——馬麗平 李 娜* 熊 康 吳奇飛 楊 威 孫曉宇 劉倩楠

感染性疾病是由細(xì)菌、真菌、病毒等致病微生物引起，會對人類健康造成嚴(yán)重威脅。2003年“非典”疫情暴發(fā)后，我國衛(wèi)生行政部門加大了對感染性疾病的重視程度，原衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕292號)。但是，截至2020年，僅53.91%的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了感染科或傳染科[1]，且各醫(yī)院收治病種仍以肝病為主，不明原因發(fā)熱的病因確診率平均不足60%[2]。2016年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳發(fā)布《關(guān)于提高二級以上綜合醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診療能力的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1281號)，提出二級以上綜合醫(yī)院需加強(qiáng)細(xì)菌真菌感染診療體系和感染性疾病科的建設(shè)，并要求感染性疾病科設(shè)立以收治細(xì)菌真菌感染患者為主的感染病區(qū)或醫(yī)療組，承擔(dān)細(xì)菌真菌感染及不明原因發(fā)熱患者的會診等工作。

相關(guān)研究[1]發(fā)現(xiàn)，在已有感染科或傳染科的醫(yī)院中，建有收治細(xì)菌真菌感染患者的病區(qū)或醫(yī)療組的醫(yī)院占87.10%，但建立感染科或傳染科的醫(yī)院占被調(diào)研醫(yī)院的53.91%。基于此，本研究通過清晰集定性比較分析(crisp-sets Qualitative Comparative Analysis, csQCA)方法，基于組態(tài)視角探究二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)路徑，以期為醫(yī)院感染科建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究綜合考慮各地區(qū)的地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)院的類別、等級等因素，選取了5個省份共14家二級以上醫(yī)院展開實(shí)地調(diào)研。調(diào)研內(nèi)容包括各醫(yī)院細(xì)菌真菌感染病區(qū)的建設(shè)、診治水平、科室會診頻率、診治能力影響因素等。

1.2 csQCA方法

csQCA方法適用于分析現(xiàn)象背后多種原因的組合效應(yīng)，以組態(tài)視角分析復(fù)雜的因果關(guān)系[3-4]。由于影響醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的因素以組合形式存在，且考慮到收集的資料為自然語言，故編碼設(shè)為二分類。本研究的分析軟件為fsQCA 3.0。

1.2.1 結(jié)局變量選取及編碼 本研究選取的結(jié)局變量為醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)成效。若醫(yī)院已有獨(dú)立、集中或分散的感染科或醫(yī)療組，且提供相關(guān)診治服務(wù)，則結(jié)局變量編碼為“1”；否則編碼為“0”。

1.2.2 前因變量選取及編碼 前因變量的選取基于三力模型理論。三力模型用于分析我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)情況，強(qiáng)調(diào)“能力、動力和壓力”三力共同發(fā)揮作用方能建設(shè)合理、高效的醫(yī)療衛(wèi)生體系[5]。通常而言，壓力來自外部環(huán)境，我國衛(wèi)生行政部門出臺了一系列政策對醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)進(jìn)行監(jiān)管，這便是政策壓力；動力主要來自醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境，也可稱之為“激勵機(jī)制”；能力是系統(tǒng)良好運(yùn)行的必要條件[6]，對于醫(yī)院而言，主要包括醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力、領(lǐng)導(dǎo)者的管理能力等。

通過分析和歸納上述理論中的因素，本研究選取配套政策、政策重視程度、領(lǐng)導(dǎo)支持、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制以及會診價(jià)值感受5個指標(biāo)作為影響二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的前因變量，并將之分為外部因素和內(nèi)部因素兩個部分進(jìn)行闡述。

(1)外部因素。主要指省級或市級衛(wèi)生行政部門是否就國家層面政策出臺了相應(yīng)配套政策或?qū)覍用嬲咭筮M(jìn)行了細(xì)化(客觀壓力)，以及受訪醫(yī)院對于國家政策的重視程度(主觀壓力)。前者有變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。后者有變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。

