鐘 緣，蔣鵬飛，彭 俊*，彭清華*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護(hù)工程技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

視網(wǎng)膜色素變性（retinitis pigmentosa, RP）是一種以光感受器細(xì)胞及色素上皮營(yíng)養(yǎng)不良性退行性病變?yōu)樘卣鞯倪z傳性眼病，屬于眼科疑難病癥，以視力下降、夜盲、進(jìn)行性視野縮小等為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者于青少年時(shí)期發(fā)病，中年或老年時(shí)期即喪失有用視力[1]。 RP 屬中醫(yī)學(xué)“高風(fēng)雀目”“陰風(fēng)障”等范疇，醫(yī)家多認(rèn)為RP 應(yīng)從“虛”論治。

彭清華教授為全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”，從事眼底病中醫(yī)藥治療研究三十余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 彭教授在前人研究基礎(chǔ)上提出RP 存在虛中夾瘀的機(jī)制， 并運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究加以證實(shí)，確立了RP虛損為本、瘀實(shí)為標(biāo)的病機(jī)，主張運(yùn)用補(bǔ)虛活血法治療RP[2]，臨床療效滿意，茲將其診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

RP 主由先天不足導(dǎo)致。 《審視瑤函·雀盲》 曰：“蓋元陽(yáng)不足之病，或曰既陽(yáng)不足?！薄躲y海精微·黃昏不見(jiàn)》亦言：“此乃腎之虛也。 眼雖屬于竅門乃歸腎而為主，腎虛則眼目昏。 ”可知古代醫(yī)家認(rèn)為RP 多因先天稟賦不足，命門火衰所致，陽(yáng)虛陰盛而陷于陰中，目中神光難以發(fā)越，故見(jiàn)至晚不見(jiàn)，曉則復(fù)明之癥狀[3]。 在此基礎(chǔ)上，彭教授認(rèn)為本病同樣存在脾臟虧虛。 腎為先天之根，脾為后天之本，先天之精賴后天水谷精微充養(yǎng)，脾虛則脾胃失于健運(yùn)，氣血化生無(wú)源，五臟精氣皆失所司，不能歸明于目也。另一方面，彭教授認(rèn)為RP 雖多從陽(yáng)氣虛立論， 臨床上陰虛患者亦不少見(jiàn)，主因肝腎陰虛，真陰不足，陰虛無(wú)以濟(jì)陽(yáng)，陽(yáng)氣不能為用，陰虧血少，血行瘀滯，目失濡養(yǎng)而為病。 《審視瑤函·目為至寶論》言：“真精者，乃先后二天元?dú)馑?，起于腎，施于膽，而后及瞳神也，凡此數(shù)者，一有所損，目病生矣。”目中所含真精、真血賴五臟六腑之精氣供養(yǎng)，此過(guò)程既需要先、后天之精作為物質(zhì)基礎(chǔ)，又需要陽(yáng)氣推動(dòng)升發(fā)，二者缺一不可。

此外，彭教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為RP 并非單純的虛證，其病性屬虛中夾實(shí)，瘀血貫穿疾病的始終。 針對(duì)此觀點(diǎn)，彭教授團(tuán)隊(duì)對(duì)RP 患者眼血流圖、微循環(huán)、舌象及舌下靜脈、血小板活性及血管內(nèi)皮受檢指標(biāo)等多方面進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)RP 患者眼部循環(huán)血量減少，流速慢，球結(jié)膜及甲皺微循環(huán)表現(xiàn)為微血管走行異常，微血管瘤出現(xiàn)率高，全血的黏稠性和聚集性增強(qiáng)，血小板功能亢進(jìn)，血管內(nèi)皮受損，患者黯紅舌比例增加，舌下絡(luò)脈異常積分值增大[4-5]，證實(shí)了RP 存在虛中夾瘀的機(jī)制。 結(jié)合病位， 明確了RP 肝腎陰虛夾瘀、脾腎陽(yáng)虛夾瘀和脾胃氣虛夾瘀的具體病機(jī)[6]。

