王靜

（海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心 麻醉科，海南 ?？?570100）

子宮肌瘤是婦科常見病、多發(fā)病，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）是臨床十分普及的治療方案，其效果明顯，應(yīng)用價值確定[1]。目前，全身麻醉是國內(nèi)外開展LM 的主要麻醉方法，但術(shù)后易出現(xiàn)認知功能障礙。因此，尋找鎮(zhèn)痛效果良好且不損害患者認知功能的全身麻醉方法是臨床關(guān)注的熱點[2]。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥，在保證麻醉效果的同時可以保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在手術(shù)中能提高麻醉效果，但臨床關(guān)于其對LM 鎮(zhèn)痛效果及患者認知功能影響的研究較少[3]。對此，本研究在全身麻醉的基礎(chǔ)上，對LM患者給予右美托咪定處理，以探究其臨床鎮(zhèn)痛效果及對患者認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月－2020 年11 月在本院行LM 的患者128例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為定全組（n=64）和單全組（n=64）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

納入標準：接受同一組醫(yī)護人員實施LM；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級至Ⅱ級；年齡32～44 歲；無本次麻醉藥過敏史；均簽署知情同意書。排除標準：合并腦部疾病或認知功能障礙；有精神病史；有高血壓、糖尿病等疾?。挥行?、肝、腎和肺等嚴重疾病；有酗酒、藥物依賴、嚴重視力或聽力損害等。本研究經(jīng)海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過（批件號：HNWCMC 倫審2018 年第【81】號）。

1.2 方法

1.2.1 單全組 給予全身麻醉處理。常規(guī)消毒鋪巾，開放靜脈，監(jiān)測生命體征[心率（heart rate，HR）、經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）]以及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等。全身麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg 咪達唑侖（批準文號：國藥準字H10980025，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶10mg）、0.2 μg/kg 舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054256，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5 mL∶250 μg）、0.30 mg/kg依托咪酯注射液（批準文號：國藥準字H32022992，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20060869，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10 mg）。2 至3 min 后行氣管插管和機械通氣（潮氣量8～12 mL/kg，氧流量1 至2 L/min，呼吸頻率10～14 次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg），術(shù)中吸入0.5 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）七氟醚+泵注0.1～0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20143315，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mg）+間斷靜注順式阿曲庫銨以維持麻醉（BIS 值為40～60）。術(shù)畢切口縫合后，停用所有麻醉藥物，術(shù)后至麻醉恢復(fù)室，觀察30 min，直至患者蘇醒康復(fù)。

1.2.2 定全組 在單全組基礎(chǔ)上給予右美托咪定處理，麻醉準備同單全組，10 min 內(nèi)靜脈泵注0.4 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液（批準文號：國藥準字H20130027，生產(chǎn)單位：辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶200 μg），然后行與單全組相同的全身麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和機械通氣，麻醉維持同單全組，并聯(lián)合持續(xù)泵注0.2 μg/（kg?h）鹽酸右美托咪定注射液，術(shù)畢及術(shù)后處理同單全組，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵干預(yù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學(xué) 記錄麻醉前（T0）、麻醉30 min時（T1）、肌瘤剔除時（T2）和術(shù)畢時（T3）的MAP和HP。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 于T0及術(shù)后2、6 和12 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]評估，總分10 分，評分越高，表示疼痛越強烈，鎮(zhèn)痛效果越差，Cronbach’α信度系數(shù)為0.889。

1.3.3 全身麻醉藥用量 即麻醉過程中瑞芬太尼用量。

1.3.4 認知功能 使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]，于T0時點及術(shù)后12、24和48 h評估患者認知功能，總分30分，評分越高，表示認知功能越好，≤24分為有認知功能障礙，Cronbach’α信度系數(shù)為0.884。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄惡心嘔吐、頭暈、躁動、心動過緩、尿潴留和嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MAP和HR比較

T0時點，兩組患者MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2和T3時點，定全組MAP和HR均明顯低于單全組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點MAP和HR比較（）Table 2 Comparison of the MAP and HR at different time points between the two groups（）

表2 兩組患者不同時點MAP和HR比較（）Table 2 Comparison of the MAP and HR at different time points between the two groups（）

2.2 兩組患者不同時點VAS比較

T0時點，兩組患者VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），定全組術(shù)后2、6和12 h VAS 均明顯低于單全組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點VAS比較（分，）Table 3 Comparison of the VAS at different time points between the two groups（points，）

