——吳 建 王 瓊 崔小敏 吳 倩 程 紅

消化內(nèi)鏡是消化系統(tǒng)疾病診療的一種重要手段[1]。消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室具有患者流量大、周轉(zhuǎn)快、護(hù)理任務(wù)繁重、儀器設(shè)備使用要求高等特點(diǎn),且胃腸鏡檢查或治療為有創(chuàng)性操作,麻醉后可能引起患者血壓下降、呼吸抑制以及胃腸道不良反應(yīng)等并發(fā)癥[2-3],因此，消化內(nèi)鏡診療后麻醉恢復(fù)期護(hù)理質(zhì)量對于保障患者安全至關(guān)重要。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是以量化形式科學(xué)評價(jià)、監(jiān)測和干預(yù)患者結(jié)局的一類指標(biāo)，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要工具[4]。其應(yīng)用有助于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5-6]，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。目前，我國學(xué)者構(gòu)建的麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)大多為通用型指標(biāo)[7]，且多圍繞手術(shù)室內(nèi)麻醉恢復(fù)室，尚無消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)研究。本研究在文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)訪談基礎(chǔ)上，進(jìn)行了兩輪專家函詢，構(gòu)建了消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，以期提高消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量管理水平。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由8名成員組成，包括麻醉臨床醫(yī)師3名、麻醉護(hù)理人員4名、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)師1名，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制函詢問卷、遴選函詢專家、實(shí)施函詢、整理與統(tǒng)計(jì)分析資料等。

1.2 專家函詢

1.2.1 編制專家函詢問卷 (1)文獻(xiàn)回顧。檢索 PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等中外文數(shù)據(jù)庫建庫至2021年1月消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括 “digestive endoscopy”“post anesthesia care unit/PACU”“nursing quality”“quality assessment/quality indicators/sensitive quality indicator”；中文檢索詞包括“消化內(nèi)鏡”“麻醉復(fù)蘇室/麻醉恢復(fù)室”“護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量評價(jià)/質(zhì)量指標(biāo)/敏感性指標(biāo)”。通過文獻(xiàn)篩選，基于Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)模式[8]，提煉指標(biāo)要素。(2)半結(jié)構(gòu)訪談。研究小組對某三甲綜合醫(yī)院的麻醉科臨床醫(yī)療領(lǐng)域、臨床護(hù)理領(lǐng)域以及護(hù)理管理領(lǐng)域共4名人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事麻醉科診療、臨床護(hù)理或護(hù)理管理等相關(guān)工作≥10 a；中級及以上職稱。經(jīng)研究小組討論后確定訪談提綱為：①您認(rèn)為消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)控重點(diǎn)有哪些？②您認(rèn)為消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)包括哪些?訪談結(jié)束后，研究小組對訪談結(jié)果進(jìn)行提煉、歸納與總結(jié)，經(jīng)討論，初步擬訂18項(xiàng)指標(biāo)。(3)編制函詢問卷。函詢問卷共包括3部分：①致專家信。介紹函詢內(nèi)容及函詢目的；②“消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系構(gòu)建”專家意見表。要求函詢專家依據(jù)Likert 5 級評分法對各項(xiàng)指標(biāo)重要性、計(jì)算公式合理性及資料收集方法可操作性進(jìn)行評分，從“非常不重要”(“非常不合理”“很難操作”)至“非常重要”(“非常合理”“很容易操作”)依次賦分1分～5 分，同時(shí)設(shè)置“修改意見”欄；③專家基本情況調(diào)查表。包括專家個(gè)人信息以及專家對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)。專家對指標(biāo)的熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5個(gè)等級，分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2和0[9]；專家判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺4 類，影響程度分為大、中、小3級，分別賦予不同量化值[10]。

1.2.2 遴選函詢專家 共邀請16名專家。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所在醫(yī)院為三甲醫(yī)院；(2)從事消化內(nèi)鏡中心麻醉相關(guān)工作且工作時(shí)間≥8 a；(3)中級及以上職稱；(4)本科及以上學(xué)歷；(5)自愿參與本研究。

