多學(xué)科聯(lián)合診療管理平臺(tái)管理并成功助孕宮腔粘連病案1 則
——全國(guó)名中醫(yī)尤昭玲學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)研究（六）

游 卉，唐 詩(shī)，尤昭玲*，邢藝璇，劉未艾

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.澳門科技大學(xué)，澳門 999078；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）是我國(guó)的高發(fā)病，常因內(nèi)膜損傷，容受性破壞，且時(shí)常合并其他生殖疾病，往往造成妊娠率低、流產(chǎn)率高、活產(chǎn)率低、早產(chǎn)率高、再生率低的孕育困局[1]，且繼發(fā)胎盤植入、胎膜早破等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，已嚴(yán)重影響婦女生育健康與安全，是目前生殖領(lǐng)域常見而棘手的疾病。 為了對(duì)IUA 求子患者提供精準(zhǔn)、高效、全程的診療管理，尤昭玲教授借鑒西方多學(xué)科一站式會(huì)診模式[2]，創(chuàng)多學(xué)科聯(lián)合診療管理（comprehensive treatment management, CTM）平臺(tái)，以經(jīng)陰道三維彩超(three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS)為關(guān)鍵診斷、評(píng)估方式[3-4]，建立多學(xué)科達(dá)成共識(shí)的管理評(píng)估體系及診療方針。 本案例為CTM 平臺(tái)內(nèi)1例IUA 患者成功自然受孕的報(bào)道。

1 資料與診療

1.1 一般資料

患者，女，33 歲。 2017 年妊娠30 周因前置胎盤導(dǎo)致死胎，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞后行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后因胎盤殘留行清宮術(shù)1 次。 引產(chǎn)后因備孕2 年未果，于2021 年選擇體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）助孕。 2021 年4月拮抗劑方案取卵12 枚，受精4 枚，養(yǎng)成囊胚3枚。平素月經(jīng)規(guī)律，13 歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期4～5 d，月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)量極少，色暗紅，血塊（-），痛經(jīng)（-），腰酸（+），乳脹（±），末次月經(jīng)2021 年9 月2 日。 孕3 產(chǎn)2存活1，2011 年足月剖宮產(chǎn)1 女， 體??；2015 年因計(jì)劃外妊娠，行人工流產(chǎn)1 次，術(shù)后月經(jīng)量正常。平素易感冒，腰骶酸痛，白帶黃，有異味，口干不欲飲，飲食尚可，夜寐欠安，多夢(mèng)、易醒，二便正常，唇色暗紫，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 輔助檢查：2021 年8月20 日（月經(jīng)周期第20 天）3D-TVS 示子宮大小正常，腺肌癥；內(nèi)膜聲像改變，高回聲，單層內(nèi)膜1.1 mm，欠清晰，不均勻，內(nèi)膜連續(xù)性中斷，多處大片狀缺失，宮腔分離1.2 mm；子宮結(jié)合帶模糊不清；雙側(cè)宮角及右側(cè)輸卵管開口可見，左口不清；宮腔中段內(nèi)收，下段窄筒狀，雙側(cè)宮角間距20 mm，宮頸內(nèi)口至宮底距25 mm；宮體下段子宮憩室（2 個(gè)）；左、右側(cè)卵巢大小正常，其內(nèi)分別可見7 個(gè)、6 個(gè)卵泡，盆腔靜脈曲張；子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)：血流1 級(jí)（2 支血管），無(wú)蠕動(dòng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈舒張期缺失?？姑桌展芗に兀?.1 ng/mL。配偶精液正常，雙方染色體檢測(cè)正常。結(jié)合病史，根據(jù)3D-TVS 聲像參數(shù)考慮，西醫(yī)診斷為：（1）IUA；（2）腺肌癥；（3）瘢痕子宮（二次剖宮產(chǎn)）。 中醫(yī)診斷：不孕癥（絡(luò)傷脈斷，絡(luò)脈瘀滯證）。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

