康 振

（聊城市第四人民醫(yī)院 醫(yī)聯(lián)體，山東 聊城 252000）

醫(yī)療服務是基本公共服務之一，事關民生。近年來，隨著我國醫(yī)療體系改革的快速推進，醫(yī)療服務質量有了很大的提高，醫(yī)療水平也隨著技術的發(fā)展不斷成熟。然而目前的醫(yī)療資源仍不能滿足人們的需求。醫(yī)療聯(lián)合體就是基于網絡平臺的一項舉措，目的是提高患者就診效率，使每個人都享受到更好的醫(yī)療服務。通過平臺信息共享患者的信息，幫助醫(yī)生更好地對癥下藥，同時也加快了診療過程?；ヂ?lián)網日趨成熟下，這項措施已經深入融入醫(yī)療服務行業(yè)。

一、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺設計與實現(xiàn)

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺是一個城市衛(wèi)生相關數據采集、傳輸、存儲、共享和應用的綜合信息共享系統(tǒng)。隨著醫(yī)療健康的發(fā)展，區(qū)域健康信息共享已成為醫(yī)療信息化發(fā)展的必然趨勢。但由于區(qū)域性醫(yī)療信息化建設存在系統(tǒng)集成度低、信息交換實時性低、可靠性差等缺點，阻礙了臨床數據的交換和共享。以區(qū)域衛(wèi)生為基礎，構建區(qū)域衛(wèi)生信息協(xié)同平臺，利用信息集成形成以患者為核心的臨床數據，以臨床文檔架構為數據交換標準，實現(xiàn)醫(yī)療機構與醫(yī)療機構之間的數據交換與共享。

信息共享是信息價值最大化的重要途徑，區(qū)域衛(wèi)生信息共享是信息技術發(fā)展的必然趨勢。區(qū)域衛(wèi)生的目標是綜合利用計算機、通信和網絡技術，在衛(wèi)生行政部門范圍內建立覆蓋全區(qū)的各級醫(yī)療衛(wèi)生行政管理和醫(yī)療服務機構，形成一體化、安全、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。高效的區(qū)域醫(yī)療服務平臺，在平臺的支持下，形成現(xiàn)代醫(yī)療服務和監(jiān)管新模式。區(qū)域衛(wèi)生信息協(xié)同平臺主要包括邊緣網關、接入網關和區(qū)域綜合信息平臺三部分。

1.邊緣網關的設計

邊緣網關的功能是整合信息和標準化數據可實現(xiàn)對電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)、圖片歸檔與通信系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)和移動護理等數據的采集、組織和封裝。系統(tǒng)等通過集成平臺，形成以患者為中心，滿足區(qū)域衛(wèi)生臨床數據交換的臨床元數據。同時，通過集成平臺中的數據標準化接口，使用健康等級并且對醫(yī)療信息元數據進行標準化處理，邊緣網關與區(qū)域綜合信息平臺之間進行數據交互。同時加入通知推送模式，推送模式是在某醫(yī)療機構產生新的掛號病人或文件信息時，實現(xiàn)病人、文件、醫(yī)囑信息的數據交換。然后觸發(fā)集成平臺的適配器，抓取必要的醫(yī)療信息，再對數據進行標準化處理，并將患者、文檔和訂單的主要索引信息保存到區(qū)域數據庫中健康信息協(xié)同平臺[1]。推送模式是為了實現(xiàn)綜合區(qū)域信息平臺中的某些服務需要訪問某些醫(yī)療機構的數據時臨床數據的標準化處理。

2.接入網關

接入網關是一個文件服務器，將醫(yī)療信息系統(tǒng)生成的文件按照一定的規(guī)則存儲起來。當綜合區(qū)域信息平臺中的某些服務需要訪問這部分數據時，可以提供數據支持。

3.綜合區(qū)域信息平臺

綜合區(qū)域信息平臺包括臨床數據標準解析器接口、臨床數據存儲庫、部分服務等。接口實現(xiàn)了從各個醫(yī)療機構獲取標準文件，解析信息并將數據保存在臨床數據庫中。臨床資料庫主要存儲患者主索引（包括各醫(yī)療機構患者基本信息、臨床類型信息等）、醫(yī)囑和文件索引信息、機構索引和知情同意管理配置，還包括個人健康記錄的存儲和管理。系統(tǒng)應用服務由注冊、路由和查詢組成。

