胡 柏，董海平，徐鴻志，張齡藝，蔡世峰

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)南 250021)

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma, MBC)為乳腺浸潤性癌的少見類型，占所有乳腺癌的1%～6%[1]；乳腺黏液樣纖維腺瘤(myxoid fibroadenoma, MFA)指纖維腺瘤產(chǎn)生黏液樣變性、間質(zhì)中出現(xiàn)黏液樣物質(zhì)聚集；二者于MR脂肪抑制(fat suppression, FS)-T2WI均可表現(xiàn)為高信號，導(dǎo)致鑒別診斷較為困難。MRI診斷乳腺疾病常依靠敏感度較高的增強(qiáng)檢查，所需掃描時(shí)間較長，且存在釓對比劑不良反應(yīng)。近年來，MR彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)廣泛用于檢出病變及鑒別診斷[2]，以之聯(lián)合FS-T2WI的非增強(qiáng)乳腺M(fèi)R檢查已成為鑒別乳腺良、惡性腫瘤的可行方法[3]。本研究對比觀察FS-T2WI聯(lián)合DWI與增強(qiáng)MRI鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月—2021年4月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的14例MBC(MBC組)和22例乳腺M(fèi)FA患者(MFA組)，均為女性，MBC組年齡25～69歲、中位年齡47.5歲，F(xiàn)A組年齡30～51歲、中位年齡42.0歲；病灶均呈FS-T2WI高信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前曾接受乳腺病灶穿刺及新輔助化學(xué)治療；②圖像質(zhì)量差。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3.0T Verio MR儀、乳腺專用相控陣線圈行乳腺掃描。囑患者俯臥，使雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，采集FS-T2WI、DWI、軸位動態(tài)增強(qiáng)T1WI及矢狀位延遲期T1WI等。參數(shù)：FS-T2WI，TR 3 600 ms，TE 61 ms，層厚4 mm，F(xiàn)A 66°，矩陣528×512，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm；DWI，TR 7 100 ms，TE 82 ms，層厚4 mm，矩陣116×115，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm；軸位動態(tài)增強(qiáng)T1WI，采集1期蒙片后，應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.0 ml/s流率注入對比劑釓噴酸葡胺(GD-DTPA)0.1 mmol/kg體質(zhì)量，跟注15 ml生理鹽水沖管，行無間斷動態(tài)增強(qiáng)掃描(共7期)，TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，層厚1.2 mm，矩陣288×192，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有20年以上乳腺影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)共同閱片，分析病變MRI表現(xiàn)，包括FS-T2WI信號強(qiáng)度(signal integrity, SI)、強(qiáng)化均勻與否、早期和延遲期強(qiáng)化方式、強(qiáng)化填充方式、時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線(time intensity curve, TIC)類型及表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)。計(jì)算病變SI指數(shù)，即FS-T2WI病變SI與同層面胸肌SI的比值。于DWI上避開病變液化壞死區(qū)域勾畫面積≥2 mm2的ROI，測量其ADC，反復(fù)測量3次，取平均值。于增強(qiáng)圖像上病變強(qiáng)化最顯著且相對均勻處放置ROI，避開囊變壞死區(qū)，繪制病變TIC并評價(jià)其類型為流入型(Ⅰ型)、平臺型(Ⅱ型)或流出型(Ⅲ型)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0和MedCalc V20.0.15統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布者，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。針對DWI聯(lián)合FS-T2WI及增強(qiáng)MRI的變量，采用二元logistic回歸分析分別擬合其回歸方程，繪制受試者工作特征(receiver characteristic curve, ROC)曲線，計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)，評估其鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的效能，并以DeLong檢驗(yàn)比較AUC差異。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及MRI表現(xiàn) 2組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.110)；病灶均單發(fā)，其最大徑(P=0.093)及側(cè)別(P=0.086)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MBC組FS-T2WI病變SI指數(shù)高于MFA組(P<0.001)，MBC組與MFA組病變DWI均以高信號為主，前者ADC明顯高于后者(P<0.001)。增強(qiáng)MRI中，MBC組病灶均為不均勻強(qiáng)化(14/14，100%)，MFA組40.91%(9/22)呈不均勻強(qiáng)化；MBC組早期強(qiáng)化方式均為環(huán)形強(qiáng)化(14/14，100%)，而MFA組45.45%(10/22)為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化、31.82%(7/22)為均勻強(qiáng)化；MBC組強(qiáng)化填充方式均為向心性填充(14/14，100%)，MFA組以均勻填充多見(15/22，68.18%)；MBC組TIC以Ⅰ型為主(13/14，92.86%)，MFA組以Ⅱ型多見(14/22，63.64%)。上述增強(qiáng)MRI表現(xiàn)組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1及圖1、2。