表3 兩組患者不同時點VAS比較（分，）Table 3 Comparison of the VAS at different time points between the two groups（points，）

2.3 兩組患者全身麻醉藥用量比較

定全組全身麻醉藥用量（瑞芬太尼）為（11.24±2.05）μg，少于單全組的（13.76±2.37）μg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.43，P=0.000）。

2.4 兩組患者認知功能比較

定全組認知功能障礙率明顯低于單全組（P<0.05），定全組術(shù)后12、24 和48 h 的MMSE 評分明顯高于單全組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者認知功能比較Table 4 Comparison of cognitive function between the two groups

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

定全組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單全組，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

3.1 LM的應(yīng)用

LM 是婦科常用術(shù)式，通過穿刺并借助腹腔鏡能有效剔除肌瘤，從而改善患者癥狀，其臨床認可度較高，已逐漸成為治療子宮肌瘤的臨床優(yōu)選術(shù)式，但創(chuàng)傷性操作可誘發(fā)患者血流動力學(xué)劇烈波動，不利于手術(shù)進行，故術(shù)中常需進行麻醉處理[6-7]。

3.2 LM的麻醉方式

全身麻醉時，常用的維持麻醉藥物有七氟醚（新型吸入型麻醉藥物，具有起效快、恢復(fù)快和無呼吸道刺激等特點）[8-9]+右美托咪定（有效的α2-腎上腺素受體激動劑）[10-11]等，其可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，麻醉效果已被認可。但近年來有研究[12-13]顯示，LM 中組織切開、肌瘤剔除和縫合等創(chuàng)傷性操作的刺激性較大，易影響麻醉效果，加之全身麻醉效果一般，用藥量大，可能導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)認知功能障礙。也有研究[14-15]表明，右美托咪定作為新型的α2腎上腺素能受體激動劑，可有效降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，減少去甲腎上腺素等兒茶酚胺釋放。目前，右美托咪已逐漸被應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中，不僅能夠提升鎮(zhèn)痛效果，還能避免神經(jīng)損傷。

3.3 LM患者全身麻醉合并使用右美托咪定的臨床效果

本研究結(jié)果顯示，定全組T1、T2和T3時點的MAP和HR 及術(shù)后2、6 和12 h 的VAS 明顯低于單全組（P<0.05）。這表明：在全身麻醉基礎(chǔ)上，合并使用右美托咪定，不僅能穩(wěn)定LM患者的血流動力學(xué)，還可以明顯提升鎮(zhèn)痛效果。常規(guī)麻醉措施能夠產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，有助于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，但作用機制較為單一，難以抵抗術(shù)中切皮、肌瘤剔除和縫合等創(chuàng)傷性操作造成的波動，導(dǎo)致臨床麻醉效果欠佳。而合并使用右美托咪定，能夠強效地激動患者突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素等兒茶酚胺類遞質(zhì)的釋放，加強臨床鎮(zhèn)痛效果。此外，在麻醉維持過程中，持續(xù)輸注右美托咪定，能夠加強鎮(zhèn)靜作用，產(chǎn)生近似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，同時保護患者的心、腎和腦等器官，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)表現(xiàn)。在全身麻醉藥用量和認知功能障礙率方面，定全組均明顯優(yōu)于單全組，術(shù)后12、24 和48 h 的MMSE 評分，定全組均明顯高于單全組（P<0.05）。這表明：在全身麻醉基礎(chǔ)上加用右美托咪定，能夠有效減少LM患者術(shù)中全身麻醉藥用量，降低術(shù)后認知功能障礙率，此結(jié)論與池成妹等[16]研究報道的右美托咪定能夠有效改善手術(shù)患者認知功能相似。中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺過敏，會造成腦部記憶性損傷，從而導(dǎo)致認知功能損害，嚴重者可出現(xiàn)認知功能障礙。右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時，可有效降低腦動脈循環(huán)灌注壓，減輕了海馬等部位因缺血導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，避免了患者在蘇醒期過度激活體內(nèi)交感神經(jīng)[17-18]。

綜上所述，本研究在全身麻醉基礎(chǔ)上加用右美托咪定，能夠穩(wěn)定LM 患者血流動力學(xué)，提高鎮(zhèn)痛效果，有利于減少患者對麻醉藥的需求，進而減輕全身麻醉藥對患者腦部功能的損害，其還具有降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力和保護神經(jīng)系統(tǒng)的作用，可有效減少患者術(shù)中腦細胞和神經(jīng)組織損傷，避免患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙。