切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)七步法操作之我見

吳立勝

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院疝及減重代謝外科，合肥安徽230001）

包括老年患者人數(shù)增加在內(nèi)的多方面原因促使腹部外科手術(shù)及大手術(shù)數(shù)量增加，腹壁切口疝的發(fā)生數(shù)量也隨之增加。

切口疝的手術(shù)方式選擇依據(jù)補(bǔ)片放置腹壁層次的不同有onlay、inlay、sublay/underlay、intraperitoneal onlay mesh（IPOM）技術(shù)[1]，IPOM 和sublay/underlay 技術(shù)由于補(bǔ)片置于腹壁肌層下方、根據(jù)帕斯卡原理最能耐受腹腔的壓力，修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率最低。但開放的sublay/underlay 技術(shù)分離創(chuàng)面過(guò)大，導(dǎo)致感染幾率高[2]，因此，腹腔鏡下IPOM 技術(shù)是相對(duì)理想的手術(shù)方式。IPOM 技術(shù)還具有分離范圍小、學(xué)習(xí)曲線短、易于掌握和推廣等特點(diǎn)，2014年涵蓋歐洲、亞洲、美洲專家的腹腔鏡治療腹壁疝/切口疝治療國(guó)際指南[3]中就收錄了10 700 篇有關(guān)IPOM 技術(shù)的研究文章，2019年該指南的更新版[4]進(jìn)一步明確了IPOM 技術(shù)在治療切口疝中的價(jià)值。但由于IPOM 需要使用防粘連補(bǔ)片材料和固定器限制了這種技術(shù)在國(guó)內(nèi)的使用和推廣，國(guó)產(chǎn)防粘連補(bǔ)片的研發(fā)使用和當(dāng)前使用材料的集中招采使得IPOM 技術(shù)廣泛推廣具有前景，而醫(yī)保（Diagnosis Related Groups，DRGs）政策在全國(guó)逐步展開更使得規(guī)范化IPOM 技術(shù)有更重要的必要性。

切口疝的首次修補(bǔ)復(fù)發(fā)率為3.9%～11%，復(fù)發(fā)切口疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率約26%[3]，影響切口疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)果的因素包括患者因素、外科醫(yī)生的手術(shù)技能、切口疝的治療方式選擇、關(guān)閉缺損的方式、補(bǔ)片特性的變異以及圍手術(shù)期正確處理等[4]。IPOM 技術(shù)修補(bǔ)腹壁疝的核心是腹壁缺損周圍粘連的分離、缺損的有效關(guān)閉、補(bǔ)片的選擇和正確放置以及妥善的固定，指南[5]中提到“腹腔粘連松解冷熱兵器輔助、銳鈍分離結(jié)合、關(guān)閉缺損以不可吸收線或慢吸收線為主、補(bǔ)片定位以疝環(huán)為中心體內(nèi)外精準(zhǔn)定位確保覆蓋范圍、妥善的選擇固定方式（疝固定器、縫線和化學(xué)膠）”。均是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)于關(guān)鍵步驟的描述和推薦，從而進(jìn)一步減少術(shù)中腸管損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后感染等并發(fā)癥，有助于切口疝有效治療的同質(zhì)化。

隨著IPOM 技術(shù)操作指南的推薦，仍有以下需要進(jìn)一步討論和達(dá)成共識(shí)的問(wèn)題。

IPOM 的確切定義和中文表達(dá)尚無(wú)一致，在國(guó)際指南中腹腔鏡下的IPOM（intraperitoneal onlay mesh）和LVHR（laproscopic ventral hernia repair）常有混用嫌疑[3-4]，而發(fā)表的中文文獻(xiàn)中對(duì)該術(shù)式的描述更是名稱繁多，如腹腔內(nèi)補(bǔ)片鋪入術(shù)[6]、腹腔內(nèi)補(bǔ)片平鋪術(shù)[7]、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入[8]、腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[9]、腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)[10]等，有待于專家共識(shí)予以名稱統(tǒng)一利于理解和推廣。

切口疝的手術(shù)治療中，腹壁缺損的完整關(guān)閉補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)（reinforce）術(shù)后切口疝復(fù)發(fā)率明顯低于補(bǔ)片橋接（bridge）治療[4]，而組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique，CST）理念[11-12]和術(shù)前腹腔容積擴(kuò)容方法[13-14]（漸進(jìn)性氣腹法和A 型肉毒毒素注射法）融入切口疝的修補(bǔ)技術(shù)，則進(jìn)一步拓寬了IPOM 技術(shù)治療切口疝的適應(yīng)證，使得部分巨大切口疝治療能達(dá)到缺損完全關(guān)閉加強(qiáng)修補(bǔ)，對(duì)于疝環(huán)直徑是10 cm 還是15 cm 聯(lián)合使用術(shù)前漸進(jìn)性氣腹法、A 型肉毒毒素注射法和術(shù)中CST 技術(shù)仍需進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

另缺損關(guān)閉技術(shù)中除了“立體縫合”外，使用勾線針關(guān)閉也是其中有效方法之一，且立體縫合使用縫線的類型和強(qiáng)度（選擇0 號(hào)線或2-0 號(hào)以上線）、補(bǔ)片的亞甲藍(lán)具體標(biāo)識(shí)在鈦化聚丙烯補(bǔ)片中的應(yīng)用效果等均需有進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。