2 辨證論治

2.1 局部辨證與全身辨證相結(jié)合

彭教授論治RP 時(shí)將局部辨證與全身辨證相結(jié)合，以全身癥狀為依據(jù)首辨陰陽(yáng)，再審病位，以局部眼底檢查為依據(jù)辨病程階段。 RP 總以虛損為根，整體分陰陽(yáng)兩端。 陰虛者伴頭暈耳鳴、潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；陽(yáng)虛者伴神疲乏力、少氣懶言，舌淡苔白，脈沉遲。 陽(yáng)虛者進(jìn)一步分辨脾腎兩臟，脾陽(yáng)虛為主則食少納差、面色少華；腎虛為主見(jiàn)腰膝酸軟、畏寒肢冷。 結(jié)合局部眼底檢查判斷病程階段，RP 早期病變多局限于視網(wǎng)膜赤道部，色素輕度紊亂，可見(jiàn)少量骨細(xì)胞樣色素沉著，視神經(jīng)盤多屬正常；晚期病變范圍延伸至后極部及鋸齒緣方向，視網(wǎng)膜赤道部視神經(jīng)盤及周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)各種形態(tài)的色素沉著，視神經(jīng)盤呈蠟黃色萎縮，視網(wǎng)膜血管一致性狹窄。

2.2 分型論治

彭教授認(rèn)為RP 的論治應(yīng)首分陰陽(yáng)，其后細(xì)分肝腎陰虛、脾胃氣虛、腎陽(yáng)虧虛的不同，瘀血貫穿疾病全程。治療總體以補(bǔ)虛活血為原則，依據(jù)病機(jī)不同采用滋陰活血、益氣活血、溫陽(yáng)活血等治法。 李傳課教授針對(duì)RP 的治療創(chuàng)制了益氣明目丸、滋陰明目丸等純中藥制劑，從20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始運(yùn)用于臨床至今已有三十余年[7-8]。 彭教授團(tuán)隊(duì)針對(duì)益氣明目丸、滋陰明目丸治療RP 的療效與機(jī)制進(jìn)行了大量的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，在臨床處方用藥時(shí)，彭教授以益氣明目丸、滋陰明目丸為基礎(chǔ)，結(jié)合自身用藥特色進(jìn)行加減化裁，研制出了滋陰明目湯、益氣明目湯等經(jīng)驗(yàn)方劑，隨證治之，屢屢收效[9-12]。

2.2.1 脾胃氣虛夾瘀型 此型患者多因脾胃虧虛，運(yùn)化失職，氣血生化無(wú)源不能歸明于目，加之脾不升清，濁陰上犯，故見(jiàn)夜不能明，視野進(jìn)行性縮小，伴見(jiàn)食少納呆、面色少華，舌淡苔白，脈弱。 治以健脾益氣、活血明目，方以益氣明目湯加減。 方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣明目，山藥、菟絲子、黃精培補(bǔ)腎元以資后天，柴胡、葛根升舉清陽(yáng)，當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血化瘀，改善眼底微循環(huán)，全方共奏益氣活血明目之功。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明益氣明目丸可能通過(guò)下調(diào)視網(wǎng)膜中細(xì)胞表面死亡受體(fas cell surface death receptor, Fas)和Fas 配體（fas ligand, FasL）、Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（bcl2-associated X protein, Bax）和 半 胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3，Casp3）的表達(dá)，從而減少RP 的感光細(xì)胞的凋亡，改善視網(wǎng)膜視功能[9-10]。 臨床研究證明益氣明目丸能提高RP 患者明適應(yīng)及暗適應(yīng)a、b 波振幅，減少血流阻力，改善眼部血供[11]26。

