丁 玎，劉小紅，黃燕萍

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

臨床實習是醫(yī)學教育中非常重要的部分，是醫(yī)學生向住院醫(yī)師過渡的重要階段。既往兒科專業(yè)的臨床實習僅安排了病房實習，并未將門診實習納入輪轉(zhuǎn)計劃。但兒科門診的疾病譜與病房存在很大差異，是兒科實踐教學中不可缺少的內(nèi)容。2018年以來西安交通大學第一附屬醫(yī)院的實習醫(yī)師在臨床實踐環(huán)節(jié)增加了為期3周的兒科門診輪轉(zhuǎn)。如何保證門診教學質(zhì)量一直是兒科實踐教學關(guān)注的問題。

教學門診是一種常用的臨床教學方法，按照學生參與方式的不同分為觀摩式、助手式、督導(dǎo)式等[1]。其中督導(dǎo)式教學門診是以學生作為主診醫(yī)生，在真實情境下門診接診患兒。從詢問病史、體格檢查、做出診斷和治療的醫(yī)療活動均由學生獨立完成。教師作為指導(dǎo)、協(xié)助者，負責篩選患兒、評估學生接診過程中的各項操作，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。督導(dǎo)式教學門診采用個體化指導(dǎo)的帶教模式，教師與學生一對一、學生與患兒一對一，增加學生實踐機會，教學效果好[2]。迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)作為評估醫(yī)學生及住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，具有簡單、全面的特點，能夠?qū)⑴R床診療融為一體、貼近臨床實踐,不受限于地點、時間及病種的限制,已經(jīng)適用于不同專業(yè)的臨床實踐環(huán)節(jié)，并獲得良好的可行性及滿意度[3]。

通過兒科實踐教學中迷你臨床演練評估(Mini-CEX)結(jié)合督導(dǎo)式教學門診的構(gòu)建與應(yīng)用，探討了其教學效果及滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于2021年7-12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科門診輪轉(zhuǎn)3周的醫(yī)學本科生實習醫(yī)師85人為研究對象，學生來源包括臨床醫(yī)學專業(yè)五年制44人和臨床醫(yī)學專業(yè)規(guī)培(5+3)41人，此兩種學制學生1～5年級期間兒科學教材統(tǒng)一，教學目標、教學內(nèi)容、教學方法一致，輪轉(zhuǎn)計劃同步。

1.2 研究方法

構(gòu)建兒科督導(dǎo)式教學門診。85名實習醫(yī)師在兒科門診輪轉(zhuǎn)的第1周由指導(dǎo)教師在教學門診進行接診門診患兒的示范教學，所有實習醫(yī)師觀摩及討論。在第2周和第3周，由實習醫(yī)師在指導(dǎo)教師的督導(dǎo)下進行兩次接診門診患兒的實踐演練，指導(dǎo)教師采用Mini-CEX量表評估實習醫(yī)師臨床能力，對比分析兩次評估中各項臨床能力的達標率，并發(fā)放滿意度問卷了解教學門診的教學效果。

1.3 教學實施

1.3.1 教學門診的構(gòu)建

學科系制定兒科的教學門診工作流程，包括示教內(nèi)容、評估方法、反饋方法等內(nèi)容，根據(jù)不同的教學對象制定不同的學習目標和方案，對于實習醫(yī)師，主要是熟悉、掌握兒科實習大綱中要求的門診常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

學科系遴選主治及主治以上教師參與教學門診帶教，安排臨床帶教經(jīng)驗豐富的教師做教學門診帶教示范并組織培訓Mini-CEX評分表的使用方法，達到教學的同質(zhì)化。

教學門診設(shè)立獨立診室，診療環(huán)境及設(shè)備配備與真實兒科診室相同，由指導(dǎo)教師在門診隨機叫號時篩選合適患兒，取得患兒及家屬同意后方可開始教學活動。

1.3.2 教學門診示范教學

門診輪轉(zhuǎn)的第1周，指導(dǎo)教師向?qū)嵙曖t(yī)師闡明教學門診的目的、方法、要求及接診患兒的基本原則與注意事項。將實習醫(yī)師分成每3～5人一組，指導(dǎo)教師在真實環(huán)境中示范規(guī)范完整的接診患兒過程，包括詳細地問診、有重點與規(guī)范地查體并向?qū)嵙曖t(yī)師展示典型體征、做出恰當?shù)脑\斷及治療方案、書寫完整的門診病歷?；純杭凹覍匐x開后，指導(dǎo)教師與實習醫(yī)師針對接診過程的要點，包括病史特點、查體重點、相關(guān)輔助檢查解讀、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則進行討論與學習。每個患兒接診與討論時間約20～30分鐘，每次示范教學接診3～4名患兒。其余輪轉(zhuǎn)時間，實習醫(yī)師均跟隨兒科日常門診觀摩學習。