初診：2021 年9 月7 日。 患者就診于CTM平臺(tái)婦科醫(yī)生徐大寶教授，徐教授根據(jù)3D-TVS 及既往史初步判斷IUA 可能性大。 術(shù)前評(píng)估：（1）IUA 評(píng)分。 根據(jù)平臺(tái)內(nèi)共識(shí)[5]，月經(jīng)量2 分+宮腔形態(tài)2分+宮腔容積2 分+內(nèi)膜厚度4 分+內(nèi)膜結(jié)構(gòu)4 分+清晰度2 分+均勻性4 分+蠕動(dòng)波4 分+結(jié)合帶4分+內(nèi)膜血供4 分=32 分，提示重度IUA，需行手術(shù)。（2）手術(shù)難度。①腺肌癥，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。②宮腔徑線縮窄，應(yīng)注意宮腔容積以免誤傷肌層組織。③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，盡量減少手術(shù)范圍，減少修復(fù)難度。 （3）置器選擇。 根據(jù)雙側(cè)宮角間距，選擇XS號(hào)宮內(nèi)支架。考慮已有胚胎儲(chǔ)備，可行宮腔鏡。完善相關(guān)術(shù)前檢查并于次日行宮腔鏡檢查+子宮整形+粘連分離+支架置入+雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，術(shù)中見宮腔形態(tài)縮窄，雙側(cè)壁可見致密粘連，粘連面積＞2/3，內(nèi)膜差，腺體稀疏，雙側(cè)輸卵管通液稍有阻力，無(wú)反流。術(shù)中評(píng)分10 分。 術(shù)后宮頸管及宮腔形態(tài)大致正常。 術(shù)后予以抗感染治療并轉(zhuǎn)診中醫(yī)生殖科。

二診：2021 年9 月10 日。 患者就診于CTM 平臺(tái)中醫(yī)生殖科專家尤昭玲教授門診。 由于患者已行手術(shù)，當(dāng)前治療重點(diǎn)為改善內(nèi)膜血流，緩解炎癥，預(yù)防出血及宮腔積液。治法：益氣清熱，宣絡(luò)養(yǎng)膜。治療方案：（1）先用宮粘1 號(hào)方，藥用金銀花5 g，人參花10 g，玳玳花5 g，三七花5 g 等，7 劑，水煎煮，分兩次溫服。 （2）隨后促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防炎癥、纖維化，方用宮粘2 號(hào)方，藥用人參花10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，兩面針10 g，土鱉蟲5 g，續(xù)斷15 g，蓮子15 g，澤瀉10 g，三七花5 g 等，21 劑，煎服法同前；養(yǎng)膜糕（由山藥、蓮子、大棗等組成）1 盒口服；養(yǎng)膜煲（由陳皮、三七花、蓮子等組成）3 劑，1 周煎服1 次。 （3）囑患者月經(jīng)來(lái)潮后第20 天至平臺(tái)輔助檢查中心復(fù)查3D-TVS 后復(fù)診。

三診：2021 年10 月15 日。 患者至中醫(yī)生殖科尤昭玲教授處復(fù)診， 末次月經(jīng)2021 年9 月26 日，月經(jīng)量較術(shù)前明顯增加，7 d 干凈，腰酸緩解，余同前。 術(shù)后第1 個(gè)月經(jīng)周期第20 天3D-TVS 報(bào)告：內(nèi)膜厚度，上段8.3 mm、中段5.8 mm、下段5.2 mm，欠清晰，欠均勻，連續(xù)性欠佳，中段內(nèi)收，宮角間距24 mm，結(jié)合帶欠均勻，內(nèi)膜下血流1 級(jí)（4 支血管），無(wú)蠕動(dòng)，雙側(cè)宮動(dòng)脈阻力大，左側(cè)子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(resistance index, RI)：0.87，右側(cè)RI：0.81。 評(píng)估結(jié)論：患者手術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)情況佳，宮腔及內(nèi)膜明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)膜容受性改善，術(shù)后第1 次評(píng)分：月經(jīng)量1分+宮腔形態(tài)1 分+宮腔容積1 分+內(nèi)膜厚度2 分+內(nèi)膜結(jié)構(gòu)1 分+清晰度2 分+均勻性2 分+蠕動(dòng)波4 分+結(jié)合帶1 分+內(nèi)膜血供2 分=17 分。 繼續(xù)當(dāng)前方案，治以益氣清熱，宣絡(luò)養(yǎng)膜。 治療方案：（1）宮粘2 號(hào)方去澤瀉加黃芪15 g，山藥15 g，21 劑，煎服法同前；養(yǎng)膜糕1 盒，口服；養(yǎng)膜煲3 劑，1 周煎服1 次。 （2）囑患者月經(jīng)來(lái)潮后第20 天至平臺(tái)復(fù)查3D-TVS 后復(fù)診。