2.2.2 肝腎陰虛夾瘀型 此型患者多因肝腎虧虛，真陰不足，陰虛不能濟(jì)陽(yáng)，陽(yáng)氣無(wú)以為用所致，伴見(jiàn)頭暈耳鳴、潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎、活血明目，方以滋陰明目湯加減。方中熟地黃補(bǔ)益真陰、填精益髓為君藥，枸杞子、山茱萸益精明目、補(bǔ)益肝腎，黃精、山藥益氣養(yǎng)陰，茯苓利水健脾滲濕，菟絲子養(yǎng)肝明目，助君藥補(bǔ)益肝腎為臣；佐以川芎活血行氣，丹參、當(dāng)歸、三七養(yǎng)血活血化瘀，石決明、牛膝平肝潛陽(yáng)，葛根升舉清陽(yáng)，又能引藥上行，石菖蒲宣通目中玄府為使藥。 全方共奏滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之功。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示滋陰明目丸可通過(guò)下調(diào)視網(wǎng)膜Fas、FasL 的表達(dá)，減少RP 的感光細(xì)胞的凋亡，改善視功能[12]26。此外，彭教授團(tuán)隊(duì)以杞菊地黃丸作為對(duì)照，觀察滋陰明目丸對(duì)肝腎虧虛型RP的治療效果，結(jié)果表明滋陰明目丸對(duì)視力、視野及血液流變學(xué)指標(biāo)等方面改善效果均優(yōu)于杞菊地黃丸[8]40，蓋因兩者雖均具滋補(bǔ)肝腎作用，但滋陰明目丸又具活血化瘀之功，故療效更佳。

2.2.3 脾腎陽(yáng)虛夾瘀型 此型患者多因先天稟賦不足，腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛無(wú)以抗陰，目失溫養(yǎng)所致，伴見(jiàn)腰膝酸軟、形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲。 治以溫腎活血，方以右歸丸加減，此為經(jīng)方，方中熟地黃、附子、鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng)，菟絲子、山茱萸補(bǔ)益肝腎，山藥、枸杞子、石斛滋陰補(bǔ)腎，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮，配合三七、川芎、雞血藤、牛膝等行氣活血通絡(luò)，全方共奏溫陽(yáng)活血明目之功。彭教授在論治陽(yáng)虛患者時(shí)，受張景岳“陰陽(yáng)一體”學(xué)術(shù)思想的影響[13]，常增加右歸丸中滋陰之品的用藥比例，以陰中求陽(yáng)。

3 臨證加減，量身化裁

3.1 重視陰陽(yáng)互根

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根。”陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)氣的功能活動(dòng)以陰精為物質(zhì)基礎(chǔ)，而陰精的不斷化生又需要陽(yáng)氣的推動(dòng)和溫煦。 RP 總以虛損為本，彭教授認(rèn)為臨證用藥不可單純地補(bǔ)陰或補(bǔ)陽(yáng)，在論治陽(yáng)虛患者時(shí)，常在溫陽(yáng)活血基礎(chǔ)上加用山藥、枸杞子、石斛等滋陰之品，陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮；治療陰虛患者時(shí)，在滋陰活血基礎(chǔ)上加用杜仲、菟絲子、補(bǔ)骨脂等助陽(yáng)之物，陰得陽(yáng)升而泉源不竭[14]。

3.2 善用枸杞子-丹參藥對(duì)

彭教授運(yùn)用補(bǔ)虛活血法治療RP 患者時(shí)， 常配伍枸杞子-丹參藥對(duì)。 《醫(yī)學(xué)入門·頭?！?言：“肝之系，雖總于目，而照徹光彩，實(shí)腎精、心神所主，故補(bǔ)精氣安神者，乃治眼之本也。 ”提出治眼之本乃補(bǔ)腎安神。枸杞子味甘，性平，具有補(bǔ)益肝腎、益精明目之效，《食療本草》言其“并堅(jiān)筋能老，除風(fēng)。 補(bǔ)益筋骨，能益人，去虛勞”。丹參味苦，微寒，具有活血化瘀、通經(jīng)止痛之效，《本草匯言》曰：“丹參善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也。 ”可知，枸杞子補(bǔ)益之功得丹參通經(jīng)之效，補(bǔ)而不滯，丹參活血之力得枸杞子甘平之性，疏而不損。彭教授團(tuán)隊(duì)對(duì)此藥對(duì)進(jìn)行了多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究[15-20]，結(jié)果表明：枸杞子、丹參能通過(guò)抑制凋亡通路及氧化應(yīng)激反應(yīng)明顯減少rd10 小鼠視網(wǎng)膜感光細(xì)胞凋亡，能降低rd10 小鼠視網(wǎng)膜腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin 1β, IL-1β）的表達(dá)，保護(hù)視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)。

