薛玉慶 袁靜 謝玨 芮云峰 孫杰

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院老年髖部骨折多學(xué)科綜合診療協(xié)作組(MDT)

隨著人口老齡化的加劇，髖部骨折發(fā)生率日趨升高。髖部骨折好發(fā)于老年病人，且骨折后疼痛程度劇烈、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，如不及時(shí)手術(shù)，會(huì)影響病人遠(yuǎn)期生存率，給病人家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。老年病人由于生理儲(chǔ)備功能下降、合并癥及藥物使用情況復(fù)雜，其對(duì)疼痛的反應(yīng)有差異且疼痛評(píng)估難度較大。因此，為獲得令病人滿意的手術(shù)效果，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[2]。在高齡髖部骨折病人的鎮(zhèn)痛模式中，神經(jīng)阻滯技術(shù)與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案(阿片類、非甾體類藥物)相比，能夠顯著減少惡心嘔吐、呼吸抑制、胃腸道出血等相關(guān)不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果顯著[3-4]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯(FICB)作為神經(jīng)阻滯中的重要組成部分，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，病人滿意度較高[5]，為老年髖部骨折病人提供了安全有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。

1 髂筋膜解剖

髂筋膜由腰大肌和髂肌的外周叢狀腱膜層形成，淺層被闊筋膜覆蓋，上方位于髂肌最高處約L5 水平，內(nèi)側(cè)與腹橫筋膜相連，外側(cè)與髂嵴結(jié)合，后側(cè)腰大肌和髂肌后緣之間形成隔膜，將髂筋膜間隙與椎旁、閉孔神經(jīng)隔開。髂筋膜間隙內(nèi)在骨盆段包含由腰叢發(fā)出的股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，見圖1。

2 FICB操作方法

FICB基本原理是向髂筋膜腔室內(nèi)單次注射局部麻醉藥來麻醉腰叢的三條主要神經(jīng)(股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng))[6]，其與1973年Alon Winnie提出的三合一阻滯相比，股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺阻滯成功率顯著改善[7]。

2.1 腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯(I-FICB) 將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶下的腹股溝褶皺處，識(shí)別股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈、髂肌、髂筋膜，沿髂筋膜向外移動(dòng)至縫匠肌與髂肌交界處，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交點(diǎn)處采用平面內(nèi)技術(shù)從探頭外側(cè)置針穿透髂筋膜，觀察局部麻醉藥在髂筋膜下向內(nèi)、外側(cè)擴(kuò)散情況。超聲輔助技術(shù)可以準(zhǔn)確識(shí)別髂筋膜并實(shí)時(shí)觀察局麻藥物的擴(kuò)散。Dolan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與“落空法”(LOR)相比，I-FICB可使大腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯的感覺喪失，顯著改善股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能阻滯以及大腿內(nèi)側(cè)閉孔神經(jīng)感覺阻滯的發(fā)生率。Swenson等[9]評(píng)估了I-FICB后局部麻醉藥的擴(kuò)散，結(jié)果顯示內(nèi)收肌肌力未下降，并且在磁共振圖像上沒有觀察到局部麻醉藥向閉孔神經(jīng)延伸，無證據(jù)顯示閉孔神經(jīng)被阻斷。Shariat等[10]雖然發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶上方、髂肌淺層和骨盆內(nèi)髂筋膜深處的走行更一致，但股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶以下離開髂筋膜平面，故此種阻滯方法常出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全。因此，I-FICB的有效性存在爭(zhēng)議。

2.2 腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(S-FICB) 病人處于仰臥位，將超聲探頭呈矢狀面放置于髂前上棘，沿著腹股溝韌帶向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，辨認(rèn)腹內(nèi)斜肌、縫匠肌、髂腰肌等重要解剖結(jié)構(gòu)，觀察到縫匠肌與內(nèi)側(cè)腹肌形成的“沙漏征”(又稱領(lǐng)結(jié)征)，采用平面內(nèi)技術(shù)，在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外 1/3 下方2～3 cm處從尾端向頭端進(jìn)針，由于旋髂深動(dòng)脈位于髂筋膜的表面，進(jìn)針后該動(dòng)脈向上運(yùn)動(dòng)可視作髂筋膜成功穿透的標(biāo)志[11]，通過水分離技術(shù)觀察到不斷向髂筋膜頭端擴(kuò)散的低回聲液體(局麻藥)則認(rèn)為阻滯成功[12]。Hebbard等[13]描述此法可增加對(duì)靶神經(jīng)阻滯的穩(wěn)定性。依靠局部麻醉藥向頭側(cè)沉積，有利于向髂筋膜與閉孔神經(jīng)擴(kuò)散，對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯效果確切。此外，此方法可以節(jié)省麻醉藥的用量，通過使用更小容量的局麻藥達(dá)到同時(shí)阻滯股神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)的效果。目前臨床上多采用S-FICB[11]。

