延續(xù)性護理對糖尿病腎病透析患者生活質(zhì)量及心理狀況的影響

汪 妮， 熊 浪， 周 波， 陳方明

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，以腎功能障礙、腎衰竭為主要表現(xiàn)，病程長，且目前尚無法治愈，已成為終末期腎臟疾病的主要病因之一。血液透析是治療終末期DN的主要方式，患者不僅要承受較大痛苦和經(jīng)濟負擔，而且容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此，及時防治對于延緩DN病情具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，終末期DN患者對疾病治療相關知識、出院后用藥、血糖管理、運動和飲食指導等項目均表達了較高的需求意愿[2]。本單位自2018年1月起對DN透析患者開展了延續(xù)性護理項目，以滿足該群體日益增長的護理需求，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年1月至2020年6月達州市中西醫(yī)結合醫(yī)院腎病內(nèi)科收治的DN透析患者80例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。兩組性別、年齡、透析病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲本院倫理委員會批準(NO：201800021)，所有患者知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≤80歲；(2)符合DN診斷標準[3]；(3)計劃在本單位持續(xù)性透析治療。排除標準：(1)合并嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙者；(2)合并多器官功能不全者；(3)合并惡性腫瘤者。

1.3DN診斷標準[3]在糖尿病患者中出現(xiàn)下列任意1條：(1)大量白蛋白尿，并排除其他可能引起尿蛋白增加的疾??；(2)2型糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變及任何一期慢性腎臟??；(3)病程超過10年的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿。

1.4護理方法 兩組患者在透析期間及病房住院期間均給予常規(guī)護理，講解住院期間注意事項、用藥指導、病情觀察、預防感染、口頭宣講出院注意事項等。觀察組在常規(guī)護理基礎上，給予延續(xù)性護理3個月，具體措施如下。

1.4.1 成立延續(xù)性護理小組 組員若干人，由護士長擔任組長，制定延續(xù)性護理方案，全程指導方案的實施。2名護師負責定期隨訪，記錄患者病情，發(fā)放并指導患者填寫各項評分表，收集數(shù)據(jù)資料。2名主治醫(yī)師負責用藥指導。

1.4.2 健康宣教 在示教室定期召開病友會，由?？漆t(yī)師制作幻燈片，并播放與疾病相關的小視頻、圖片等，介紹DN的常見病因、臨床表現(xiàn)、治療措施，對情緒低落或理解力較差的患者進行單獨交流。為樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，建立病友微信群，專業(yè)護士在群里介紹治療效果滿意的案例。同時也可讓病友及其家屬在群里交流心得、咨詢用藥情況，并由專業(yè)護士和醫(yī)師為其答疑解惑。

1.4.3 心理護理 DN患者大多病程較長，終末期均需要定期透析治療，預后較差。透析時的疼痛感、動靜脈內(nèi)瘺引起前臂腫脹等，容易使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良心理。護理人員需耐心聆聽，細心解答患者的疑問和顧慮，盡量滿足患者的心理需求，同時要加強對患者家屬的心理疏導，與家屬一起幫助患者緩解緊張和低落情緒。

1.4.4 飲食護理 為患者制定個性化的飲食計劃，根據(jù)每個患者的體質(zhì)量指數(shù)為患者計算每天所需熱量，合理分配，按照碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪為5∶2∶1的比例配置，適當補充維生素，低鈉飲食，禁食甜食、高鉀食物及生冷辛辣刺激的食物。

1.4.5 運動護理[4-5]聯(lián)合本單位呼吸內(nèi)科開展八段錦有氧運動(運動量較小，不受場地限制)，有助于患者身心舒適，且適合體質(zhì)相對較弱、不能耐受高強度的運動者。在院內(nèi)先由護士播放八段錦操視頻，指導鍛煉方法及要領；出院后指導患者居家參照視頻練習，30 min/d。護理小組成員每天在微信群里提醒督促，持續(xù)3個月。

1.4.6 家庭護理 制作病情記錄冊發(fā)放給患者，內(nèi)容包括基本生命體征、每日用藥、血糖值、飲食及活動情況等，囑患者每日做好記錄，并在冊上附有復診時間和緊急聯(lián)系電話。囑家屬監(jiān)督患者規(guī)律用藥、定期復查。

1.5觀察指標 在入院時和干預后3個月進行指標評分。在入院時通過面談問卷，干預后3個月通過門診復診面談或電話問卷方式進行指標評分。(1)生活質(zhì)量評分：采用SF-36(the 36-Item Short Form Health Survey)量表[6]對生活質(zhì)量進行評估。該量表包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和心理健康8個維度，每個維度總分100分，分值越高表示生活質(zhì)量越佳。(2)抑郁和焦慮評分：采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)進行抑郁和焦慮評分，兩表均由20個條目組成，所有條目得分之和即為總分，再乘以系數(shù)1.25即為標準分。標準分>50分即提示存在抑郁或焦慮。(3)自我護理能力評分[7]：采用自我護理能力測定量表評估。該量表包含自我概念(8個條目)、自護責任感(6個條目)、自我護理技能(12個條目)和健康知識水平(17個條目)4個維度，評分越高提示自我護理能力越強。