1.2.3 實(shí)施專家函詢 研究小組于2021年8月-10月通過電子郵件和現(xiàn)場發(fā)放問卷方式進(jìn)行兩輪函詢。收回問卷后，研究小組對函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與討論，對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。本研究指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為重要性賦值均數(shù)>3.5或變異系數(shù)<0.25[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用問卷有效回收率表示專家積極性[11]；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)用專家熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的算術(shù)平均數(shù)表示，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)>0.70即函詢結(jié)果可靠[12-13]；專家意見協(xié)調(diào)程度用 Kendall’sW系數(shù)表示，取值范圍為0～1，值越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高,經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)時(shí),說明結(jié)果具有較強(qiáng)的可靠性,且變異系數(shù)越小表明協(xié)調(diào)程度越高[14-15]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

參與兩輪函詢的15名專家來自南京、徐州、蘇州、常州、連云港等地，基本情況見表1。

表1 參與兩輪函詢專家的基本情況(n=15)

2.2 專家可靠性

2.2.1 專家積極性 第一輪函詢共發(fā)放 16份問卷，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為93.75%；第二輪函詢共發(fā)放15份問卷，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為100%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 第一輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.86，第二輪函詢專家權(quán)威系數(shù)為0.89。

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢指標(biāo)重要性協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.344、0.361，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.01；兩輪函詢指標(biāo)計(jì)算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.160、0.166，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.01；兩輪函詢指標(biāo)資料收集方法可操作性協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.173、0.235，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.01。第二輪函詢指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0.05～0.14，指標(biāo)計(jì)算公式合理性變異系數(shù)為0.07～0.20，指標(biāo)資料收集方法可操作性變異系數(shù)為0.05～0.21。

2.3 專家函詢結(jié)果

第一輪函詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除重要性得分均值<3.5的“蘇醒延遲發(fā)生率”“給藥錯(cuò)誤發(fā)生率”“低體溫干預(yù)有效率”“疼痛評估準(zhǔn)確率”“患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接合格率”“護(hù)理人員手衛(wèi)生合格率”6項(xiàng)指標(biāo)，刪除變異系數(shù)>0.25的“復(fù)蘇單填寫合格率”“疼痛干預(yù)有效率”2項(xiàng)指標(biāo)。同時(shí)，專家提出9條修改建議，經(jīng)小組討論后，增加1項(xiàng)過程指標(biāo)“患者離室評分準(zhǔn)確率”，將“急救設(shè)備、物品、藥品完好率”修改為“急救物資完好率”，將“呼吸異常干預(yù)有效率”修改為“呼吸抑制干預(yù)有效率”。

第二輪函詢后，專家意見趨于一致，提出兩條修改建議，經(jīng)小組討論后，修改兩項(xiàng)指標(biāo)名稱：將“床護(hù)比”修改為“每日護(hù)患比”；將“護(hù)士查對落實(shí)率”修改為“患者身份識別準(zhǔn)確率”。

兩輪函詢后，形成了包含2個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、6個(gè)過程指標(biāo)和3個(gè)結(jié)果指標(biāo)的消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，見表2。

表2 消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

3 討論

3.1 消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性

本研究在檢索國內(nèi)外消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)模式，提煉了指標(biāo)要素。為進(jìn)一步完善指標(biāo)條目，研究小組對麻醉相關(guān)專家進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)訪談，擬訂了指標(biāo)體系初稿。為了保證指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性，本研究選取15名消化內(nèi)鏡中心麻醉相關(guān)專家進(jìn)行兩輪函詢。15名函詢專家均來自三甲醫(yī)院，在麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量管理及患者安全等方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)，保證了專家代表性。專家積極系數(shù)直接影響函詢結(jié)果可靠性。兩輪函詢問卷有效回收率分別為93.75%和100%，均>70%[16]，表明專家積極性較高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.89，均>0.7[12-13]，表明專家權(quán)威性較高。兩輪函詢中，指標(biāo)重要性協(xié)調(diào)系數(shù)、計(jì)算公式合理性協(xié)調(diào)系數(shù)、資料收集方法可操作性協(xié)調(diào)系數(shù)均P<0.01，表明專家協(xié)調(diào)程度高，意見趨于一致。因此，本研究構(gòu)建的消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性。