1.3.3 教學門診實踐演練

門診實習的第2、3周，由實習醫(yī)師完成2次獨立接診患兒的全過程，指導(dǎo)教師坐在實習醫(yī)師對面，對實習醫(yī)師采集病史、體格檢查、醫(yī)患溝通等過程進行觀察評估。實習醫(yī)師接診結(jié)束后，向帶教教師匯報病例特點，帶教教師再補充詢問相關(guān)病史與查體。學生總結(jié)上訴結(jié)果提出診療意見，帶教教師確認后方可執(zhí)行。

1.3.4 教學門診教師評價與反饋

指導(dǎo)教師采用Mini-CEX量表對實習醫(yī)師接診過程包括醫(yī)療面談技巧、體格檢查技巧、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通交流、組織效率和綜合能力等7個方面的表現(xiàn)進行評價，每個項目采取3級9分制：1～3分為未達標，4～6分為達標，7～9分為優(yōu)秀，達標率=(達標+優(yōu)秀)/總?cè)藬?shù)×100%。評價結(jié)束后指導(dǎo)教師將接診過程中表現(xiàn)得優(yōu)秀的方面及需要改進的方面對學生進行面對面逐一反饋，并提出改進意見，確保學生掌握相關(guān)知識點。

1.3.5 滿意度調(diào)查

兒科門診輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，向?qū)嵙曖t(yī)師發(fā)放在線滿意度調(diào)查表，調(diào)查學生對教學門診鞏固理論知識、提升接診能力、提升醫(yī)患溝通能力、提升臨床思維能力、提升專業(yè)素養(yǎng)以及提高學習興趣等6個方面的滿意度。此滿意度調(diào)查表曾在兒科實踐教學形成性評價體系中多次使用，滿意度調(diào)查表中每個項目分5個等級“很滿意、基本滿意、一般、不滿意和較差”，滿意度=(很滿意+基本滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。問卷回收后進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對Mini-CEX評估和滿意度調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)(n)及百分構(gòu)成比(%)表示，采用卡方檢驗，差異顯著性檢驗水準α=0.05。

2 研究結(jié)果

2.1 Mini-CEX評估合格率對比分析

2.1.1 兩次Mini-CEX評估患兒配合度及疾病難易程度比較

真實情境下接診患兒過程中，患兒配合度及疾病難易程度會影響實習醫(yī)師的評估結(jié)果，本研究中所有實習醫(yī)師兩次Mini-CEX評估中患兒的配合度及疾病難易程度相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 85名實習醫(yī)師兩次Mini-CEX評估患兒配合度與疾病難易程度比較[n(%)]

2.1.2 兩次Mini-CEX評估各項目合格率對比分析

所有實習醫(yī)師第2次Mini-CEX評估中的醫(yī)療面談技巧、查體技巧、職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、溝通技能、組織效能以及臨床綜合能力7個方面達標率均高于第1次Mini-CEX評估，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 85名實習醫(yī)師兩次Mini-CEX評分每個項目達標率比較[n(%)]

2.2 教學門診教學滿意度調(diào)查

此次發(fā)放滿意度調(diào)查問卷共85份，回收80份，5名學生在研究結(jié)束時未提交問卷，有效問卷回收率為94.1%。調(diào)查問卷結(jié)果顯示實習醫(yī)師認為真實情境下結(jié)合Mini-CEX量表的督導(dǎo)式教學門診對鞏固理論知識，提升接診能力、提升溝通能力、提升思維能力、提升專業(yè)素養(yǎng)以及激發(fā)學習興趣6個方面的滿意度分別是86.25%，100.00%，92.50%，85.00%，88.75%及90.00%，詳見表3。

表3 80名實習醫(yī)師對教學門診滿意度(n)

3 討論

臨床實習是醫(yī)學生將課本上所學的系統(tǒng)的、抽象的、呆板的基礎(chǔ)理論知識與臨床中個體的、真實的、生動的臨床實踐知識相結(jié)合的必經(jīng)過程。通過臨床實習，將實習醫(yī)生置身“真實情境”的臨床工作中， 相對“獨立”地進行疾病的診斷、治療及總結(jié)，能幫助他們獲得屬于自己的印象深刻并能靈活應(yīng)用的臨床經(jīng)驗，真正成長為一名能獨立執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)師[4]。

