張俊鴿 明帥 周鐘強(qiáng) 祝磊 慶惠玲 王莉紅 柳曉輝

淚點(diǎn)狹窄是眼科常見且易被忽視的淚器疾病，是導(dǎo)致溢淚的常見因素之一。淚點(diǎn)狹窄可分為先天性和獲得性，獲得性淚點(diǎn)狹窄的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如感染、炎癥、全身性疾病、藥物、年齡等[1]。目前，臨床常用治療淚點(diǎn)狹窄的方法有傳統(tǒng)剪式(一至四剪式)淚點(diǎn)切開術(shù)[2-6]、淚點(diǎn)擴(kuò)張[2]、360°淚點(diǎn)切除術(shù)[7]、使用小梁咬切器的淚點(diǎn)成形術(shù)[8-10];為預(yù)防術(shù)后淚點(diǎn)再次狹窄而置入不同支撐材料，如帶孔的淚點(diǎn)塞[11-12]、微型單管支撐管[2-3]、雙淚小管支撐管[5,11]等,以及抗代謝藥物絲裂霉素C的應(yīng)用[10-12]等。傳統(tǒng)的剪式，尤其是四剪式，是相對(duì)成熟的獲得性淚點(diǎn)狹窄的治療術(shù)式，可以取得較好的功能成功率。但近年來更多術(shù)者開始關(guān)注手術(shù)的解剖成功率，即重視淚點(diǎn)在維持淚道系統(tǒng)泵正常功能的重要性，希望以更微創(chuàng)的手術(shù)方式治療淚點(diǎn)狹窄[8,13]。

裂隙燈顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，與正常淚點(diǎn)相比，狹窄的淚點(diǎn)在大小和形狀上有明顯差異。因淚點(diǎn)狹窄的類型有其自身特點(diǎn)，傳統(tǒng)的四剪式治療不同類型的淚點(diǎn)狹窄其效果可能并不完全理想。我們根據(jù)淚點(diǎn)狹窄的不同形態(tài)，采用個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2018年6月在我院診斷為獲得性淚點(diǎn)狹窄并行淚點(diǎn)切開成形術(shù)的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者主要癥狀為持續(xù)性溢淚；(2)裂隙燈顯微鏡下檢查確診為單純淚點(diǎn)狹窄，即淚點(diǎn)小于正常，被增生膜或纖維化覆蓋，或僅見淚點(diǎn)痕跡甚至完全閉鎖消失；(3)熒光素清除試驗(yàn)提示淚液清除延遲，但淚點(diǎn)擴(kuò)張后，淚道沖洗通暢；(4)行兩次淚點(diǎn)擴(kuò)張治療后，淚點(diǎn)狹窄無改善，溢淚癥狀不減輕；(5)患者依從性好，能夠配合治療和隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性無淚點(diǎn)者；(2)淚點(diǎn)或眼瞼位置異常及淚阜肥大者；(3)淚點(diǎn)或其周圍長(zhǎng)有腫物；(4)淚道沖洗檢查顯示淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管狹窄或阻塞；(5)未治愈的結(jié)膜炎、瞼緣炎，或因倒睫、角膜炎癥等刺激因素導(dǎo)致的流淚；(6)術(shù)前淚液分泌試驗(yàn)異常及瞼板腺功能障礙者；(7)合并鼻腔病變者，如鼻竇炎及鼻腔占位性病變等；(8)眼輪匝肌松弛導(dǎo)致的功能性溢淚。本研究嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)將溢淚情況、淚點(diǎn)大小、淚液排出功能作為主要觀察指標(biāo)，參照Ozgur等[11]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)其詳細(xì)分級(jí)，具體見表1。根據(jù)術(shù)后溢淚和淚點(diǎn)分級(jí)，以術(shù)后解剖成功率和功能成功率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。解剖成功率：淚點(diǎn)大小分級(jí)為3級(jí)，即正常大小。功能成功率：溢淚分級(jí)為0級(jí)或1級(jí)，即無溢淚或偶在室外迎風(fēng)時(shí)溢淚。淚液排出功能評(píng)價(jià)采用熒光素清除試驗(yàn)：將20 g·L-1的熒光素滴入結(jié)膜囊內(nèi)，3 min后開始觀察，若染料在結(jié)膜囊內(nèi)完全消失而出現(xiàn)在鼻腔，說明淚道通暢，排出功能良好；若5 min后染料仍停留在結(jié)膜囊內(nèi)不出現(xiàn)在鼻腔，說明淚道阻塞。