3.2 消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系具有一定實(shí)用性

近年來，徐秋香等[10]、張偌翠等[17]圍繞手術(shù)室內(nèi)麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)展開了相關(guān)研究。本研究構(gòu)建的消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系與之相比，除具備手術(shù)室內(nèi)麻醉恢復(fù)室相關(guān)特點(diǎn)外，也兼具了消化內(nèi)鏡中心專業(yè)特色。結(jié)構(gòu)指標(biāo)是消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量安全的前提。“每日護(hù)患比”體現(xiàn)了護(hù)理人力資源配置是否充足，是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)；“急救物資完好率”是患者安全的保障，直接影響患者搶救成功率。過程指標(biāo)是消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量安全的關(guān)鍵?！盎颊呓唤右?guī)范執(zhí)行率”與“患者身份識別準(zhǔn)確率”是規(guī)范落實(shí)護(hù)理核心制度的重要體現(xiàn)；“呼吸抑制干預(yù)有效率”“反流誤吸干預(yù)有效率”“心律失常識別及時(shí)率”反映了護(hù)理人員對相關(guān)并發(fā)癥處置的及時(shí)性與有效性；“患者離室評分準(zhǔn)確率”是消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)士對離室標(biāo)準(zhǔn)掌握與落實(shí)的評判依據(jù)，直接關(guān)系到患者術(shù)后安全。其中，“反流誤吸干預(yù)有效率”“患者離室評分準(zhǔn)確率”兩項(xiàng)指標(biāo)以消化內(nèi)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥以及門診患者術(shù)后離院為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行設(shè)定。“跌倒/墜床發(fā)生率”“術(shù)后注意事項(xiàng)知曉率”“患者滿意度”3項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)則有助于評價(jià)與提升護(hù)理服務(wù)與質(zhì)量內(nèi)涵。其中：“術(shù)后注意事項(xiàng)知曉率”“患者滿意度”兩項(xiàng)指標(biāo)在手術(shù)室內(nèi)麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)文獻(xiàn)中少有涉及，體現(xiàn)了無痛消化內(nèi)鏡術(shù)后健康教育和服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的重要性，同時(shí)也為消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供了依據(jù)。因此，本研究構(gòu)建的消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系是以門診患者服務(wù)質(zhì)量與安全為中心，融合消化、麻醉與護(hù)理多學(xué)科，具有一定實(shí)用性。

需要注意的是：針對計(jì)算公式合理性均分較低指標(biāo)，如“急救物資完好率”，為確保數(shù)據(jù)有效，數(shù)據(jù)收集人員要知曉急救物資數(shù)量以及相應(yīng)要求，根據(jù)急救物資品種及數(shù)量設(shè)計(jì)核檢表，進(jìn)行逐一排查，以確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確；對于資料收集方法可操作性得分較低指標(biāo)如“患者交接規(guī)范執(zhí)行率”，在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)將患者交接內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，形成交接規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)收集人員參照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)觀察與評估；針對“呼吸抑制干預(yù)有效率”“反流誤吸干預(yù)有效率”“心律失常識別及時(shí)率”3項(xiàng)指標(biāo)，為了便于分析與收集，科室應(yīng)建立信息登記表。

3.3 本研究局限

本研究局限在于：第一，函詢專家均來自江蘇省，地域代表性不足；第二，未計(jì)算指標(biāo)體系權(quán)重；第三，構(gòu)建的指標(biāo)體系尚處于理論階段，未進(jìn)行實(shí)際應(yīng)用。下一步考慮計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，并將指標(biāo)運(yùn)用到消化內(nèi)鏡中心麻醉恢復(fù)室中，以觀察、追蹤其質(zhì)控效果，并檢驗(yàn)指標(biāo)的可操作性和實(shí)用性，進(jìn)一步完善指標(biāo)。