趙雅寬 謝添 芮云峰

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學(xué)科診療協(xié)作組(MDT)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年提出。其核心內(nèi)容是系統(tǒng)評(píng)估病人情況，應(yīng)用一系列被循證醫(yī)學(xué)證明有效的治療措施對(duì)病人進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，以改善預(yù)后[1]。近年來(lái)，ERAS的理念在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用效果得到大量文獻(xiàn)與研究證實(shí)，例如在人工關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的臨床應(yīng)用可以減少術(shù)后住院時(shí)間和死亡率，提高病人滿(mǎn)意度，降低住院費(fèi)用等[2-4]。

髖部骨折是導(dǎo)致老年人入住骨科創(chuàng)傷中心的主要原因之一。預(yù)計(jì)到2050年，全球每年發(fā)生髖部骨折的病人數(shù)量將達(dá)到626萬(wàn)人[5]。對(duì)于老年髖部骨折病人，骨折創(chuàng)傷與手術(shù)治療將導(dǎo)致大量的圍術(shù)期失血。Smith等[6]的研究顯示，與入院時(shí)Hb水平相比，股骨頸骨折病人術(shù)后Hb水平平均下降14.9 g/L。一項(xiàng)回顧性研究顯示，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人圍術(shù)期總失血量高達(dá)(620.15±171.11)mL[7]。相較于正常人群，老年病人合并更多的基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況與生理儲(chǔ)備功能也更差[8]。加之嚴(yán)重的圍術(shù)期失血，圍術(shù)期貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。未及時(shí)糾正的貧血將延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后譫妄、傷口延遲愈合等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡率的增加[9]。因此，及時(shí)有效地診斷與治療圍術(shù)期貧血至關(guān)重要。

傳統(tǒng)圍術(shù)期血液管理措施主要是異體輸血。岳睿等[10]對(duì)1112例老年髖部骨折病人進(jìn)行觀(guān)察性研究，發(fā)現(xiàn)563例(50.6%)病人圍術(shù)期接受了異體輸血。然而血液制品稀缺珍貴，且存在細(xì)菌感染、輸血誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在基礎(chǔ)身體條件較差的老年病人群體中，較高的圍術(shù)期失血率將導(dǎo)致更高的再入院率和更長(zhǎng)的總住院時(shí)間[11]。目前的醫(yī)療指南也建議應(yīng)謹(jǐn)慎地使用血液制品[12]。病人血液管理是ERAS理念的重要組成部分,旨在通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的圍術(shù)期血液管理，及時(shí)診斷并治療貧血，降低病人圍術(shù)期輸血率，改善預(yù)后[13-14]。本篇綜述旨在結(jié)合近年文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)ERAS理念下血液管理在老年髖部骨折圍術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 貧血的早期診斷與藥物干預(yù)

1.1 貧血的診斷與一般治療 術(shù)前及時(shí)診斷并糾正病人的貧血狀態(tài)，有利于增強(qiáng)術(shù)前Hb生理儲(chǔ)備[15]。急診抽血評(píng)估病人Hb水平，依據(jù)WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)(男性Hb<130 g/L，女性Hb<120 g/L)評(píng)估貧血情況。其中90 g/L

貧血診斷明確之后，根據(jù)貧血分類(lèi)與病因，進(jìn)行個(gè)體化的糾正措施。病人的營(yíng)養(yǎng)狀況與Hb水平密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良的病人Hb水平低下。圍術(shù)期鼓勵(lì)病人進(jìn)行高蛋白飲食，對(duì)已診斷為貧血的病人進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以促進(jìn)造血原料的吸收，改善貧血[16]。當(dāng)病人的貧血病因考慮為其他慢性出血性疾病時(shí)，應(yīng)在糾正貧血的同時(shí)積極治療病人原發(fā)疾病。

1.2 貧血的藥物治療

1.2.1 鐵劑：目前關(guān)于單獨(dú)補(bǔ)充鐵劑對(duì)老年髖部骨折病人輸血率的影響尚存爭(zhēng)議。Chen等[17]的研究顯示，圍術(shù)期應(yīng)用鐵劑雖對(duì)輸血率無(wú)顯著影響，但可顯著降低老年髖部骨折病人總輸血量及住院時(shí)間，且不會(huì)增加死亡和感染風(fēng)險(xiǎn)。而在Moppett等[18]開(kāi)展的單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，試驗(yàn)組于入院24 h、術(shù)后第1天與術(shù)后第3天接受蔗糖鐵靜脈滴注，200 mg/次，1次/d。相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，但出院前Hb水平與輸血率卻無(wú)明顯差異。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，相較于口服補(bǔ)鐵，靜脈滴注補(bǔ)鐵臨床療效更顯著，且胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[19]。因此，對(duì)于胃腸蠕動(dòng)緩慢、合并消化道基礎(chǔ)疾病的老年髖部骨折病人，靜脈補(bǔ)鐵似乎是更好的選擇。

1.2.2 促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin, EPO)：EPO可以促進(jìn)紅系祖細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化和成熟，以改善紅細(xì)胞水平。根據(jù)指南推薦，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年髖部骨折病人圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用EPO與鐵劑，可改善圍術(shù)期貧血[20]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究[21]納入71例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合給藥組病人術(shù)后Hb水平、輸血率及住院時(shí)間明顯改善。指南推薦的靜脈補(bǔ)鐵劑量為100～200 mg/d，直至補(bǔ)足生理缺鐵量。EPO劑量為1萬(wàn)IU/d，術(shù)后應(yīng)用8～12 d，給藥途徑為靜脈滴注或皮下注射[20]。但同時(shí)也應(yīng)警惕藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如下肢深靜脈血栓、局部注射反應(yīng)與惡心等胃腸道癥狀。