4.平臺的實現(xiàn)

在醫(yī)療機構和區(qū)域醫(yī)療中心之間進行數據交換之前，我們必須收集能夠保證數據完整性的數據，并記錄患者整個醫(yī)療過程中的關鍵信息。信息集成是通過集成平臺對異構信息系統(tǒng)產生的患者、醫(yī)囑、文件等信息進行采集、整理和打包，將離散數據存儲在數據庫中，為數據交換提供數據支持。區(qū)域健康信息協(xié)同平臺通過邊緣網關、接入網關和區(qū)域綜合信息平臺實現(xiàn)，整合異構醫(yī)療信息數據，作為臨床數據交換的基礎，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構與區(qū)域醫(yī)療中心之間的數據標準化共享。

5.小結

區(qū)域衛(wèi)生的主要目標是實現(xiàn)不同信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和共享。衛(wèi)生信息平臺包括邊緣網關、接入網關和區(qū)域綜合信息平臺，利用邊緣網關實現(xiàn)異構系統(tǒng)（數據采集、組織、打包）的信息整合，形成以患者為中心的區(qū)域醫(yī)療元數據，具有高度集成的功能，滿足醫(yī)療信息化的需求。邊緣網關以醫(yī)療信息元數據為基礎，采用CDA標準對其進行標準化，實現(xiàn)患者、診斷、檢查、檢測、用藥等數據交換，最終實現(xiàn)醫(yī)療機構和區(qū)域醫(yī)療中心的數據共享，同時也為醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同的舉措提供了良好的平臺。

二、醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作

所謂“醫(yī)療聯(lián)合體”，即由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構，組成“醫(yī)療聯(lián)合體”。以三甲醫(yī)院為核心，與區(qū)域內的其他醫(yī)院互相共享信息，分享有關最佳實踐的信息并共同努力解決患者問題。通過將患者分層診療幫助提高就診效率和醫(yī)療服務質量的一項新舉措造福了廣大患者群體。醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新一直對臨床實踐、政策制定和社會對衛(wèi)生保健的期望產生深遠影響，激勵創(chuàng)新和提升創(chuàng)新在衛(wèi)生保健提供中的價值是國家關注的重點。然而，技術原因似乎使醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同工作難以突破。醫(yī)療改革立足于科技發(fā)展的視角將醫(yī)療協(xié)調基于衛(wèi)生信息平臺，通過信息平臺的共享信息幫助加快醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同的舉措。本節(jié)主要介紹基于信息技術對醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同的影響。

目前，大量的研究已經投入到醫(yī)療信息共享領域?；谀壳按罅筷P于醫(yī)療聯(lián)合體的文獻來看，醫(yī)療信息共享對于解決我國的醫(yī)療難題有很大的幫助，可以很好地構建共享平臺，控制安全問題。但是中國的一些醫(yī)院仍然不愿意提供他們的信息或使用其他醫(yī)院的信息。第一，醫(yī)療環(huán)境還不完善，電子醫(yī)療還沒有普及，同時，由于很多醫(yī)學知識具有默契或半支配的特點，醫(yī)院的信息共享行為可能會付出很大的代價。其次，參與醫(yī)療共享過程可能會導致自身利益的損失。例如，使用其他醫(yī)院的檢查信息，會造成部分體檢收入的損失；如果他將自己前沿的醫(yī)療信息提供給其他醫(yī)院，可能會造成自身病人的流失。此外，醫(yī)療信息共享可能會帶來一些風險，例如使用其他院無價值信息的風險。由于信息共享是一個連續(xù)過程的自然特征，醫(yī)院可以有不同的策略和不完善的信息，共享過程主要受醫(yī)院醫(yī)生的影響。因此，仍然很難獲得持久的信息共享過程。

