姚益峰 朱衛(wèi)兵 王 軍

椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是常見(jiàn)的后循環(huán)動(dòng)脈瘤之一，破裂后致殘率及病死率較高，因此，早期發(fā)現(xiàn)未破裂椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并采取積極有效的 治 療 是 關(guān) 鍵[1～3]。Pipeline 栓 塞 裝 置（Pipeline embolization device，PED）作為一種新型的介入治療技術(shù)，金屬覆蓋率較高、孔隙較小，在阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流的同時(shí)，保證重要穿支動(dòng)脈內(nèi)的正常血供，目前被廣泛應(yīng)用于治療各種類(lèi)型的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，取得了良好的遠(yuǎn)期療效[4，5]。2018年9月至2021年3月應(yīng)用PED 治療椎-基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤38 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月至2021 年3月收治的38例椎-基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤的臨床資料，其中男22 例，女16 例；年36～74 歲，平均（56.12±5.59）歲。右側(cè)28 例，左側(cè)10 例；椎-基底動(dòng)脈均累及3例，椎動(dòng)脈V1段18例、V3段15例、V4段2例。頭暈、頭痛30例，短暫性腦缺血發(fā)作8例。

1.2 圍手術(shù)期處理 入院后連續(xù)口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）及氫氯吡格雷片（75 mg/d）1周，術(shù)前復(fù)查凝血功能排除手術(shù)禁忌。術(shù)中維持全身肝素化，即首次劑量為2.5 mg/kg，之后每小時(shí)持續(xù)追加1.25 mg/kg 直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后繼續(xù)予以雙重抗血小板治療，連續(xù)3 個(gè)月，預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥。3 個(gè)月后長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）。

1.3 手術(shù)方法 均采用全麻，運(yùn)用Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入6F 導(dǎo)鞘管，微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管超選至瘤頸遠(yuǎn)端，沿微導(dǎo)管引入PED，輸送導(dǎo)絲與微導(dǎo)管配合下采用“頭端打開(kāi)-回撤定位-釋放”步驟操作，保證支架充分打開(kāi)及貼壁良好，釋放完成后即刻行造影及Dyna-CT 評(píng)估支架全程貼壁情況。

1.4 評(píng)估指標(biāo) 出院后門(mén)診隨訪，每月至少隨訪一次。術(shù)后6 個(gè)月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA 或DSA，采用O'Kelly-Marotta（OKM）分級(jí)評(píng)估動(dòng)脈瘤閉塞情況：A 級(jí)為瘤體完全顯影；B 級(jí)為瘤體部分顯影；C級(jí)為瘤頸殘余；D級(jí)為完全閉塞。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果38 例共置入40 枚PED，其中36 例放置單一PED，其余2 例采用兩枚PED 橋接治療。所有支架均置入椎-基底動(dòng)脈，術(shù)中即刻造影及Dyna CT 評(píng)估顯示所有支架均貼壁良好。術(shù)前造影示7例累及小腦后下動(dòng)脈，術(shù)后即刻造影示小腦后下動(dòng)脈顯影良好（圖1）。

2.2 臨床隨訪結(jié)果38 例出院后隨訪11～33 個(gè)月，平均（16.1±7.3）個(gè)月。術(shù)后發(fā)生缺血性并發(fā)癥5例，出血并發(fā)癥1 例，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后6 個(gè)月，mRS評(píng)分0分30例，1分6例，2分2例。

2.3 影像學(xué)隨訪結(jié)果38 例術(shù)后3 個(gè)月均完善DSA檢查，根據(jù)動(dòng)脈瘤OKM 分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，其中D 級(jí)28例，C 級(jí)4例，B級(jí)6例。術(shù)后未見(jiàn)椎-基底動(dòng)脈內(nèi)支架內(nèi)存在狹窄。