2 減少病人圍術(shù)期失血

2.1 微創(chuàng)手術(shù)操作與麻醉控制性降壓 髖部骨折手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)旨在盡可能減少軟組織損傷，從而減少手術(shù)失血量和術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[22]。這要求術(shù)者根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的手術(shù)入路，避免血管損傷，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

麻醉控制性降壓是術(shù)中血液管理的重要部分。適當(dāng)?shù)慕祲禾幚聿粌H可以減少術(shù)中失血，還可以減少術(shù)野失血，為手術(shù)的微創(chuàng)化操作創(chuàng)造條件，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步改善圍術(shù)期貧血。指南推薦在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)維持范圍為60～70 mmHg[23]。張卿義等[24]研究發(fā)現(xiàn)，將MAP控制在80 mmHg之下可以顯著降低行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人圍術(shù)期失血，同時(shí)保證重要器官的供血供氧。

2.2 氨甲環(huán)酸 氨甲環(huán)酸作為常規(guī)止血藥物，可吸附于纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)，阻止纖溶酶原及纖溶酶與纖維蛋白的結(jié)合，從而抑制纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，減少失血。已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道了氨甲環(huán)酸在髖部骨折中的應(yīng)用[25]。Qi等[26]的薈萃分析證實(shí)了靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸在髖部骨折病人中的有效性及安全性。目前指南推薦的靜脈用藥劑量為切皮前15～30 min給予氨甲環(huán)酸10～20 mg/kg或1～2 g[27]。近年的研究推薦在術(shù)前給藥的基礎(chǔ)之上，于縫皮前追加1次氨甲環(huán)酸靜脈滴注，可更加有效地控制病人圍術(shù)期失血并減少輸血率。Narkbunnam等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，相較于單次給藥，縫皮前追加靜滴1次氨甲環(huán)酸可更加有效地改善貧血。除靜脈滴注和局部應(yīng)用之外，近期研究也推薦在髖部骨折手術(shù)前口服氨甲環(huán)酸。Li等[29]對(duì)124例老年轉(zhuǎn)子間骨折病人進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)靜脈與口服應(yīng)用氨甲環(huán)酸具有類(lèi)似的有效性及安全性，同時(shí)能夠減少血液管理相關(guān)花費(fèi)。后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)評(píng)估不同的氨甲環(huán)酸給藥途徑在老年髖部骨折圍術(shù)期應(yīng)用的有效性及安全性，以探究最佳給藥途徑。

2.3 術(shù)后血液管理 術(shù)后血液管理的措施包括：(1)手術(shù)區(qū)域局部冰敷，使用沙袋等局部加壓止血；(2)按照指南推薦應(yīng)用鐵劑及EPO[20]；(3)優(yōu)化引流管的使用：對(duì)于行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年髖部骨折病人，引流管的放置可以減輕局部腫脹，但放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加術(shù)后顯性失血，甚至導(dǎo)致傷口感染。對(duì)于出血量少的病人，不放置引流管或在手術(shù)當(dāng)天拔除引流管能夠有效減少病人術(shù)后失血量[30]。術(shù)后間歇夾閉引流管也可有效降低病人圍術(shù)期失血量[31]。

3 輸血管理

3.1 明確紅細(xì)胞輸注閾值 對(duì)于藥物治療無(wú)法改善的中重度貧血病人，輸血仍然是重要的治療手段。明確老年髖部骨折病人的輸血指標(biāo)，對(duì)改善病人貧血與降低血制品消耗之間達(dá)成平衡至關(guān)重要。根據(jù)病人血液管理國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)(2018)[32]推薦，對(duì)于合并心血管疾病或者其他危險(xiǎn)因素的老年髖部骨折病人，應(yīng)將Hb<80 g/L設(shè)為異體輸血閾值。當(dāng)病人出現(xiàn)心臟病急性發(fā)作或貧血癥狀，如心肌缺血引起的胸痛、充血性心力衰竭、低血壓或?qū)σ后w無(wú)反應(yīng)的心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)將輸血指征放寬至Hb<100 g/L。

3.2 術(shù)中自體血回輸 對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大(預(yù)計(jì)失血量>400 mL)的病人，可采用術(shù)中自體血回輸以改善病人圍術(shù)期貧血情況。Nunes等[33]研究發(fā)現(xiàn)，相較于未采用自體血回輸?shù)捏y部骨折病人，術(shù)中采用自體血回輸?shù)牟∪诵g(shù)后第1天Hb水平顯著升高。但2組病人的圍術(shù)期輸血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于自體血液回輸在老年髖部骨折病人中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)

ERAS在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用已經(jīng)取得了重大進(jìn)展，作為ERAS理念中的重要組成部分，血液管理在老年髖部骨折病人中扮演著重要角色。病人入院時(shí)對(duì)貧血進(jìn)行早期診斷與治療，確保病人術(shù)前Hb水平，與改善手術(shù)預(yù)后、縮短住院時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)中微創(chuàng)化操作、麻醉控制性降壓減少手術(shù)失血、縮短手術(shù)時(shí)間以及圍術(shù)期氨甲環(huán)酸、鐵劑以及EPO的應(yīng)用可有效改善病人的Hb水平，加速康復(fù)。限制性紅細(xì)胞輸注策略的應(yīng)用則有助于緩解血制品緊張的局面。目前仍需要高質(zhì)量大樣本的研究為血液管理在老年髖部骨折中的應(yīng)用提供循證學(xué)依據(jù)。未來(lái)，血液管理流程應(yīng)當(dāng)更加具體，更加系統(tǒng)，以求真正落實(shí)ERAS理念，改善老年髖部骨折病人的預(yù)后。