熊思寧，付鵬剛，吳 清，郭 瑞，王 丹，馬 靜*

[1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院)影像科，新疆 烏魯木齊 830011]

患者女，74歲，發(fā)現(xiàn)左乳結(jié)節(jié)6個(gè)月，初起約蠶豆大，后逐漸增大，表面皮膚破潰2個(gè)月，外院乳腺鉬靶提示左乳癌可能；既往高血壓、糖尿病20年余。查體：左乳中央?yún)^(qū)10 cm×10 cm凸起包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度尚可，輕度壓痛，局部紅腫、皮溫升高，周邊呈橘皮樣改變，中心見約4 cm×4 cm破潰，上覆黑痂，伴輕度滲出(圖1A)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。胸部MRI：左乳中央?yún)^(qū)7.9 cm×7.1 cm×7.8 cm混雜低T1、稍高T2信號(hào)腫塊，邊界尚清，可見分葉；增強(qiáng)后呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)見動(dòng)脈分支穿行(圖1B)；時(shí)間-信號(hào)曲線(time intensity curve, TIC)呈平臺(tái)型，早期快速增強(qiáng)；彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)示病灶邊緣彌散受限，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)為0.6×10-3mm2/s，內(nèi)部彌散未見明顯受限(圖1C)；診斷：左乳腫塊，考慮乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)5類。行左乳腫物穿刺活檢。病理：光鏡下見纖維結(jié)締組織中淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞大小中等、彌漫排列(圖1D)；免疫組織化學(xué)：ER(-)，PR(-)，Her-2(-) ，Ki-67(70%+)，AR(-)，P53(70%+)，CK5/6(-)，P63(-)，AE1/AE3(CK)(-)，GATA3(-)，E-cadherrin(-)，P120(-)；病理診斷：(左乳)非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤，符合CD5陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)。經(jīng)骨髓穿刺活檢排除淋巴瘤骨髓侵犯。臨床診斷：原發(fā)性左側(cè)乳腺CD5陽性DLBCL，侵及皮膚。

圖1 乳腺原發(fā)性CD5陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 A.左乳照片； B.胸部增強(qiáng)軸位T1WI； C.胸部軸位DWI； D.病理圖(HE，×100) (箭示病灶)

討論乳腺原發(fā)性淋巴瘤(primary breast lymphoma, PBL)約占乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.50%、非霍奇金淋巴瘤的0.38%～0.70%；多為單側(cè)無痛性腫物，一般不侵及乳頭及皮膚，DLBCL為其最常見病理類型。乳腺原發(fā)性CD5陽性DLBCL占乳腺DLBCL的5%～10%，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后不良。本例左乳腫塊輕度壓痛并侵及皮膚，可能與淋巴回流障礙導(dǎo)致皮膚改變及Ki-67高表達(dá)相關(guān)；MRI示病灶內(nèi)部信號(hào)不均，且存在彌散不受限及強(qiáng)化不明顯區(qū)，可能與腫瘤生長(zhǎng)迅速及其內(nèi)壞死、液化不完全有關(guān)，亦與Bcl-2(+)及Ki-67高表達(dá)相符；病灶呈環(huán)形強(qiáng)化與邊緣彌散受限相對(duì)應(yīng)，表明病灶邊緣處腫瘤細(xì)胞排列較密集；腫瘤生長(zhǎng)迅速，可見典型動(dòng)脈分支穿行表現(xiàn)，即“血管穿行征”，且TIC呈平臺(tái)型，高度提示淋巴瘤。本病需與乳腺癌鑒別，后者病灶形態(tài)不規(guī)則、邊緣呈“毛刺征”，內(nèi)可見鈣化，ADC一般高于本病，血管常受侵而表現(xiàn)為“殘根征”。確診需依賴病理學(xué)檢查。