表1 獲得性淚點(diǎn)狹窄患者觀察指標(biāo)及分級(jí)

1.2.2 分組及手術(shù)方法根據(jù)手術(shù)方式不同分組，試驗(yàn)組參照Hur等[5]對(duì)淚點(diǎn)狹窄類型的描述，根據(jù)淚點(diǎn)狹窄的不同形態(tài)采用個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)；對(duì)照組參照Kim等[6]的方法行傳統(tǒng)的四剪式淚點(diǎn)切開成形術(shù)。所有患眼均使用表面麻醉及篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，由同一位眼科淚器病專業(yè)醫(yī)師在高倍手術(shù)顯微鏡下完成手術(shù)。

試驗(yàn)組：(1)膜狀/裂隙狀淚點(diǎn)行環(huán)形淚點(diǎn)切開并置管：淚點(diǎn)嚴(yán)重被增生膜覆蓋，無法看到淚點(diǎn)輪廓，呈閉鎖狀態(tài)(圖1A)，或增生膜從淚點(diǎn)結(jié)膜面和瞼緣面長(zhǎng)入，開口呈裂隙狀(圖1B)，則環(huán)形切除淚點(diǎn)增生部分并置管。具體步驟為：淚點(diǎn)擴(kuò)大器擴(kuò)張狹窄的淚點(diǎn)，用顯微有齒鑷夾取淚點(diǎn)增生膜邊緣，用顯微剪(小梁剪)環(huán)形剪除增生膜，并留取組織行HE染色。剪除增生膜時(shí)沿淚點(diǎn)邊緣弧形剪取，邊界不超過淚點(diǎn)周圍結(jié)締組織環(huán)，深度不超過淚小管垂直部管壁黏膜，保持淚點(diǎn)形狀呈圓形或類圓形并處在正常位置。淚點(diǎn)切開成形后，通過帶記憶針芯的淚道探針，從上下淚點(diǎn)置入外徑0.8 mm環(huán)形硅膠管，將硅膠管兩端打結(jié)留置于下鼻道內(nèi)。(2)馬蹄狀淚點(diǎn)行淚點(diǎn)增生膜切除：增生膜從淚點(diǎn)結(jié)膜面長(zhǎng)入、覆蓋淚點(diǎn)，帶蒂，呈舌狀或圓蓋狀(圖1C)，其頭部與淚點(diǎn)邊緣留有間隙，呈游離狀。手術(shù)步驟為：用顯微小梁鑷夾取增生膜的游離緣，顯微小梁剪弧形剪除基底部，同樣邊界不超過淚點(diǎn)周圍結(jié)締組織透明環(huán)，保持淚點(diǎn)形狀呈圓形或類圓形，并留取組織行HE染色。淚點(diǎn)成形后，用Fox980淚道激光，使光纖露出探針0.5～1.0 mm，將激光能量調(diào)小，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行間斷發(fā)射1～2次，凝固止血，無需置管。(3)針尖狀淚點(diǎn)行淚點(diǎn)擴(kuò)張并置管：淚點(diǎn)口與纖維組織收縮并出現(xiàn)點(diǎn)狀開口，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄的淚點(diǎn)后直接置入外徑0.8 mm環(huán)形硅膠管。

對(duì)照組：所有形狀狹窄的淚點(diǎn)均行四剪式切開，具體步驟為：擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄的淚點(diǎn)后，使用顯微剪做第一個(gè)垂直切口剪到淚小管壺腹(垂直瞼緣向結(jié)膜面方向剪開)；沿淚小管頂部水平(平行瞼緣方向)切開長(zhǎng)約2 mm，再?gòu)牡诙€(gè)切口的止端邊緣進(jìn)行第三個(gè)垂直切口(垂直瞼緣向結(jié)膜面方向剪開)，以創(chuàng)建一個(gè)皮瓣，最后剪除皮瓣底部，并留取組織行HE染色。

