)月。復(fù)方呋喃西林滴鼻液及復(fù)方薄荷油滴鼻液，每日3次，滴鼻，1周。術(shù)后第9 d拆線，術(shù)后1 個(gè)月用慶大霉素注射液8萬單位+地塞米松磷酸鈉注射液0.1 mg，沖洗淚道。之后每3～4 周沖洗1次，人工淚管留置3～6個(gè)月后取出。所有患者觀察至人工淚管取出后6～12 個(gè)月。術(shù)后密切隨診，一旦發(fā)現(xiàn)淚點(diǎn)擴(kuò)張的現(xiàn)象及時(shí)用妥布霉素地塞米松眼膏，每日2次，涂術(shù)眼，避免了下淚點(diǎn)撕裂的現(xiàn)象。

1.6 療效判定

人工淚管取出6個(gè)月后進(jìn)行臨床療效判定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）治愈。患者自覺癥狀消失，淚點(diǎn)、淚小管所在皮膚區(qū)域紅腫消退，結(jié)膜充血消失，無溢淚溢膿，淚小管管壁愈合良好，按壓無黏液性分泌物溢出。自上下淚點(diǎn)沖洗，沖洗針頭均能觸及淚囊骨壁，沖洗液無返流或無膿性及黏液性分泌物溢出（圖1D）；（2）好轉(zhuǎn)?；颊咦杂X癥狀明顯減輕，淚點(diǎn)、淚小管所在皮膚區(qū)域紅腫消退，結(jié)膜充血消失，溢淚、溢膿癥狀好轉(zhuǎn)，淚小管管壁愈合良好，按壓有少許黏液性分泌物溢出。自上、下淚點(diǎn)沖洗，沖洗針頭均能觸及淚囊骨壁，沖洗液輕度返流或部分膿性及黏液性分泌物溢出；（3）無效。取管后患者仍感溢膿溢淚，按壓淚小管，有膿性或黏液性分泌物或顆粒狀結(jié)石溢出，沖洗淚道有返流，并有膿性分泌物。

圖1 患者淚小管手術(shù)中及術(shù)后圖片

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。使用Fisher確切概率法，分別比較各組間的治愈率有無差異，以P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

拔管后6 個(gè)月復(fù)查，21 例（21 只眼）患者中，19 例（90.5%）治愈，2 例（9.5%）好轉(zhuǎn)，無效0 例（0.0%）（表1）。裂隙燈檢查，21 例患者術(shù)前體征消失（包括淚點(diǎn)粘膜組織充血，淚點(diǎn)擴(kuò)大，淚小管皮膚紅腫，擠壓淚小管可見分泌物等），無復(fù)發(fā)。3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)治愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 21例淚小管炎伴淚小管結(jié)石患者的一般資料及臨床療效

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

所有患者均采用雙淚小管置入式人工淚管，因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用避開淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)，根據(jù)淚道CT+三維重建影像顯示淚道的走形方向順利將人工淚管置入淚道內(nèi)，術(shù)后又密切對病人進(jìn)行隨診，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

淚小管炎可由多種細(xì)菌、衣原體、真菌感染引起，最常見的致病菌是放線菌[1,5]。放線菌是一類絲狀分支生長的原核細(xì)胞型微生物，酷似真菌，實(shí)則是細(xì)菌，對常用的抗生素敏感，而對抗真菌藥物不敏感[5]。

淚小管結(jié)石可由局部壞死組織或放線菌菌絲等鈣化而成[6]，淚小管炎伴發(fā)淚小管結(jié)石臨床比較少見，占所有淚道疾病的1.2%～2.0%[7]，是常被誤診為淚囊炎、結(jié)膜炎的眼部疾病。淚小管炎診斷主要依據(jù)患者的癥狀，如溢淚、溢膿，裂隙燈可見淚點(diǎn)紅腫，呈乳頭狀及魚嘴樣撅起；擠壓病變淚小管有膿液及豆腐渣樣顆粒狀分泌物排出[8-12]；沖洗淚道通暢或未完全阻塞伴有粘液膿性分泌物及黃白色顆粒分泌物自淚點(diǎn)流出[13]。使用超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查，可見病變淚小管管壁腫脹增厚，回聲減弱，管腔明顯擴(kuò)張，部分?jǐn)U張的管腔內(nèi)可見點(diǎn)狀中度回聲[14]。

