張雪瑩，沈夢圓，陳 彬，孟 箭

先天缺牙又稱牙齒數(shù)目不足，是胚胎發(fā)育早期階段紊亂的結(jié)果[1]。根據(jù)其嚴重程度可分為：個別牙缺失和多數(shù)牙缺失[2]。先天缺牙的病因包括遺傳因素和環(huán)境因素兩個方面，遺傳因素現(xiàn)被認為是先天缺牙的主要因素[3]。研究表明不同地區(qū)和國家人群先天缺牙的好發(fā)牙位存在差異，我國人群則好發(fā)于下頜側(cè)切牙[4-6]。先天缺失1顆下頜切牙通常表現(xiàn)為下頜骨的發(fā)育不足，且主要體現(xiàn)在前牙槽區(qū)，并且伴有下中線的不調(diào)以及Bolton指數(shù)的減小[7]，這些給臨床矯治帶來了困難，影響最終的療效。目前國內(nèi)尚沒有針對中國正畸患者建立的正畸療效評價體系，而美國正畸委員會客觀評分系統(tǒng)(American Board of Orthodontics-objective grading system，ABO-OGS)和正畸治療標準指數(shù)(peer assessment rating，PAR)是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的評價治療效果的方法，具有詳細的評價指標，可靠性和客觀性較佳[8-9]。國內(nèi)目前關(guān)于單顆下頜切牙缺失的矯治方法關(guān)注較少，且沒有具體探討各種矯治方法的利弊。本研究采用ABO-OGS指數(shù)和PAR指數(shù)分析單顆下頜切牙先天缺失不同矯治方法前后變化，探討不同治療方法的療效及其差異，以期為臨床治療提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 資料選取

本研究為回顧性研究，選取2014年1月至2021年12月就診于徐州市中心醫(yī)院口腔正畸科的單顆下頜切牙缺失并完成治療的患者57例。納入標準：①恒牙列，先天缺失1顆下頜切牙(不區(qū)分中切牙和側(cè)切牙)，且無其他缺失牙(第三磨牙除外)；②雙頜固定矯治器進行正畸治療(第二磨牙至對側(cè)第二磨牙均納入矯治)，未進行功能矯治；③治療前后頭顱側(cè)位片、全景片清晰，治療模型和臨床資料完整。④既往無正頜、正畸治療史。

研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院生物醫(yī)學研究倫理審查委員會審核同意，所有病例及評價人員簽署知情同意書后納入。

先天缺牙的正畸患者臨床上常采用非拔牙矯治、上頜拔除兩顆第一前磨牙加下頜拔除一顆前磨牙(非缺牙側(cè))以及上頜拔除兩顆第一前磨牙加下頜拔一顆切牙這三種正畸矯治方法。本研究擬將這三種治療方法進行對比研究。按照不同治療方法可分為三組：A組非拔牙矯治19例；B組拔除前磨牙20例；C組拔除切牙18例。

1.2 研究方法

本研究擬采用ABO-OGS指數(shù)和PAR指數(shù)分別測量治療前后模型與全景片，收集測量結(jié)果并對結(jié)果進行統(tǒng)計學分析。

1.2.1 ABO-OGS指數(shù)測量 使用ABO-OGS專用測量尺對治療前后模型以及全景片進行測量。測量內(nèi)容包括：牙齒排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、覆蓋、咬合接觸、頜關(guān)系、鄰間接觸關(guān)系和牙根平行度八個指標。按照各個指標的異常度進行評分，并將分數(shù)相加得到總和。根據(jù)ABO-OGS的臨床評測標準，總分等于或低于20分視為病例通過，超過30分則視為病例不通過，21～30分認為還有通過的可能。