圖1 不同淚點(diǎn)形態(tài)A：上淚點(diǎn)被增生膜完全覆蓋；B：增生膜從結(jié)膜面長(zhǎng)入下淚點(diǎn)，開口呈裂隙狀；C：馬蹄狀下淚點(diǎn)，增生膜基底窄

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后常規(guī)用抗生素眼液滴眼，分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，有置管的患者3個(gè)月后常規(guī)取管。術(shù)后定期檢查患者視力、眼壓及眼前節(jié)情況，如出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。每次隨訪均詢問患者術(shù)后溢淚情況,記錄裂隙燈顯微鏡下觀察到的淚點(diǎn)形態(tài)、位置及周圍組織情況，對(duì)置入硅膠管的耐受情況，淚液排出功能檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量采用頻數(shù)及構(gòu)成比(%)表示。術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較采用配對(duì)Wilcoxon秩和U檢驗(yàn)；兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較，采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)；兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)解剖成功率、功能成功率的比較采用卡方檢驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)性校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基線資料試驗(yàn)組共納入48例57眼患者，其中女30例(62.5%),男18例(37.5%)；年齡(50.5±13.2)歲,以膜狀/裂隙狀淚點(diǎn)為主(38眼，66.7%)。對(duì)照組共納入30例33眼患者，其中女20例(66.7%),男10例(33.3%)；年齡(50.9±11.9)歲，以膜狀/裂隙狀淚點(diǎn)為主(19眼，57.6%)。兩組患者間年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患眼溢淚病史為0.5～10.0 a，兩組患眼間溢淚情況分級(jí)、熒光素清除試驗(yàn)分級(jí)、淚點(diǎn)大小分級(jí)及各形狀淚點(diǎn)眼的構(gòu)成等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

2.2 兩組功能成功率試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)均無3級(jí)溢淚，0級(jí)和1級(jí)溢淚比例均較術(shù)前明顯提高，溢淚分級(jí)構(gòu)成均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(均為P<0.001)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組間溢淚分級(jí)構(gòu)成差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)(見表3)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，試驗(yàn)組的功能成功率(0級(jí)和1級(jí)溢淚的比例)逐漸增長(zhǎng)，分別為93.0%、96.5%和98.2%，對(duì)照組則呈增長(zhǎng)后略有下降趨勢(shì)，分別為75.8%、90.9%和 87.9%，兩組功能成功率僅在術(shù)后1個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。

表2 兩組患者術(shù)前基線資料(眼/%)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)溢淚分級(jí)(眼/%)

2.3 兩組熒光素清除試驗(yàn)結(jié)果術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組熒光素清除試驗(yàn)分級(jí)構(gòu)成均較術(shù)前有所改善(均為P<0.001)，且兩組間熒光素清除試驗(yàn)分級(jí)構(gòu)成差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，試驗(yàn)組熒光素清除試驗(yàn)1級(jí)的比例分別為56.1%、87.7%和 86.0%，高于對(duì)照組的39.4%、66.7%和63.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038、0.013、0.009)(見表4)。

2.4 兩組解剖成功率術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組淚點(diǎn)大小分級(jí)的構(gòu)成均較術(shù)前改善(均為P<0.001)，且術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組間淚點(diǎn)大小分級(jí)構(gòu)成差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月時(shí)解剖成功率達(dá)到100.0%，高于對(duì)照組的51.5%(P<0.001)；試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月時(shí)解剖成功率有所下降，為89.5%，但仍然高于對(duì)照組的72.7%(P=0.040)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組解剖成功率相比差異無統(tǒng)計(jì)意義(P=0.075)(見表5)。試驗(yàn)組患眼術(shù)后3個(gè)月時(shí)，置管取出前、后及未置管淚點(diǎn)的解剖形態(tài)見圖2。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間熒光素清除試驗(yàn)分級(jí)(眼/%)

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間淚點(diǎn)大小分級(jí)(眼/%)

圖2 試驗(yàn)組患眼術(shù)后3個(gè)月典型圖像A：圖1A患眼術(shù)后3個(gè)月對(duì)置管耐受好；B：圖1A患眼術(shù)后3個(gè)月取管后,淚點(diǎn)正常(3級(jí))；C：圖1C患者未置管，術(shù)后淚點(diǎn)正常(3級(jí))