(2)內(nèi)部因素。包括醫(yī)院層面和科室層面。醫(yī)院層面上，若有政策傾斜，則領(lǐng)導(dǎo)支持變量編碼為“1”，反之編碼為“0”；若有培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制，該變量編碼為“1”，反之編碼為“0”?？剖覍用嫔?，內(nèi)部因素主要指醫(yī)務(wù)人員物質(zhì)價(jià)值實(shí)現(xiàn)和精神價(jià)值實(shí)現(xiàn)(動力維度)。前期訪談發(fā)現(xiàn)，感染科和細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)起步動力主要來源于情懷和理想。因此，科室層面的內(nèi)部因素選取“精神價(jià)值實(shí)現(xiàn)”維度，通過感染科參與多學(xué)科會診的主觀價(jià)值感受來測量，若有較高程度的專業(yè)價(jià)值實(shí)現(xiàn)，則該變量編碼為“1”，反之編碼為“0”。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研醫(yī)院基本情況

調(diào)研醫(yī)院中：綜合醫(yī)院11家(78.57%)，?？漆t(yī)院3家(21.43%)。6家(42.86%)醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)成效較好；10家(71.43%)醫(yī)院建立了培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制；僅3家(21.43%)醫(yī)院重視相關(guān)政策；4家(28.57%)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)。根據(jù)上述1.2中變量編碼規(guī)則形成真值表，見表1。

表1 14家醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的變量真值表

2.2 單變量的必要條件分析

在定性比較分析過程中，通常用一致性(consistency)指標(biāo)檢驗(yàn)前因變量是否為結(jié)局變量的必要條件。若一致性>0.8，則構(gòu)成充分條件，若一致性≥0.9，則構(gòu)成必要條件[7]。

檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示，配套政策、政策重視程度、領(lǐng)導(dǎo)支持、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制、會診價(jià)值感受的一致性均<0.9，說明本研究所確定的5個前因變量均不構(gòu)成結(jié)局變量的必要條件。因此，需進(jìn)一步對各前因變量進(jìn)行條件組合分析。

表2 細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)前因變量的必要條件分析結(jié)果

2.3 細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的組態(tài)分析

2.3.1 條件區(qū)分 本研究將一致性閾值設(shè)定為0.8，案例閾值設(shè)定為1[8]。QCA的條件組合分析結(jié)果會報(bào)告三類解：簡約解、中間解和復(fù)雜解。其中：相較于復(fù)雜解路徑組合，中間解進(jìn)行了一定簡化處理，同時(shí)又保留了必要條件，一般認(rèn)為中間解相對較優(yōu)[9-10]。因此，本研究報(bào)告中間解，輔以簡約解，將同時(shí)出現(xiàn)在簡約解和中間解的前因變量視為影響結(jié)局變量的核心條件，只出現(xiàn)在中間解而未出現(xiàn)在簡約解的前因變量視為次要條件[8]。見表3。

表3 細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的簡約解和中間解結(jié)果

2.3.2 條件組合分析 從表4可以看出，影響二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的條件組態(tài)有3種，總體解的覆蓋度為0.666 7，意味著這3種條件組態(tài)可以解釋約66.67%的細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的案例。單條路徑和總體解的一致性均為1(>0.8)，說明這3種條件組態(tài)是影響細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)成效的充分條件。

表4 細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的條件構(gòu)型

因此得到，二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的路徑分別是：路徑1：領(lǐng)導(dǎo)支持+配套政策+政策重視程度+會診價(jià)值感受；路徑2：領(lǐng)導(dǎo)支持+政策重視程度+培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制；路徑3：領(lǐng)導(dǎo)支持+培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制+會診價(jià)值感受。結(jié)合三力模型理論及實(shí)際案例分析，將三條路徑歸納為兩種機(jī)制，即政策驅(qū)動機(jī)制和自主提升機(jī)制。政策驅(qū)動機(jī)制包含路徑1，自主提升機(jī)制包含路徑2和路徑3。

2.4 穩(wěn)健性分析

在進(jìn)行csQCA分析時(shí)，通過調(diào)整一致性閾值進(jìn)行穩(wěn)健性分析。本研究將一致性閾值由0.8提高至0.9，條件組合分析結(jié)果與表3報(bào)告的結(jié)果完全一致。由此可見，csQCA對于分析二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的影響因素具有較好的穩(wěn)健性。

3 討論

3.1 領(lǐng)導(dǎo)支持是二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的關(guān)鍵