3.1 兒科實踐教學開展督導(dǎo)式教學門診的必要性

兒科門診輪轉(zhuǎn)是醫(yī)學本科生實習過程中非常重要的環(huán)節(jié)，如何讓實習醫(yī)師在有限的輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)掌握兒科實踐技能是我們門診教學的目的。傳統(tǒng)的教學門診多為觀摩式或助手式，均以教師為主體，講授為主[1]。

我院兒科在觀摩式及助手式教學門診的基礎(chǔ)上構(gòu)建以實習醫(yī)師為主體的督導(dǎo)式教學門診。在指導(dǎo)教師的督導(dǎo)下，將學生直接帶入真實的臨床場景。與其他研究中的模擬教學不同[5]，我們通過面對真實的患者訓練學生知識的記憶、理解與融匯，演練臨床思維及技能，并將技能應(yīng)用到臨床工作中[6]，增加了學生的體驗感，從而激發(fā)學習興趣和學習主動性。與模擬教學相比，開展真實情境下教學門診的難點是病人的選擇?；純号浜隙燃凹膊‰y易程度會影響實習醫(yī)師的評估結(jié)果。教學門診指導(dǎo)教師需要對患兒進行初篩，在取得患兒及家屬同意的前提下，選擇符合教學大綱內(nèi)容、病情相對平穩(wěn)的患兒進行教學，既達到了教學目標也保證了醫(yī)療安全。本研究中實習醫(yī)師2次獨立接診中患兒的配合度及疾病難易程度均無明顯差異。

在既往相關(guān)研究中，Mini-CEX是兼具評估和教學功能的測評工具，目前已在國內(nèi)外醫(yī)學教育中得到廣泛應(yīng)用[7]。近年來，實踐教學研究中Mini-CEX評估都獲得了良好的滿意度和教學效果[8-9]。在我們前期構(gòu)建的形成性評價體系中，已經(jīng)結(jié)合兒科臨床工作特點將Mini-CEX 7個評估項目進行細化，并且應(yīng)用于不同層次學生的實踐教學中，均獲得了良好教學效果。本研究將Mini-CEX量表與督導(dǎo)式教學門診相結(jié)合，用于評價門診教學效果，便捷可行。

3.2 督導(dǎo)式教學門診提升學生臨床專業(yè)能力

實習醫(yī)師獨立進行門診接診的過程既是知識的記憶、運用和融匯的過程，也是演練臨床思維及技能的過程。實習醫(yī)師只有通過完整采集病史、正確體格檢查才能完成臨床數(shù)據(jù)的收集，然后通過對病史和查體信息的分析和整合，才能將理論知識真正地應(yīng)用于臨床實踐中。教學門診中指導(dǎo)教師的示范與講解，樹立了行為榜樣，不僅讓學生對于門診接診工作有了感官的體驗，還讓他們學到了如何與患兒及家屬進行面談溝通。教學門診中學生的實踐演練培養(yǎng)了實習醫(yī)師在真實情境下對兒科疾病的臨床思維能力。

在教學門診第1次Mini-CEX評估時，指導(dǎo)教師發(fā)現(xiàn)實習醫(yī)師在體格檢查、臨床判斷、組織效能、臨床綜合能力4個方面合格率較低，反饋時結(jié)合每一名患兒詳細講述此類疾病的查體重點及容易忽略的內(nèi)容；引導(dǎo)學生將臨床資料有序整合、分析；提出正確的診斷思路，明確需要鑒別的疾病及鑒別點；制定進一步的診療計劃；并教授學生如何應(yīng)對接診過程中家長的各種疑問以及患兒病情變化時的緊急情況處理方案。有的放矢，使學生觸類旁通，所以在第2次Mini-CEX時各個項目的達標率均有顯著提高。同時我們的滿意度調(diào)查問卷結(jié)果也顯示實習醫(yī)師對督導(dǎo)式教學門診在提升接診能力方面滿意度達到100%，教學效果顯著，該教學方法得到學生們的認可，這與其他研究者的研究結(jié)果一致[10-11]。