三、基于衛(wèi)生信息平臺的醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同應用

新醫(yī)改背景下，醫(yī)療聯(lián)合體建設作為解決看病難問題的一個舉措，通過醫(yī)聯(lián)體內各級醫(yī)療機構之間資源整合，分工協(xié)作，分級就診等創(chuàng)新機制，引導市民分層就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序?；谛l(wèi)生信息平臺的醫(yī)療聯(lián)合是在患者就診信息共享的平臺上，將不同程度的患者分流到不同的醫(yī)院中接受治療。一方面，極大提高了患者的就診效率，同時也節(jié)約了醫(yī)療成本；另一方面，通過分工分級等機制幫助每一個患者盡早盡快接受治療，同時也能受到更加滿意的服務[2]。

在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的基礎上，借助信息化手段，可有力支撐醫(yī)療聯(lián)合體的有效運作，支持業(yè)務聯(lián)動和服務協(xié)同。醫(yī)聯(lián)體成員機構可通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，并基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，有效開展統(tǒng)一診療卡，健康檔案信息共享，全科醫(yī)生管理系統(tǒng)，區(qū)域影像系統(tǒng)，區(qū)域檢驗系統(tǒng)，雙向轉診/轉檢系統(tǒng)，遠程會診系統(tǒng)，預約診療系統(tǒng)等協(xié)同應用，為醫(yī)聯(lián)體成員機構醫(yī)務人員及廣大市民提供更好的服務，緩解“看病貴，看病難”問題。

中國在醫(yī)療衛(wèi)生領域是一個獨特的國家。首先，本文研究的是不同城市醫(yī)療企業(yè)的協(xié)同，中國各省之間的制度和文化差異小于其他大多數國家，這意味著各省之間的異質性導致的結果偏差將會減少。其次，中國仍然是一個發(fā)展中國家，不斷探索可行的發(fā)展方法。由于信息技術在我國醫(yī)療領域的快速應用，從社會的角度驗證了技術在醫(yī)學創(chuàng)新中的應用效果。結果表明，基于網絡空間維度的信息技術增強了醫(yī)療企業(yè)的協(xié)同合作。此外，有相關研究結果為公共衛(wèi)生研究提供了理論支持，也為機構制定提供了更好的參考。同時，也為不同地區(qū)公共衛(wèi)生的不平衡發(fā)展提供了新的研究視角。

受調查數據限制，現(xiàn)有文獻大多從非技術層面研究公共衛(wèi)生，從技術層面探討醫(yī)療聯(lián)合體的文獻相對較少。本節(jié)在現(xiàn)有文獻的基礎上，研究信息技術的一個方面（互聯(lián)網、在線網絡健康等）對醫(yī)療企業(yè)相互聯(lián)合協(xié)同的影響。通過考慮互聯(lián)網、大數據平臺等“在線”技術，研究信息對醫(yī)療創(chuàng)新的影響，彌補了基礎設施建設對醫(yī)療協(xié)同影響的相關研究。

四、基于衛(wèi)生信息平臺下醫(yī)療聯(lián)合體的隱私安全

健康一直是社會關注的焦點，因為它是幸福生活的基礎。醫(yī)療信息是私密的；然而，醫(yī)學數據是醫(yī)學研究的寶貴資源；因此，醫(yī)療信息共享是重要且有意義的。完善電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立電子健康檔案系統(tǒng)，可以有效地提供信息資源，輔助人們就醫(yī)和健康管理決策。EMIS使醫(yī)療機構能夠更高效地運營并提高服務質量。隨著互聯(lián)網和大數據技術的發(fā)展，科技與醫(yī)療的結合力度越來越大。然而，許多新的挑戰(zhàn)已經出現(xiàn)[3]。當前大多數系統(tǒng)都是集中式的，所有數據和信息通常都由第三方控制和管理，這使得它們容易受到攻擊。電子醫(yī)療信息系統(tǒng)需要更安全、可靠、透明的技術來解決現(xiàn)有的問題。需要網絡安全相關技術解決這些問題。