1.2.2 PAR指數(shù)測量 使用游標卡尺、分規(guī)以及直尺對治療前后模型進行測量。測量內(nèi)容包括：牙齒排列(分為上下前牙區(qū)和左右后牙區(qū)六個區(qū)域)、左右頰側(cè)咬合、覆牙合、覆蓋和中線(先天缺牙患者中線不計分)。將各項分值加權(quán)后得出總分值，分值越高表示患者錯牙合程度越嚴重。治療前后的總分減少量和減少率反映治療效果。將治療前后差值分為3個等級：①變壞或者無改善為治療后得分比治療前得分減少<30%；②改善為治療后得分比治療前得分減少率為30%或以上；③極大改善為治療后得分比治療前得分減少22分以上。收集所有測量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對測量所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計算ABO-OGS及PAR的總計分與各單項計分的均值、標準差以及各單項計分占總計分的比例。對于A、B、C三組的各項測量數(shù)據(jù)，采用單因素ANOVA分析，并進一步采用LSD多重分析進行兩兩比較。PAR指數(shù)治療前后采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 ABO-OGS指數(shù)測量結(jié)果

治療前ABO-OGS各項指標見表1，其中頰舌向傾斜度三組間有統(tǒng)計學意義(P=0.016)，進一步采用LSD多重比較表明A組和B組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.005)，B組和C組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.046)，A組和C組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.462)。治療后A組、B組、C組總評分分別為(26.71±6.35)分，(25.80±6.22)分，(27.67±5.20)分，三組之間差異無統(tǒng)計學意義(F=0.129，P=0.879)，見表2。采用LSD多重分析進一步比較ABO-OGS各項指標，發(fā)現(xiàn)A組和C組牙齒排列評分分別為(3.71±1.38)分和(2.00±1.90)分，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)。其他各項指標無統(tǒng)計學意義。

表1 A、B、C三組治療前ABO-OGS各項指標

表2 A、B、C三組治療后ABO-OGS各項指標比較

2.2 PAR指數(shù)測量結(jié)果

各項測量結(jié)果見表3。A組、B組、C組治療前后加權(quán)差值分別為(19.00±9.50)分、(23.20±13.16)分、(17.67±2.16)分，加權(quán)減少百分率分別為(74.13±15.34)%、(84.05±10.90)%、(77.79±4.99)%，三組之間差值無統(tǒng)計學意義(P=0.792)。比較治療前后各項指數(shù)，除C組后牙區(qū)排列外，其他各項差異均有統(tǒng)計學意義。治療后各項指標進行組間比較，結(jié)果均顯示無統(tǒng)計學意義。

表3 A、B、C三組PAR指數(shù)

3 討 論

單顆下頜切牙先天缺失臨床上常常表現(xiàn)為上下牙弓寬度不調(diào)伴下頜骨發(fā)育不良[10]。由于先天缺少一顆下切牙，導(dǎo)致Bloton比小于正常值、前牙區(qū)深覆蓋、深覆牙合，對患者的口腔功能、美觀等都有不同程度的影響。Gorucu-Coskuner等[11]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)側(cè)切牙發(fā)育不全的患者與未發(fā)育不全的患者相比，牙齒寬度不對稱、牙齒較小，進而影響牙齒排列和咬合關(guān)系，本研究中同樣發(fā)現(xiàn)ABO-OGS指數(shù)和PAR指數(shù)中咬合關(guān)系及咬合接觸在總分中均占比較大，桂娟等[12]研究同樣發(fā)現(xiàn)下頜先天缺牙矯治應(yīng)注重改善后牙的頰舌向傾斜度和咬合關(guān)系。這提示在臨床工作中，可通過鄰面去釉等方法來調(diào)整牙齒大小、牙弓寬度，以期獲得相對理想的咬合關(guān)系和咬合接觸。

臨床上根據(jù)患者的具體情況，可分別采用：①下頜對側(cè)前磨牙或側(cè)切牙減數(shù)；②上頜對應(yīng)側(cè)單側(cè)減數(shù)；③缺牙處開展間隙后修復(fù)；④移動下頜牙弓，缺牙側(cè)建立完全近中關(guān)系等方法，結(jié)合片切、改變牙軸傾度等手段來調(diào)整Bolton指數(shù)，以期取得正常的前牙覆牙合、覆蓋和后牙咬合關(guān)系[13-15]。而黃婧[16]提出對于先天缺失下切牙的拔牙減數(shù)治療可以采用非常規(guī)拔牙方法，即拔除上頜側(cè)切牙從而與先天缺失的下切牙相匹配，并可得到良好的矯治效果。本研究中拔牙減數(shù)治療中采用的是臨床上常用的拔除上頜第一前磨牙，多需大量片切下前牙來調(diào)整Bolton值，相比較拔除上頜側(cè)切牙較難協(xié)調(diào)治療后的Bolton指數(shù)，這為我們臨床提供了矯治新思路，在患者充分知情同意的情況下，針對合適的病例，非常規(guī)拔牙模式也不失為臨床的一種選擇。