由定性比較分析結(jié)果可知，領(lǐng)導(dǎo)支持是唯一的簡約解且包含于所有中間解。因此，領(lǐng)導(dǎo)支持是二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的核心條件，即獲得領(lǐng)導(dǎo)支持便可在較大程度上促進(jìn)醫(yī)院積極開展建設(shè)。結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研結(jié)果及相關(guān)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)院對感染科或細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的支持與投入不足。依據(jù)領(lǐng)導(dǎo)者理論分析，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者行為會對組織產(chǎn)生影響，領(lǐng)導(dǎo)者若不重視細(xì)菌真菌感染診治體系的建設(shè)，相關(guān)科室、團(tuán)隊(duì)成員也會受其影響，不愿意主動開展建設(shè)。因此，建議各醫(yī)院選任具有細(xì)菌真菌感染相關(guān)專業(yè)知識背景的領(lǐng)導(dǎo)者分管感染科建設(shè)，或者分管領(lǐng)導(dǎo)多與臨床微生物學(xué)、感染科專家交流學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識感染科建設(shè)的重要性[13]。

3.2 政策驅(qū)動機(jī)制從外部影響醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)

政策驅(qū)動機(jī)制表明，外部政策代表次要前因條件不存在；空白代表前因條件既可存在也可不存在。

壓力可以推動二級以上醫(yī)院的細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)。典型案例包括安徽省的c1、c2醫(yī)院。原安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在國家政策出臺后，發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)安徽省提高二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力實(shí)施方案的通知》(衛(wèi)醫(yī)秘〔2017〕132號)，從而強(qiáng)化了壓力制度建設(shè)，因此也提高了各醫(yī)院對相關(guān)政策的重視程度，從外部推動了細(xì)菌真菌感染診治能力的建設(shè)。

政策驅(qū)動機(jī)制的前因變量“配套政策”和“政策重視程度”均屬于外部壓力指標(biāo)，提示可以通過完善相關(guān)配套政策來推動醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)。省市級衛(wèi)生行政部門可以在國家政策基礎(chǔ)上，制定符合本省市實(shí)情的配套政策，從宏觀層面把關(guān)和指導(dǎo)建設(shè)[14]，如原安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)安徽省提高二級以上醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力實(shí)施方案的通知》，江蘇省將感染科和細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)方面的內(nèi)容納入《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》。醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度、問責(zé)機(jī)制[15]，在微觀層面落實(shí)上級政策，以發(fā)揮政策壓力的效能。

3.3 自主提升機(jī)制從內(nèi)部影響醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)

自主提升機(jī)制表明，醫(yī)院雖無過多的政策約束且對于政策重視程度不高，但科室和領(lǐng)導(dǎo)者仍會為了提高診治能力、實(shí)現(xiàn)精神價(jià)值而積極地按照國家政策要求做好工作，從內(nèi)部推動細(xì)菌真菌感染診治能力的建設(shè)。典型案例包括廣東省的a2、a3醫(yī)院和福建省的d1醫(yī)院等。

自主提升機(jī)制包括兩條路徑，除領(lǐng)導(dǎo)支持、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制兩個影響因素是必須存在的，其余因素均可不存在。這兩個前因變量均屬于影響細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)的內(nèi)部因素。國內(nèi)外研究[16-18]顯示，醫(yī)務(wù)人員缺乏培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會是阻礙醫(yī)院感染科發(fā)展的因素之一。在本研究調(diào)研醫(yī)院中，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)情況較為樂觀，其中大多數(shù)是依托國家衛(wèi)生健康委員會組織的“培元計(jì)劃”?！芭嘣?jì)劃”具有較強(qiáng)的專業(yè)性和公益性。因此，對于絕大多數(shù)醫(yī)院而言，細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)制的建立具有一定的可獲得性和可操作性，對于大多數(shù)優(yōu)勢條件不集中的醫(yī)院，自主提升機(jī)制對其細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)具有參考和指導(dǎo)作用。

4 小結(jié)

政策驅(qū)動機(jī)制和自主提升機(jī)制分別從外部和內(nèi)部影響醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)。省級衛(wèi)生健康行政部門對國家相關(guān)政策要求進(jìn)行強(qiáng)化和細(xì)化，加之醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的有力支持，相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并在本院的多學(xué)科會診中發(fā)揮自身作用和價(jià)值，醫(yī)院細(xì)菌真菌感染診治能力建設(shè)便會呈現(xiàn)“螺旋式”的良性發(fā)展態(tài)勢。