3 討論

椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的病因不明，但是其破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高于其他部位的囊狀動(dòng)脈瘤[6]。由于夾層動(dòng)脈瘤不存在動(dòng)脈瘤頸和囊，因此傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式并不適用，而血管閉塞治療包括載瘤動(dòng)脈閉塞、單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞到PED的應(yīng)用，不僅改變了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療理念，也在明顯改善了病人的預(yù)后，降低了不良事件的發(fā)生率[7]。而PED 早期主要應(yīng)用于前循環(huán)大型或巨大動(dòng)脈瘤，這是因?yàn)楹笱h(huán)動(dòng)脈瘤相比前循環(huán)的血流分流導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[8]。而最新的研究指出PED相比傳統(tǒng)支架有較高的金屬覆蓋率和較小的孔隙，因此可更好地改變載瘤動(dòng)脈的血流供應(yīng)，通過(guò)誘發(fā)瘤內(nèi)血栓形成，使血管新生內(nèi)膜覆蓋支架網(wǎng)孔，阻斷動(dòng)脈瘤的血流供應(yīng)的同時(shí)，保證穿支動(dòng)脈內(nèi)充分的血流供應(yīng)[9]。

本文38例接受PED治療的椎-基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%，均為載瘤動(dòng)脈的穿支血管的破裂出血或梗阻缺血，但預(yù)后良好，無(wú)死亡病例。這說(shuō)明PED 治療椎-基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤是有效的，雖然術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，但預(yù)后良好，安全性較高。有研究指出分支血管的血管栓塞與腦缺血并發(fā)癥無(wú)明顯相關(guān)性，可能是血栓的形過(guò)程成相對(duì)緩慢，在血管慢性閉塞的過(guò)程中由代償血管提供血運(yùn)[10]。本文7例椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈，若術(shù)中操作導(dǎo)致小腦后下動(dòng)脈血供異常，則會(huì)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血或后循環(huán)缺血等不良事件[11]。有研究指出當(dāng)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及小腦后下動(dòng)脈時(shí)，治療不僅變得復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性，且小腦后下動(dòng)脈受累是術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本文病例術(shù)后隨訪過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，可能是因?yàn)樾g(shù)后隨訪時(shí)間相對(duì)較短，且均為未破裂動(dòng)脈瘤。先前的一項(xiàng)小樣本回顧性研究指出，在PED的過(guò)程中，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估保證栓塞裝置尺寸大小，操作保證其充分打開(kāi)及貼壁良好，將PED置于小腦后下動(dòng)脈的起點(diǎn)，對(duì)分支動(dòng)脈的血流供應(yīng)不會(huì)產(chǎn)生明顯的影響[13]。

實(shí)際上，PED 的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓性不良事件，且隨著動(dòng)脈瘤體積的增大，不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，可能與血管內(nèi)膜增生修復(fù)、抗血小板聚集藥物應(yīng)用不規(guī)范、支架完全覆蓋分支血管等因素相關(guān)[14]。本文病例予以雙重抗血小板治療。目前關(guān)于PED治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的預(yù)防血管血栓形成的預(yù)防方案上存在爭(zhēng)議，這是因?yàn)镻ED 術(shù)后動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓的形成相對(duì)緩慢，而雙重抗血小板的應(yīng)用會(huì)加大顱內(nèi)出血、高灌注、過(guò)敏反應(yīng)或再生障礙性貧血等風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥需二次手術(shù)的病人[15]。本文術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血1 例，急診鉆孔引流術(shù)治療，出院時(shí)mRS 評(píng)分2分，預(yù)后良好，考慮與雙重抗血小板治療有關(guān)。有研究指出為控制缺血及出血不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板反應(yīng)單位，通過(guò)連續(xù)的檢測(cè)可評(píng)估出血與血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整抗血小板治療方案，進(jìn)而降低風(fēng)險(xiǎn)[16]。

總之，PED治療椎-基底動(dòng)脈未破裂夾層動(dòng)脈瘤短期臨床預(yù)后良好，安全有效，圍手術(shù)期并發(fā)癥少。但仍需多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。