表1 MBC組與MFA組患者一般資料及病變MRI表現(xiàn)比較

2.2 診斷效能 基于DWI聯(lián)合FS-T2WI參數(shù)建立回歸方程如下：Logit(P)=-10.434+0.003×ADC+0.748×FS-T2WI SI指數(shù)；基于增強(qiáng)MRI參數(shù)建立回歸方程：Logit(P)=31.666+0.287×強(qiáng)化均勻與否-18.319×早期強(qiáng)化方式+19.945×強(qiáng)化填充方式-36.591×延遲期強(qiáng)化方式+20.225×TIC類型；定義其中強(qiáng)化均勻?yàn)?、不均勻?yàn)?，早期環(huán)形、結(jié)節(jié)樣、均勻強(qiáng)化分別為1、2、3，延遲期均勻、環(huán)形強(qiáng)化分別為1和0，均勻、離心樣、向心性強(qiáng)化填充方式分別為1、2、3。ROC曲線顯示，基于DWI聯(lián)合FS-T2WI參數(shù)與基于增強(qiáng)MRI參數(shù)建立的回歸方程鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的AUC(Z=1.890，P=0.059，圖3)、敏感度(χ2=1.050，P=0.305)、特異度(χ2=1.100，P=0.294)及準(zhǔn)確率(χ2=0.660，P=0.416)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 FS-T2WI聯(lián)合DWI與增強(qiáng)MRI鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的效能比較

圖2 患者女，42歲，左乳MFA A.乳腺軸位(A)FS-T2WI示病變呈類圓形高信號，邊界清(箭)，最大徑1.52 cm； B.乳腺矢狀位FS-T2WI示病變內(nèi)的低信號分隔(箭)； C、D.乳腺軸位DWI(C)示病變呈高信號，ADC圖(D)呈等信號； E、F.乳腺軸位動態(tài)增強(qiáng)第2期(E)及第7期(F)圖示病變呈均勻強(qiáng)化； G.TIC定位圖(圓圈)； H.TIC(Ⅱ型)

圖3 基于DWI聯(lián)合FS-T2WI參數(shù)與基于增強(qiáng)MRI參數(shù)建立的回歸方程鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的ROC曲線

3 討論

MBC發(fā)病率較低，生長多較緩慢，預(yù)后較好，可分為單純型和混合型：單純型MBC由腫瘤細(xì)胞及其分泌的大量細(xì)胞外上皮黏液組成，混合型由浸潤性導(dǎo)管上皮成分和腫瘤細(xì)胞及黏液組成；因含有大量細(xì)胞外黏液，于FS-T2WI、DWI及ADC均呈高信號。乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma, FA)由上皮組織和增生的纖維組織構(gòu)成，可發(fā)生黏液樣變、玻璃樣變等，不同組成成分FA的FS-T2WI表現(xiàn)不同：細(xì)胞少、膠原纖維多及瘤體內(nèi)發(fā)生鈣化者呈低信號，水及細(xì)胞成分多者則呈高信號[4]。乳腺M(fèi)FA指FA間質(zhì)中聚集黏液樣物質(zhì)，使其FS-T2WI信號增高[5]，與MBC表現(xiàn)存在重疊，導(dǎo)致鑒別困難。本研究分析MBC與乳腺M(fèi)FA的常規(guī)及增強(qiáng)MRI表現(xiàn)，對比觀察FS-T2WI聯(lián)合DWI與增強(qiáng)MRI鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的價(jià)值。

增強(qiáng)MRI可反映乳腺病變的血供情況[6]。本研究MBC組增強(qiáng)早期均表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，逐漸向內(nèi)填充，TIC多為流入型，與既往研究結(jié)果一致[7]；其增強(qiáng)MRI表現(xiàn)與其他乳腺惡性腫瘤不同，這與MBC腫瘤邊緣微血管較聚集有關(guān)：對比劑在黏液內(nèi)擴(kuò)散較慢，故病變TIC呈流入型[8]。乳腺M(fèi)FA內(nèi)部微血管分布較均勻，本研究中，增強(qiáng)早期以結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化為主并均勻填充，可能與其黏液變性、間質(zhì)細(xì)胞較多，病變血供較豐富有關(guān)[9]；其TIC為平臺型或流入型，為對比劑在黏液中彌散受限所致。環(huán)形強(qiáng)化、向心性填充及TIC呈流入型可作為鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的重要指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，MBC與乳腺M(fèi)FA的延遲期強(qiáng)化方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062)，其余增強(qiáng)MRI參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但既往研究[10]表明延遲期強(qiáng)化方式與腫瘤內(nèi)部微血管分布關(guān)系密切，故將增強(qiáng)MRI參數(shù)均納入logistic回歸方程。

既往研究[10]分析MBC或乳腺M(fèi)FA信號時(shí)，主要以其SI與周圍腺體或血管進(jìn)行對比，易受腺體致密程度及主觀因素影響。本研究將MBC及乳腺M(fèi)FA的FS-T2WI的SI與同層面胸肌SI進(jìn)行比較，獲得病變FS-T2WI SI指數(shù)，以盡量消除主觀因素及個(gè)體差異的影響。已有研究[11]表明，乳腺良性病變的ADC高于惡性病變。本研究中，MBC與乳腺M(fèi)FA于DWI及ADC均呈高信號，這可能與二者均含大量黏液成分、自由水較多，且缺乏細(xì)胞膜等的限制有關(guān)[12]。MBC的FS-T2WI SI指數(shù)及ADC均高于乳腺M(fèi)FA，原因在于MBC細(xì)胞密度低、黏液成分多、黏液內(nèi)自由水成分多[13]，故可將二者作為鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的依據(jù)。

綜上，以FS-T2WI聯(lián)合DWI作為非增強(qiáng)MR檢查鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的效能與增強(qiáng)MRI相當(dāng)，提示其可作為鑒別MBC與乳腺M(fèi)FA的常規(guī)診斷方法。但本研究為回顧性研究，且樣本量較少，可能存在選擇偏倚，有待積累病例進(jìn)一步觀察。