馬 躍 朱永暉 趙洲洋 夏海軍 黃偉佳 朱洪申 黃理金

1 病例資料

47 歲男性，因間斷發(fā)熱、頭痛半個月于2020 年8 月8 日入院。否認頭部外傷史。入院體格檢查：體溫40 ℃；神志清楚，GCS 評分15 分；右側頂枕部腫脹，可觸及皮下波動感，范圍約3 cm×3 cm。外周血C反應蛋白197 mg/L（↑），白細胞計數(shù)14.11×109/L（↑），降鈣素原16.84 μg/L（↑）。肝臟CT示肝右葉囊性占位，感染可能大（圖1A）。頭部平掃CT示右側額、頂部硬膜下積液可能，右側額、頂葉腦溝變淺，密度稍增高，雙側頂部、顳部頭皮組織腫脹，密度不均勻，考慮感染病變。頭部MRI平掃示右側頂部顱板下片狀長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR高信號，右側顳頂部皮下腫脹，考慮感染待排。血培養(yǎng)顯示肺炎克雷柏桿菌陽性，頭部皮下積液穿刺抽出白色粘稠膿性液體培養(yǎng)未見細菌。根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗結果給予敏感抗生素治療3 d，體溫好轉，復查肝臟CT 見肝臟占位較前變?。▓D1B），但病人出現(xiàn)言語含糊、左側肢體乏力等，伴多次癲癇大發(fā)作，出現(xiàn)意識障礙，神志嗜睡，復查頭部增強MRI示右側頂部顱板下條片狀長T1、T2異常信號，F(xiàn)LAIR 呈高信號，范圍交前增大，腦膜強化，考慮腦膜炎，右側頂部頭皮軟組織感染并膿腫形成，右頂骨異常信號，骨髓炎可能（圖1C～E）。急診全麻下行右側硬膜下膿腫清除術，采取右側額顳頂部大骨瓣（圖1F、1G），術中見皮下及顳肌增厚、皮下積膿，頂部顱骨見部分侵犯破損，硬膜完整，腦壓高，硬膜下廣泛白色“苔樣”積膿（圖1H、1I），清除腦表面膿液后，見蛛網(wǎng)膜完整，予以慶大霉素生理鹽水反復沖洗，去除骨瓣，置入2根皮下引流管。術后繼續(xù)抗感染治療，術后當天體溫恢復正常，肌力恢復，神經(jīng)功能障礙消失。經(jīng)全療程30 d 聯(lián)合靜脈降階梯抗感染治療后，復查頭部CT及MRI見病灶消失（圖1J～L），恢復良好。出院時無發(fā)熱，GCS 評分15 分，mRS 評分1 分。術后隨訪1 年，肝臟超聲顯示病灶消失，無癲癇發(fā)作。

2 討論

硬膜下膿腫是膿液積聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的化膿性感染，臨床罕見，占顱內(nèi)化膿性感染的15%～20%，多由鄰近組織感染蔓延所致，病死率及致殘率較高。成人硬膜下膿腫最常見的原因是近組織感染所致，如副鼻竇炎、中耳乳突炎，也可由開放性顱腦損傷、顱腦術后感染、腦內(nèi)膿腫破裂以及帽狀腱膜下感染等引起，偶見于血源性感染。本文病例存在肝臟感染病灶，考慮肝膿腫，抗生素治療后肝臟病灶明顯縮小，直至痊愈；當時未行肝臟穿刺活檢術，但血培養(yǎng)明確致病菌，考慮肝膿腫導致膿毒癥并破壞血腦屏障導致急性硬膜下膿腫。該類病人多以發(fā)熱伴頭痛起病，部分存在原發(fā)病灶癥狀及全身感染表現(xiàn)，大部分伴有癲癇發(fā)作。此類病人CT平掃容易誤診為慢性硬膜下血腫或硬膜下積液，MRI增強掃描具有較高的診斷敏感性，MRI DWI可以顯示早期的硬膜下膿腫，并能同硬膜下血腫、硬膜下積液相鑒別，提高診斷準確性。MRI 表現(xiàn)為長T1、長T2信號，腦膜或腦實質可呈強化表現(xiàn)。這些病人必須考慮腦疝的風險，僅懷疑腦膜炎或膿腫破裂進入腦室系統(tǒng)且沒有腰椎穿刺術的禁忌癥時，才進行腰椎穿刺術。

治療上，癥狀較輕、無神經(jīng)功能障礙的病人，可予以藥物保守治療。因獲得病原學證據(jù)較為困難，可根據(jù)懷疑的原發(fā)感染部位予以經(jīng)驗用藥，需動態(tài)監(jiān)測監(jiān)測影像學結果及臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)功能障礙、癥狀加重等，建議盡早手術治療。手術方式有開顱手術、鉆孔引流術、神經(jīng)內(nèi)鏡手術。大部分學者首選開顱手術方式，達到徹底清除膿液，解除對腦組織的壓迫目的，減少炎癥和毒素對腦組織和血運的影響，術中獲得可靠的標本行微生物培養(yǎng)。也有學者認為鉆孔引流術效果較好。治療過程中，常規(guī)使用抗癲癇藥物，抗生素使用大多為聯(lián)合用藥，在獲得病原學證據(jù)前，常見的組合包括頭孢曲松、慶大霉素和甲硝唑，或者青霉素、慶大霉素和甲硝唑；根據(jù)藥物敏感性，抗生素方案通常改為氟氯西林、美羅培南或萬古霉素。治療周期尚無定論，首選靜脈用藥2～6周，根據(jù)病情可調(diào)整為口服用藥維持2～4周。

總之，急性硬膜下膿腫存在診斷延誤風險，進展快，預后差，一旦發(fā)現(xiàn)，應積極治療，治療及時預后往往較好，少部分病人殘留神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作。