2.5 HE染色結(jié)果試驗(yàn)組HE染色結(jié)果顯示，淚點(diǎn)的膠原纖維結(jié)締組織內(nèi)可見毛細(xì)血管充血，鱗狀上皮細(xì)胞增生，其間可見杯狀細(xì)胞和少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)照組HE染色結(jié)果顯示，淚點(diǎn)的膠原纖維結(jié)締組織內(nèi)可見毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞增生，其間可見肌纖維組織及淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

3 討論

個(gè)體間淚點(diǎn)正常解剖結(jié)構(gòu)差異較大，直徑為0.2～0.5 mm[1,14]。當(dāng)患者有溢淚癥狀，且裂隙燈下檢查淚點(diǎn)直徑小于0.2 mm時(shí)，即可診斷為淚點(diǎn)狹窄[1]。與正常淚點(diǎn)相比，狹窄淚點(diǎn)的形態(tài)有明顯差異，Hur等[5]將裂隙燈下的淚點(diǎn)狹窄分為四種類型：膜狀、裂隙狀、馬蹄狀和針尖狀；對(duì)標(biāo)本的病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，不同狹窄類型有其自身的組織病理學(xué)特征。張敬先等[15]提出，結(jié)合淚點(diǎn)解剖形態(tài)改變的不同特征，對(duì)臨床診斷分類和分型，有利于指導(dǎo)臨床設(shè)計(jì)適合的淚點(diǎn)成形術(shù)，進(jìn)行個(gè)體化治療。

本研究中，試驗(yàn)組行個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)后患者淚點(diǎn)形狀、淚液排出功能、溢淚癥狀均得到明顯改善，與傳統(tǒng)的四剪式淚點(diǎn)成形術(shù)相比，在術(shù)后1個(gè)月同時(shí)獲得了更好的功能和解剖成功率。在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，兩組雖然功能成功率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)后解剖成功率總體高于四剪式。以上結(jié)果表明，個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)在改善淚點(diǎn)狹窄患眼淚液排出和溢淚癥狀的同時(shí)，可維持患者淚點(diǎn)的生理結(jié)構(gòu)，且見效速度更快。

膜狀淚點(diǎn)的淚點(diǎn)處覆著帶血管的黏膜組織和結(jié)膜化生，周圍有黏膜下結(jié)締組織和少量肌纖維，而裂隙狀和馬蹄狀淚點(diǎn)均未見明顯的結(jié)膜化生或肌纖維[5]。個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)將膜狀閉鎖的淚點(diǎn)或有較寬基底增生膜的淚點(diǎn)(裂隙狀)采用環(huán)形切除淚點(diǎn)增生部分并置入硅膠管，而對(duì)增生膜基底部較窄的馬蹄狀淚點(diǎn),則直接從基底部剪除增生膜且不置管。針尖狀淚點(diǎn)是纖維組織收縮形成，周圍顯示出高密度的肌肉纖維(即Riolan肌)[5,14,16]，因此,個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)中僅在擴(kuò)張淚點(diǎn)后置入環(huán)形硅膠管，從而維持原有淚點(diǎn)口。這種根據(jù)淚點(diǎn)狹窄的形態(tài)針對(duì)性地設(shè)計(jì)術(shù)式，避免了傳統(tǒng)采用一種術(shù)式解決所有類型淚點(diǎn)狹窄的缺陷，提高了手術(shù)成功率。

高倍顯微鏡下，個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)利用青光眼術(shù)中用到的顯微器械小梁鑷和小梁剪，以更精細(xì)地夾持和切除淚點(diǎn)的增生部分，比傳統(tǒng)剪式術(shù)式更微創(chuàng)。炎癥和纖維化會(huì)致淚點(diǎn)孔徑變小或閉塞[17]，小梁鑷和小梁剪對(duì)淚點(diǎn)周圍組織的接觸面小，且操作可控，沿淚點(diǎn)邊緣弧形剪取，可使術(shù)后淚點(diǎn)形狀恢復(fù)至生理圓形或類圓形，而傳統(tǒng)淚點(diǎn)切開術(shù)，如剪式手術(shù)，術(shù)后淚點(diǎn)多呈角狀。本研究也驗(yàn)證了采用四剪式淚點(diǎn)切開術(shù)的患者，因傷口愈合和瘢痕形成過程中對(duì)鄰近結(jié)締組織的牽拉，使術(shù)后淚點(diǎn)形狀從邊角清晰的長(zhǎng)方形變成相對(duì)平坦的鈍角方形，因此降低了解剖成功率。