3.3 善用蟲(chóng)類藥

《本草問(wèn)答》曰：“動(dòng)物之攻尤甚于植物，以其動(dòng)之性本能行，而又具攻性，則較之植物本不能行者，其攻更有力也?！迸斫淌谠谥委烺P 等眼底疾病時(shí)，擅用蟲(chóng)類藥之偏性治療瘀血，代表藥物包括水蛭、地龍、僵蠶等。究其緣由，蓋因眼底隱蔽幽深，非蟲(chóng)類走竄通絡(luò)之性難抵達(dá)。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為水蛭主破瘀血而不傷新血，“蓋其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也”。 現(xiàn)代藥理研究表明水蛭體內(nèi)的抗血栓素、水蛭素、肝素具有較好的抗凝、抗血栓形成等作用[21-22]，地龍具有鎮(zhèn)痛、抗炎、溶血栓、抗驚厥等功效[23-24]。 蟲(chóng)類藥偏性強(qiáng)，毒性大，運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意炮制方法及使用劑量。 彭教授運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療時(shí)，常結(jié)合患者舌象及舌下絡(luò)脈迂曲情況以及眼底檢查情況，病情頑固且確有瘀血者予以小劑量破血逐瘀，需注意氣虛體弱者不可用。

3.4 常配升陽(yáng)疏肝之品

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》曰：“諸病久則氣滯血凝而成郁結(jié)，治之雖各因其證，當(dāng)兼之以解散，固不可不知也。”指出久病多瘀，久病多郁。研究表明，RP患者多伴隨焦慮情緒，易出現(xiàn)情緒的不穩(wěn)定，如急躁易怒、抑郁不安等，且嚴(yán)重程度與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)[25]。 彭教授認(rèn)為“虛、瘀、郁”是本病發(fā)展到后期最重要的3 個(gè)病理因素，治療時(shí)應(yīng)酌情予以疏肝解郁、升陽(yáng)益氣之品，既有調(diào)肝行氣之功，又有引藥上達(dá)之效，代表藥物有醋柴胡、葛根、薄荷等。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，33 歲，2020 年3 月12 日初診。 主訴：雙眼視力下降伴夜盲10 年， 加重1 個(gè)月。 患者10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，且逐漸加重，并出現(xiàn)夜間視物不清癥狀，畏懼行走，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，雙眼視力無(wú)法配鏡矯正，經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷為雙眼原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，并給予口服藥治療，具體不詳。 現(xiàn)雙眼視力下降、夜盲等癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，近1個(gè)月前自覺(jué)上述癥狀加重，視力下降加重，遂至我院就診。 現(xiàn)癥見(jiàn)：雙眼視力下降、夜盲，視野縮窄，伴頭暈，腰痛，兩脅脹痛，夜寐不安，舌紅，苔少，脈細(xì)澀。視力檢查：右眼0.4，左眼0.3。 右眼視野：上方40°，下方55°，鼻側(cè)45°，顳側(cè)60°；左眼視野：上方45°，下方60°，鼻側(cè)40°，顳側(cè)55°。擴(kuò)瞳查眼底可見(jiàn)：雙眼視神經(jīng)盤邊界尚清，呈青灰色，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈變細(xì)，視網(wǎng)膜赤道部血管旁出現(xiàn)骨細(xì)胞樣色素沉著，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素紊亂，中心凹反光減弱。 西醫(yī)診斷：原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性(雙)；中醫(yī)診斷：高風(fēng)內(nèi)障(雙)，證屬肝郁腎虛，脈絡(luò)瘀滯型。 治法：滋腎疏肝、活血化瘀。方用滋陰明目湯加減：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸12 g，三七10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g，牛膝10 g，枸杞子15 g，補(bǔ)骨脂10 g，菟絲子10 g，地骨皮10 g，石決明10 g，葛根10 g，柴胡10 g，夜交藤10 g。14 服。 日1 服，水煎服，分2 次服。