四診：2021 年11 月19 日。 患者至中醫(yī)生殖科尤昭玲教授處復(fù)診， 末次月經(jīng)：10 月30 日，7 d 干凈，月經(jīng)量較上次稍有增加，余同前。 術(shù)后第1 個(gè)月經(jīng)周期第20 天3D-TVS 報(bào)告：內(nèi)膜厚度，上段9 mm、中段6.6 mm、下段5.1 mm，欠清晰，欠均勻，連續(xù)性欠佳，中段內(nèi)收，宮角間距24 mm，結(jié)合帶欠均勻，內(nèi)膜下血流1 級(jí)、多支血管，不規(guī)則蠕動(dòng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻力正常（左側(cè)RI：0.71，右側(cè)RI：0.75）。 評(píng)估結(jié)論：術(shù)后恢復(fù)情況可，內(nèi)膜容受性較前明顯改善。第二次評(píng)估：月經(jīng)量0 分+宮腔形態(tài)1 分+宮腔容積1 分+內(nèi)膜厚度1 分+內(nèi)膜結(jié)構(gòu)1 分+清晰度2 分+均勻性2 分+蠕動(dòng)波2 分+結(jié)合帶1 分+內(nèi)膜血供1分=12 分。 邀徐大寶教授會(huì)診評(píng)估：具備受孕條件，同意繼續(xù)調(diào)理并次月取出宮腔內(nèi)支架后行胚胎移植。繼續(xù)當(dāng)前方案：治以益氣清熱，宣絡(luò)養(yǎng)膜。治療方案：（1）前方21 劑煎服；養(yǎng)膜糕1 盒口服；養(yǎng)膜煲3劑，1 周煎服1 次。 （2）月經(jīng)干凈3～7 天預(yù)約宮腔鏡檢查+支架取出手術(shù)。

五診：2021 年12 月3 日?；颊咧翄D科徐大寶教授處復(fù)診，并行日間宮腔鏡手術(shù)（宮腔鏡檢查+粘連分離+支架取出術(shù)），術(shù)后評(píng)分2 分。 術(shù)后予以抗感染及對(duì)癥處理， 中醫(yī)科會(huì)診予以宮粘1 號(hào)方 （同前），7 劑煎服，后轉(zhuǎn)輔助生殖科及中醫(yī)生殖科診療。

六診：2021 年12 月8 日?；颊咧林嗅t(yī)生殖科尤昭玲教授門診就診，末次月經(jīng)2021 年11 月26 日。再次行IUA 分離術(shù)（transcervical resection of adhesion, TCRA）后，次月行冷凍胚胎移植（frozen embryo transfer, FET）。 當(dāng)前醫(yī)療重點(diǎn)：（1）修復(fù)內(nèi)膜，預(yù)防復(fù)粘；（2）縮小腺肌癥；（3）改善子宮內(nèi)膜容受性。 治療方案：（1）調(diào)經(jīng)方。 藥用人參花10 g，黃芪15 g，金銀花5 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，佛手10 g，土鱉蟲5 g 等，14 劑，煎服法同前；養(yǎng)膜煲2 劑，1周煎服1 次。 （2）輔助生殖科就診，根據(jù)試管方案擬下一步治療。