本研究HE染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化淚點(diǎn)成形術(shù)切除組織可見膠原纖維結(jié)締組織內(nèi)毛細(xì)血管充血，鱗狀上皮細(xì)胞增生，其間可見杯狀細(xì)胞，均未發(fā)現(xiàn)肌纖維組織，說明該術(shù)式不傷及淚點(diǎn)外圍的Riolan肌和Horner肌，而本研究對(duì)照組淚點(diǎn)送檢組織中發(fā)現(xiàn)有肌纖維組織。傳統(tǒng)剪式手術(shù)會(huì)不同程度破壞淚小管的垂直部、水平部以及淚小管壺腹，影響了淚點(diǎn)的虹吸功能，使得術(shù)后淚液排出不暢[18]。有研究表明，淚點(diǎn)膜狀閉鎖的形成與覆蓋淚小管的上皮破壞或淚道始端部分管道化失敗有關(guān)[5,19]。淚點(diǎn)或淚小管結(jié)構(gòu)的破壞，還會(huì)造成復(fù)發(fā)性淚點(diǎn)狹窄閉鎖。Singh等[2]也認(rèn)為，剪式淚點(diǎn)切開術(shù)損傷近端淚小管和淚液引流系統(tǒng)，且損傷不可逆。而本研究個(gè)體化設(shè)計(jì)的淚點(diǎn)成形術(shù)只切除了淚點(diǎn)邊緣增生的多余病變組織，最大程度保存了淚點(diǎn)的虹吸功能，療效更好。

因正常淚點(diǎn)周圍有彈性纖維和結(jié)締組織束，直徑可擴(kuò)張至正常的3倍，為了保持術(shù)后擴(kuò)大的淚點(diǎn)形狀，本研究有選擇地在術(shù)中置入外徑0.8 mm環(huán)形硅膠管，在淚點(diǎn)創(chuàng)面愈合過程中起到很好的支撐和塑形作用。且硅膠管兩端留置在鼻腔內(nèi)，伴隨眨眼和呼吸可帶動(dòng)硅膠管在淚點(diǎn)處輕微活動(dòng)，減少硅膠管對(duì)淚點(diǎn)的刺激，同時(shí)淚液及空氣仍可由管壁與淚點(diǎn)間隙進(jìn)入淚道排出。增生膜的基底大小決定是否置入硅膠管，若基底是較小的蒂，切除后創(chuàng)面也較小，則無需置管。

本研究有部分局限性：(1)為回顧性研究，提供的證據(jù)強(qiáng)度不如前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未來仍有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)對(duì)本研究結(jié)論加以驗(yàn)證；(2)四剪式病例較難收集，故兩組樣本量不夠均衡，可能會(huì)降低統(tǒng)計(jì)學(xué)效力；(3)評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：本研究參照已有文獻(xiàn)對(duì)淚點(diǎn)大小、溢淚情況及淚液排出功能進(jìn)行分級(jí)，對(duì)解剖和功能成功率進(jìn)行定義，但國(guó)際上尚無明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，類似的文獻(xiàn)結(jié)果可能因參照標(biāo)準(zhǔn)的不同而存在差異，希望本研究結(jié)果能對(duì)未來統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考。

綜上，根據(jù)淚點(diǎn)狹窄類型，個(gè)體化選擇淚點(diǎn)成形術(shù)可有效治療獲得性淚點(diǎn)狹窄，且與傳統(tǒng)四剪式手術(shù)相比，術(shù)后淚點(diǎn)更容易維持正常的解剖形態(tài)，在解剖學(xué)和功能上的治療效果均良好。本研究為獲得性淚點(diǎn)狹窄實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、精準(zhǔn)手術(shù)提供一種新的治療理念。