二診（2020 年3 月30 日）：訴頭暈、腰痛好轉(zhuǎn)，夜間睡眠改善，自覺(jué)視力較穩(wěn)定。 視力檢查：右眼0.4，左眼0.4；眼底情況基本同前，視野無(wú)明顯改善。上方去夜交藤、地骨皮加黃精10 g，茯苓15 g。 繼服14服，服法同前。

三診（2020 年4 月15 日）：訴自覺(jué)夜間視物昏蒙好轉(zhuǎn)，夜間行走恐懼感減輕，脅肋脹痛已無(wú)。 視力檢查：右眼0.4，左眼0.4；眼底檢查可見(jiàn)視神經(jīng)盤呈色暗，視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素沉著較前稍減少，視野對(duì)比不明顯。 守方繼服14 服，服法同前。

四診（2020 年5 月4 日）：訴夜盲改善，自覺(jué)視物較前清晰，視野范圍擴(kuò)大。 視力檢查：右眼0.4，左眼0.4+2；查眼底：視神經(jīng)盤邊界清，色澤大致正常，視網(wǎng)膜骨細(xì)胞樣色素沉著較前減少；復(fù)查視野結(jié)果較前好轉(zhuǎn)，右眼視野各方向平均擴(kuò)大2°～4°，左眼視野各方面平均擴(kuò)大2°～4°。 療效較為滿意，患者主動(dòng)要求暫停湯劑，為鞏固治療，繼予以滋陰明目丸口服，每次10 g，每日3 次。 囑定期復(fù)查。

按：患者以視力下降及夜盲為主訴，伴頭暈腰痛，舌紅少苔，脈細(xì)澀，主因肝腎不足，頭目失養(yǎng)所致，患者病程長(zhǎng)，病情輾轉(zhuǎn)多地療效不佳，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)不舒，故見(jiàn)雙脅脹痛、夜寐難安，結(jié)合患者眼底血管狹窄及舌脈象，辨為肝郁腎虛、脈絡(luò)郁滯型，方以滋陰明目湯加減。 方中熟地黃滋補(bǔ)肝腎、填精益髓為君；山藥、枸杞子、山茱萸為臣，助君藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰、益肝明目；地骨皮清泄虛火，三七、丹參、牛膝、當(dāng)歸養(yǎng)血活血化瘀；夜交藤理氣解郁安神；柴胡疏肝解郁，引諸藥上達(dá)；葛根可助柴胡升舉脾胃清陽(yáng)，又葛根中含黃酮苷等有效成分，具有擴(kuò)血管，增加血流功效，可配合當(dāng)歸、丹參等改善眼底微循環(huán)[26]；菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)，陽(yáng)中求陰。

二診時(shí)患者頭暈、腰痛好轉(zhuǎn)，虛熱已除，去地骨皮、夜交藤、牛膝，加黃精10 g 補(bǔ)氣養(yǎng)陰，茯苓15 g益氣健脾，防滋膩礙脾。

三診患者較前繼續(xù)改善，守方繼服。

四診時(shí)患者夜盲及視野均有改善，繼予以丸劑鞏固治療，囑患者定期復(fù)查，力求減緩視功能丟失進(jìn)程。

本病多屬遺傳性疾病，往往病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，病情進(jìn)行性加重，治療時(shí)不可急于求成，應(yīng)耐心治療，需患者積極配合，緩以圖功，力求延緩疾病進(jìn)程，改善患者生活質(zhì)量。