有研究表明教學門診能夠提高住院醫(yī)師的臨床實踐能力,尤其在人文精神和醫(yī)患溝通方面[12]。本研究中兩次Mini-CEX評估達標率的對比也提示教學門診能夠顯著提高實習醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)及醫(yī)患溝通能力。醫(yī)學教育實踐中提倡在重視醫(yī)學教育的同時兼顧人文醫(yī)學素養(yǎng)的培養(yǎng)，在其中融入人文理念與精神，培養(yǎng)既具備醫(yī)學技能又具有人文情懷的醫(yī)生[13]。指導(dǎo)教師在教學門診過程中融入人文關(guān)懷和換位思考理念，例如接診患兒時用親切的語言進行問候，用玩具陪他們玩耍獲得信任后再開始查體，并不斷地表揚鼓勵他們配合查體。冬季進行心肺腹查體時，先搓熱雙手、捂暖聽診器后再接觸患兒皮膚。此外，指導(dǎo)教師要及時對學生實踐中的關(guān)懷、鼓勵和感激的行為給予肯定和贊許，使學生對“人文、共情”印象深刻。

兒科患兒具有年齡小、配合度差、病情變化快等特點，家屬往往情緒緊張，期望值高，醫(yī)患糾紛多。因此，要求實習醫(yī)師在接診患兒時語言通俗易懂，動作輕柔，關(guān)愛患兒，能適當引導(dǎo)患兒或家屬闡述病史；并能從家屬角度出發(fā)，耐心和家屬進行溝通，緩解家長的緊張情緒，減少醫(yī)患糾紛[14]。研究發(fā)現(xiàn)，通過教學門診的學習，實習醫(yī)師在第2次Mini-CEX評估中的醫(yī)療面談技巧和溝通技巧的合格率均接近100%。但值得注意的是，實習醫(yī)師初進臨床，在真實情境下實踐演練往往會表現(xiàn)出膽怯和不自信，指導(dǎo)教師在評估反饋時，要先給予實習醫(yī)師肯定和贊許，隨后針對不同需求的患兒家屬，及時指出其溝通中存在的不足，再次強調(diào)合理的溝通方式，幫助實習醫(yī)師塑造良好的醫(yī)患關(guān)系，同時也使學生對人文塑造和醫(yī)患共情產(chǎn)生深刻印象[15]。

3.3 教學門診提升指導(dǎo)教師教學水平

實踐教學要求指導(dǎo)教師具備高度的責任心、扎實的基礎(chǔ)知識和臨床技能、熟練的教學技巧。因此提高教師自身能力，統(tǒng)一教學標準和手法是帶好教學門診的基礎(chǔ)[16]。為保證教學質(zhì)量，兒科學系定期組織教學門診師資培訓，統(tǒng)一授課教師的教學方法、評估標準、反饋流程，不僅保證了實習醫(yī)師的同質(zhì)化教學，也夯實了指導(dǎo)教師的門診教學能力。

反饋是Mini-CEX評估中的核心內(nèi)容，通過面對面反饋，一方面，指導(dǎo)教師要肯定學生在接診過程中表現(xiàn)突出的方面，及時給予肯定和鼓勵，同時也要指出其表現(xiàn)不足的方面，引導(dǎo)他們牢固掌握正確的知識技能，并能夠?qū)⑨t(yī)學前沿的知識滲透給他們，拓寬知識面。要求指導(dǎo)教師提升自己的專業(yè)知識水平，不斷學習，與時俱進，同時還要涉獵心理學、倫理學、行為醫(yī)學等相關(guān)知識，豐富自己的知識儲備以適應(yīng)新的教學模式。另一方面，學生對指導(dǎo)教師的教學過程提出反饋意見和建議，能夠促使指導(dǎo)教師加強教學前、教學中、教學后的自我反思，不斷地對教學內(nèi)容和教學方法進行改進和優(yōu)化，嘗試采用新的方式提高教學能力。

本研究選擇醫(yī)學本科生實習醫(yī)師作為研究對象，但我院兒科學系同時承擔著本科生、留學生、宗濂班、專業(yè)學位研究生等多軌道學生的實踐教學工作，如何針對不同培養(yǎng)要求，在不同學制、不同軌道的學生中開展教學門診是我院兒科學系需要進一步探索的方向。

綜上所述，兒科真實情境下督導(dǎo)式教學門診給實習醫(yī)師提供了和患者“親密接觸”的實踐機會，通過指導(dǎo)教師規(guī)范的示教及Mini-CEX評估，實習醫(yī)師從行為榜樣及評估反饋過程發(fā)現(xiàn)自身臨床實踐中存在的不足，加以改進，從而使臨床能力得到提高；指導(dǎo)教師通過教學門診帶教也獲得教學方法的逐步改進和教學水平的提升。我們將Mini-CEX量表與督導(dǎo)式教學門診相結(jié)合，兼具教學與考核雙重作用，進一步提升兒科門診教學效果及滿意度。