在健康信息技術快速發(fā)展的背景下，隱私保護是信息安全的重要組成部分。信息安全和隱私保護的側重點不同。信息安全是為了防止信息和信息系統(tǒng)被未經授權的訪問和處理。數據隱私是指個人和組織不愿意透露的信息。信息安全側重于數據的機密性、完整性和可用性，而隱私保護側重于敏感私人信息的匿名性。在醫(yī)療保健方面，敏感隱私信息一般包括個人基本信息、家庭住址、聯(lián)系方式、收入、身體狀況、目前疾病、病史、和家族史。數據隱私需要比一般信息安全更高級別的保護，因為即使信息安全得到保證，隱私也可能被泄露。例如，授權用戶可能會錯誤、故意地濫用或泄露他人的隱私。

基于衛(wèi)生信息的平臺，應該采取相應的措施來保護患者隱私信息。首先，在數據安全策略上，衛(wèi)生信息平臺可以對數據的歸檔、傳輸和存儲的各個環(huán)節(jié)進行技術處理。在數據歸檔中，必須先通知要歸檔的用戶，然后才能存儲他們的數據，并征得他們的同意。在數據傳輸中，用戶的數據在通過互聯(lián)網協(xié)議安全傳輸之前必須進行加密，并且必須通過交換驗證來防止修改或竊取。在數據存儲中，存儲的敏感信息必須在解密使用之前進行加密。隱私字段必須在從收集、傳輸到存儲的整個過程中進行加密。任何隱私信息都必須單獨存儲，并且在傳輸前的整個過程中必須保持密文狀態(tài)。在數據加密和數據匿名化方面，衛(wèi)生信息平臺采用Safe Harbor的方法，這是基于健康保險流通與責任法案以防止泄露隱私問題。此方法靈活且可配置。基于CDA的匿名服務與數據共享協(xié)議一起實現(xiàn)隱私保護。

目前衛(wèi)生信息平臺反映出了一些問題：如果沒有管理系統(tǒng)，保護隱私問題的技術方法是不可能單獨工作的。技術手段和管理手段必須相輔相成，才能保證隱私安全。因此，設計了一個完整的安全管理系統(tǒng)，以有序地應用這些管理方法[4]。區(qū)域平臺安全管理體系應包括以下幾個方面。一是制定一系列規(guī)章制度，規(guī)范安全管理活動和日常管理運作；二是建設相應配備安全管理人員的安全管理機構，同時建立定期進行安全審查和檢查的機制；三是提高員工的技術技能和安全知識，建立人員安全管理制度，要求員工定期簽訂保密協(xié)議，進行信用審查和安全知識測試；四是管理體系建設，除了數據隱私保護的技術和管理解決方案外，還應制定應急計劃，以應對隱私信息泄露的緊急情況。

為信息安全和隱私保護開發(fā)了許多技術和管理策略。這些舉措都是為了能夠在一個安全的平臺下實施醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同政策改革。這些技術和策略的性能取決于具體的應用場景。因此，要提供安全、便捷的醫(yī)療信息共享服務，隱私保護方式的配置必須以法律政策和國家具體情況為導向。衛(wèi)生信息平臺的工作是在共享醫(yī)療信息中保護隱私的有效探索，為開發(fā)新的信息安全系統(tǒng)提供一些有益的經驗，并且服務于醫(yī)療聯(lián)合體下。

結語

鑒于當前智能醫(yī)療服務平臺的多樣性和存在的缺陷，本研究基于衛(wèi)生信息平臺，在醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)同中，開展分析研究。該研究對協(xié)同醫(yī)療的發(fā)展具有重要意義，在促進信息化時代下的醫(yī)療信息共享，提高百姓就診效率等方面具有很強的現(xiàn)實意義。隨著移動技術的發(fā)展、智能技術的深入、大數據的運用以及智慧城市的建設，未來服務平臺將變得更加智能和便捷。隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展和醫(yī)療信息化的推進，衛(wèi)生信息平臺將全面發(fā)展。衛(wèi)生信息服務平臺將從以患者信息共享的平臺向醫(yī)療全鏈路、醫(yī)療需求全覆蓋的綜合平臺發(fā)展。移動醫(yī)療將貫穿線上線下，覆蓋用戶醫(yī)療場景痛點，形成線上運營和線下就醫(yī)的閉環(huán)，更全面、更高效地服務患者。