近年來，第二磨牙錯位有較高發(fā)病率，劉曉莉等[17]研究認為擁擠的后牙段是導(dǎo)致第二磨牙錯位的重要病因之一，這在本研究中也有所體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)治療前ABO-OGS指數(shù)中B組的頰舌向傾斜度分別明顯大于A組和C組；治療前PAR指數(shù)的后牙區(qū)排列這一項指標，B組均大于A組和C組。這表明第二磨牙錯位對于單顆下頜切牙臨床選擇是否拔牙以及拔除哪顆牙齒具有一定指導(dǎo)意義，林非歐等[18]的研究佐證了這一點，所以在臨床矯治時，應(yīng)在治療初期就將第二磨牙納入矯治體系，縮短治療時間，減少患者痛苦。

同時，本研究通過比較治療前ABO-OGS指數(shù)三組之間總分，發(fā)現(xiàn)三組之間差異無統(tǒng)計學意義，從而排除錯牙合畸形程度過輕，導(dǎo)致該組評分低、療效好的情況，以期增加三組間治療后ABO-OGS指數(shù)結(jié)果可靠性。比較治療后三組ABO-OGS指數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)A組和C組的牙齒排列存在統(tǒng)計學差異，這提示拔切牙組治療后的牙齒排列優(yōu)于非拔牙組，其可能原因為非拔牙組臨床上只能通過片切、擴弓以及改變牙齒軸傾度等方法在有限空間內(nèi)進行牙齒移動，而通過拔牙可以提供更多間隙，我們可以將牙齒在牙槽骨上重新進行定位，從而獲得相對較優(yōu)的牙齒排列。陳旭[19]研究發(fā)現(xiàn)拔牙后尖牙會向后移動，進入到牙弓寬度較寬的區(qū)域，更有利于維持牙齒排列的穩(wěn)定性?？偡稚先M之間差異無統(tǒng)計學意義，這提示三種治療方法均可獲得良好的效果，但就牙齒排列來說，拔牙療法可能是更好的選擇，這與張璽等[20]的研究結(jié)果相似。

PAR加權(quán)總分越高說明錯牙合畸形程度越嚴重，臨床治療的難度也就越大，治療后總分減少率達到30%以上提示治療后有改善。趙蔚等[21]研究結(jié)果表明PAR指數(shù)分析結(jié)果顯示先天缺牙患者正畸治療前后牙牙合關(guān)系得到了明顯改善，本研究得出了相似結(jié)果，A組、B組、C組治療前后差異均具有統(tǒng)計學意義，說明三種治療方法均有效改善錯牙合畸形的程度。除了非拔牙組一例患者前后減少率為28%外，其他患者減少率均>30%，但尚不能認為該患者矯治無改善，其原因可能與該患者治療前錯牙合畸形程度相對較輕有關(guān)，該患者治療前加權(quán)總分為7，治療后加權(quán)總分為5，導(dǎo)致減少率未超過30%，Liu等[22]研究認為PAR指數(shù)只測量了模型，而與包括X線頭影測量、面部照片在內(nèi)的綜合評估相比，需進一步改善。所以對于臨床上錯牙合畸形較輕患者，單純考慮采用PAR指數(shù)評估治療前后模型加權(quán)總分減少率可能存在誤差，應(yīng)結(jié)合X線頭影測量、臨床資料等對患者進行全面的評價。

綜上所述，結(jié)合臨床上患者實際情況并根據(jù)需要選擇不同治療方法，制定合理的矯治方案，都能獲得較滿意的矯治結(jié)果。對于第二磨牙，應(yīng)在治療初期納入矯治，更有助于選擇相對理想的矯治方案。此外，治療后咬合關(guān)系和咬合接觸是主要扣分項，臨床上對這兩項應(yīng)該加以關(guān)注，也是以后研究矯治單顆下頜切牙先天缺失患者時應(yīng)該重點解決的問題。