七診：2021 年12 月15 日。 患者至CTM 平臺(tái)輔助生殖科就診。查3D-TVS：輕微腺肌癥，中上段內(nèi)膜厚度8.4 mm，左側(cè)黃體囊腫。 衡量腺肌癥情況與內(nèi)膜承受降調(diào)能力，暫不考慮降調(diào)，選擇人工周期，子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備后行FET，囑月經(jīng)第2 天復(fù)診檢查進(jìn)周。

八診：2021 年12 月31 日。 患者至中醫(yī)生殖科尤昭玲教授門診就診。末次月經(jīng)12 月30 日，月經(jīng)量同前，余無(wú)明顯變化。方案：人工周期補(bǔ)益肝腎，和絡(luò)養(yǎng)膜，助內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育；移植期健脾納胎，補(bǔ)腎固精，促進(jìn)胚胎著床。 治療方案：（1）移植前，養(yǎng)膜煲3 劑。（2）移植當(dāng)日起用IVF 著床方，藥用黃芪15 g，人參花5 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，山茱萸10 g，蓮須5 g等，10 劑，移植當(dāng)天開始煎服；著床煲由黨參、山藥、黃芪等組成，2 劑，移植第2、5 天各1 次煎服。 （3）確定妊娠后保胎。

九診：2022 年1 月16 日。 FET 囊胚1 枚，移植前內(nèi)膜9.5 mm，A 型，無(wú)宮腔積液。 12 d 后抽血確定著床失敗，余2 枚囊胚，患者選擇自然受孕。

十診：2022 年1 月29 日。 患者至中醫(yī)生殖科尤昭玲教授門診就診。末次月經(jīng)：2022 年1 月29 日，月經(jīng)量大致同術(shù)后，其他無(wú)變化。 患者強(qiáng)烈要求中藥調(diào)理自然受孕，綜合評(píng)估卵巢、輸卵管后，予以中醫(yī)四期助孕法：月經(jīng)期予調(diào)經(jīng)方，藥用黃芪10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，益母草15 g，路路通10 g，金銀花5 g，土貝母10 g，土茯苓10 g，土鱉蟲5 g 等，6 劑水煎，月經(jīng)周期第1～6 天服用；經(jīng)后期予助卵方，藥用黃芪15 g，山藥15 g，菟絲子10 g，覆盆子5 g，蓮子15 g，桑椹10 g，枸杞子10 g，佛手10 g，黃精10 g 等，10 劑水煎，月經(jīng)周期第7～16天服用；養(yǎng)膜煲2 個(gè)，月經(jīng)周期第5、10 天煎服；著床煲1 個(gè)，監(jiān)測(cè)排卵，同房后第6 天服用。 并囑患者測(cè)量基礎(chǔ)體溫。

2021 年2 月13 日（月經(jīng)周期第16 天）B 超監(jiān)測(cè)排卵：內(nèi)膜6.5 mm，左側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡17 mm×15 mm，囑咐患者第18、19 天同房。2022 年3 月7 日，停經(jīng)38天，血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）：5156 mIU/mL，孕酮（progesterone, P）＞30 ng/mL，雌二醇967.2 pg/mL，超聲提示宮內(nèi)液暗區(qū)5 mm×4 mm×5 mm，隨即至婦科中心住院保胎，予中藥+西藥保胎及對(duì)癥治療，復(fù)查HCG 增長(zhǎng)良好，B 超可見原始心管搏動(dòng)。 保胎至9 周出院，一般情況良好，因不良妊娠史及宮腔環(huán)境不良，囑自行休息養(yǎng)胎至3個(gè)月以上。 2022 年7 月4 日隨訪，患者妊娠22 周，已行四維彩超及中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩選檢查，胎兒發(fā)育良好，未提示異常。