傳統(tǒng)的淚小管切開是在淚道探針的支撐下從淚點(diǎn)開始全層切開淚小管[8]，或切開后用刮匙刮除淚小管內(nèi)的結(jié)石[14]，這樣能明確顯示結(jié)石的位置及大小可徹底的清除結(jié)石，但切開淚點(diǎn)往往損傷了淚點(diǎn)眼輪匝肌，導(dǎo)致淚泵的功能紊亂[15]，從而影響患者術(shù)后淚液引流效果[16]。臨床中也可見在顯微鏡下用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)及淚小管后用刮匙刮除淚小管內(nèi)的結(jié)石[14]，或在裂隙燈下用瞼板腺按摩鑷擠壓病變淚小管，擠壓出黃色顆粒狀粘液膿性分泌物，再反復(fù)行淚道沖洗，此種方法雖淚點(diǎn)保持完整，但又因術(shù)中未充分切開淚小管，致結(jié)石不能完全徹底取出的可能[17]。由于淚小管細(xì)長，約8～10 mm 且管壁薄，一旦有炎癥刺激水腫，黏液膿性分泌物及結(jié)石無法排除，所以單純淚道沖洗很難達(dá)到治療效果[17]。

本研究采用KHU 和YUKSEL 等方法保留淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)，該方法是避開淚點(diǎn)從淚小管側(cè)壁全層切開[16,18-20]，病灶清除并術(shù)中淚道加壓沖洗、一方面徹底清除病灶及殘留的小結(jié)石而保留了淚點(diǎn)的輪匝肌的虹吸作用[15-16]，另外聯(lián)合置入雙淚小管置入式人工淚管，能一定程度上防止淚小管瘢痕形成阻塞淚道[17]。

避開淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)并淚道加壓沖洗治療淚小管結(jié)石，無論結(jié)石的大小如何，術(shù)中多數(shù)能摘除干凈并可有效消除膿液、增生的息肉和濾泡[17]，用生理鹽水首先沖洗淚小管切開的部位，并從淚小管切口的鼻側(cè)端口進(jìn)針，進(jìn)入淚小管和淚囊，再用生理鹽水5 mL 反復(fù)沖洗淚道3 次，將淚小管及淚囊、鼻淚管可能殘留的結(jié)石清除干凈，經(jīng)上、下淚點(diǎn)置入雙淚小管置入式人工淚管，可起到支撐淚小管的作用，防止術(shù)后因淚管粘連、瘢痕攣縮導(dǎo)致淚道再狹窄及阻塞的可能[6]。但因淚小管切開的手術(shù)創(chuàng)傷，個(gè)別患者取管后管壁組織增生、粘連、淚小管有再次狹窄或阻塞的可能[19-20]，建議患者術(shù)后帶管時(shí)間延長。

治療淚小管炎合并淚小管結(jié)石的關(guān)鍵是完全清除結(jié)石，目前最先進(jìn)的方法是淚道窺鏡直視下清除結(jié)石[21]，既能保留淚點(diǎn)及淚小管的完整性，又能在肉眼直視下完全的清除淚道內(nèi)殘留的結(jié)石，但該設(shè)備價(jià)格昂貴，推廣困難，至今只有少數(shù)醫(yī)院具備淚道窺鏡，在廣大基層醫(yī)院難于推廣。

避開淚點(diǎn)的淚小管切開術(shù)并淚道加壓沖洗治療淚小管結(jié)石較傳統(tǒng)的淚小管切開取結(jié)石安全、有效。手術(shù)保持了淚點(diǎn)的完整性，保留了淚點(diǎn)的虹吸作用，有助于維持正常淚泵功能，使淚道引流通暢，又能最大限度的清除淚道內(nèi)可能殘留的結(jié)石，術(shù)后切口創(chuàng)面愈合良好，無明顯瘢痕，尤其適用于沒有淚小管內(nèi)窺鏡的基層醫(yī)院應(yīng)用，其治療效果理想，值得臨床推廣。