2 結果

2.1兩組干預前后SF-36量表評分比較 干預后，兩組在生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能和心理健康8個維度的評分均較干預前升高，且觀察組在8個維度的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SF-36量表評分比較分]

續(xù)表2

2.2兩組干預前后SAS、SDS評分比較 干預后，兩組SAS、SDS評分均較干預前降低，且觀察組均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后SAS、SDS評分比較分]

2.3兩組干預前后自我護理能力評分比較 干預前，觀察組自我護理能力評分總分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義[(94.30±18.76)分 vs (95.23±15.69)分；t=0.239，P=0.812]。干預后，觀察組自我護理能力評分總分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義[(131.13±14.39)分 vs (112.30±14.98)分；t=5.732，P=0.000]。干預后，兩組在自我概念、自護責任感、自我護理技能和健康知識水平4個維度的評分均較干預前升高，且觀察組在4個維度的評分均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后自我護理能力評分比較分]

3 討論

3.1DN是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，透析治療是DN終末期的主要治療手段，維持性血液透析治療容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，降低患者生活質(zhì)量[8]。相關研究也表明，接受維持性血液透析的DN患者，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其原因在于飲食結構不合理，造成營養(yǎng)攝入不足，加之機體能力消耗過大[9-10]。既往的護理工作主要局限于健康宣教方面，內(nèi)容比較單一，遠不能滿足患者對出院后持續(xù)護理以及提高自我護理能力的需求。

3.2延續(xù)性護理是一種新型護理模式，其最大的特點在于患者出院后依然可以得到延伸的醫(yī)療服務，可通過一系列干預來確?；颊咴诓煌h(huán)境條件下獲得協(xié)作性與連續(xù)性的照護[11-12]。陸世穎等[13]的研究表明，患者通過接受責任護士有規(guī)劃、科學、有針對性的指導后，可對疾病有較完整、客觀的認識，并主動配合干預措施。有研究表明，延續(xù)性護理不僅可以使DN患者得到延續(xù)和完整的護理服務，還可節(jié)約社會資源，降低治療費用，提高患者的生活質(zhì)量和自我護理能力[14-15]。

3.3本研究中延續(xù)性護理干預時限為3個月，主要內(nèi)容包括視頻分享、一對一講解、幻燈片展示專題講座、病情記錄冊發(fā)放、用藥指導、飲食及運動護理等跟蹤教育。結果顯示，在干預后觀察組的生活質(zhì)量、心理狀況和自我護理能力等方面均優(yōu)于對照組。健康教育指導護理人員對患者進行疾病相關專業(yè)知識教育，其目的在于提高患者對疾病相關知識的掌握能力及認知能力，對提高患者治療依從性及治療效果方面具有重要意義[16]。在健康宣教方面，本研究小組作了細致的安排，且為了最大限度地保證患者按計劃實施，護理人員定期通過微信群、電話、家訪等方式進行通知和督促，保證干預質(zhì)量。在本研究中發(fā)現(xiàn)，由于患者病情、年齡、文化程度等差異，其對延續(xù)性護理的認知程度不一，部分患者對干預效果持懷疑態(tài)度，存在不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，導致生活質(zhì)量水平降低，這與鹿慧慧[17]的研究結論相似。因此，本研究小組在健康宣教方面，采取多元化方式進行，盡量讓患者積極地參與進來，包括利用互聯(lián)網(wǎng)技術建立微信群，采取視頻、圖片以更加生動地傳遞疾病相關知識。本研究結果也提示，運用互聯(lián)網(wǎng)技術可以更好地改善患者健康狀況，提高患者自我管理能力，加速康復進程，這與既往的臨床報道相似[18]。在心理護理方面，針對DN患者的特殊性，本研究小組動員患者家屬一起參與，共同努力緩解患者的焦慮和抑郁情緒。而且，這也促進和加強了護理人員與DN患者及其家屬的有效溝通，提高了患者對護理人員的信任度，有助于改善護患關系。在飲食指導方面，本研究小組根據(jù)患者的個人健康檔案，為患者提供個性化的飲食指導、口服藥物及胰島素使用指導等。在運動護理方面，采用小強度的坐勢八段錦訓練操，通過鍛煉提高胰島素與細胞受體結合力，增強骨骼肌攝取葡萄糖的敏感性和反應性，從而降低血糖，改善DN患者的病情[19]。

綜上所述，隨著社會的進步、健康觀念的更新和社會老齡化帶來的挑戰(zhàn)，患者對疾病治療以及護理需求增加，延續(xù)性護理是順應這一形勢發(fā)展的有效干預方式，值得臨床推廣。