2 討論與分析

IUA 是臨床十分棘手的生殖疾病，除IUA 患者子宮內(nèi)膜容受性受損，治療預(yù)后不良外，常因合并其他生殖相關(guān)疾病，導(dǎo)致妊娠率、活產(chǎn)率、再生率進(jìn)一步下降[6]。 因此，嚴(yán)密的多學(xué)科管理是IUA 獲得理想的預(yù)后及抱嬰率的保障，需要多個(gè)相關(guān)科室根據(jù)患者不同時(shí)段的診療需求，在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、評(píng)估方式以及診療目的獲得共識(shí)前提下，發(fā)揮學(xué)科特長(zhǎng)，及時(shí)介入診療，使IUA 患者在生殖的評(píng)估、治療與妊娠各階段獲得高效助攻，方能健康孕育。

此案例中，由婦科、中醫(yī)生殖科、輔助生殖科以及各輔助檢查中心共同參與該名患者的診療，通過(guò)十診，成功助孕重度IUA 患者。 其間，有困難，也有失敗，但由于多學(xué)科間的無(wú)縫銜接以及患者高度的依從性，最終治療成功。 回顧該成功案例，引發(fā)思考與啟示：（1）各學(xué)科對(duì)IUA 分離的手術(shù)必要性的評(píng)估統(tǒng)一意見，是制訂合理治療方式的關(guān)鍵，避免不能做、不需做的手術(shù)；（2）婦科接診時(shí)對(duì)患者生殖評(píng)估，雖患者已有胚胎儲(chǔ)備，但仍可自然受孕，因此，在術(shù)中檢查輸卵管功能，故后續(xù)患者移植失敗，仍有自然受孕方式可選；（3）婦科中心手術(shù)團(tuán)隊(duì)與中醫(yī)生殖中心團(tuán)隊(duì)，在IUA 的診斷、評(píng)估的方式與標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期管理方案上建立完整體系，并在認(rèn)識(shí)上達(dá)到高度一致，方可實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合，精準(zhǔn)管理，使重度IUA患者獲得從術(shù)前32 分，到3 個(gè)月后僅12 分的明顯療效；（4）輔助生殖中心與婦科團(tuán)隊(duì)的無(wú)縫銜接，在完成支架取出后，及時(shí)根據(jù)內(nèi)膜及其他條件落實(shí)FET 方案，雖然因各種原因未果，但此模式應(yīng)廣泛應(yīng)用在IVF-ET 助孕的IUA 患者身上，尤其是合并多囊卵巢綜合征、子宮腺肌病、子宮肌瘤等疾病，需要進(jìn)行降調(diào)預(yù)處理的IUA 患者；（5）妊娠后保胎對(duì)IUA患者極其關(guān)鍵，由于IUA 患者子宮內(nèi)膜容受性受損，不僅影響胚胎著床，由于母胎界面構(gòu)建受阻，導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育異常，容易流產(chǎn)、胎膜早破、胎盤植入等[7]，從而降低活產(chǎn)率及再生率。因此，妊娠早期及妊娠中晚期的臨床觀察與處理十分重要， 通過(guò)輔助檢查密切觀察，中醫(yī)介入發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)藥在IUA 的診療中極具特色[8]。 尤昭玲教授認(rèn)為，IUA 的病因主金刃損傷，病位在胞宮，損傷部位在胞脈、胞絡(luò)，故在術(shù)前、圍手術(shù)期進(jìn)行中醫(yī)分期治療，修復(fù)內(nèi)膜，改善手術(shù)結(jié)局，減少妊娠難度；而在術(shù)后移植期前后，以中醫(yī)輔助生殖的“三期三法”介入[9-11]，尤其是尤氏特色安胎二步法[12]及妊娠后胎漏、胎動(dòng)不安[13]的中醫(yī)診療思路，運(yùn)用中草藥、藥膳等多種方式針對(duì)性治療。