2.3 垂直入路法 此方法是在S-FICB基礎(chǔ)上將置針點(diǎn)改在腹股溝韌帶上方1～2 cm，采用更上方的入路，使穿刺針垂直于髂筋膜平面。Desmet等[11]研究發(fā)現(xiàn)，此法增加了髂筋膜穿透后“落空感”的觸覺體驗(yàn)，且更貼近神經(jīng)的近端走行，有效促進(jìn)了局部麻醉藥的頭端沉積，可靠地阻滯腰叢的三條主要分支，顯著降低髖部骨折病人術(shù)后24～48 h嗎啡消耗量。

2.4 “山坡征” S-FICB 此方法將超聲探頭外側(cè)端置于髂前上棘，內(nèi)側(cè)端轉(zhuǎn)向肚臍。識(shí)別超聲下高回聲的髂骨以及被高回聲髂筋膜覆蓋的低回聲髂腰肌[14]，采用平面外技術(shù)，刺破髂筋膜，將局麻藥注入髂筋膜間隙。

3 局部麻醉藥濃度、容量及注射方式

評(píng)價(jià)不同穿刺方式FICB對(duì)靶神經(jīng)的阻滯效率，局部麻醉藥的濃度與容積是關(guān)鍵因素[11]。受不同鎮(zhèn)痛模式的影響，局麻藥種類與濃度的選擇目前尚無定論，臨床多采用0.2%～0.3%的羅哌卡因。

張文清等[15]用Dixon序貫法測(cè)得I-FICB中0.3%羅哌卡因的半數(shù)有效容量(EV50)為25.37 mL，95%有效容量(EV95)為31.71 mL，與經(jīng)驗(yàn)單次劑量給藥容積30 mL相似。Yamada等[16]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)S-FICB中0.25%羅哌卡因同時(shí)對(duì)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)產(chǎn)生有效神經(jīng)阻滯的EV50和EV95分別為15.01 mL和26.99 mL。超聲技術(shù)與腹股溝上入路結(jié)合，可減少麻醉藥用量，減少老年病人藥物積累的風(fēng)險(xiǎn)。Desmet等[11]行縱向S-FICB時(shí)發(fā)現(xiàn)，20～30 mL局麻藥可同時(shí)阻滯股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)，同時(shí)阻滯三條神經(jīng)所需局麻藥體積約為40 mL。Kantakam等[14]研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下S-FICB同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的EV90估計(jì)為62.5 mL，遠(yuǎn)超髖關(guān)節(jié)手術(shù)中常用的40 mL，上述研究結(jié)果的差異可能與試驗(yàn)對(duì)象性質(zhì)、染料物理性質(zhì)及擴(kuò)散性能有關(guān)。除此之外，由于閉孔神經(jīng)在大腿內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)定分布及個(gè)體化差異，閉孔神經(jīng)的阻滯是FICB 面臨的主要挑戰(zhàn)之一。有假說認(rèn)為FICB對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯，不僅依賴于局部麻醉藥向頭端擴(kuò)散，還需從髂筋膜室擴(kuò)散至S1椎體水平的腰大肌背側(cè)及髂血管附近，閉孔神經(jīng)的阻滯成功率與麻醉藥容積有關(guān)。高容量麻醉藥可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，縮短痛覺阻滯起效時(shí)間，但需謹(jǐn)慎局麻藥并發(fā)癥，特別是在老年病人中，由于器官代謝功能與生理機(jī)能的下降，該類人群對(duì)局麻藥敏感性增加，易受到局部麻醉藥全身毒性影響[17]。因此，仍需要更多數(shù)據(jù)來討論局部麻醉藥容量與神經(jīng)阻滯成功率、老年病人阻滯安全性的相關(guān)性，以找到最適宜的配伍方案，提高阻滯效率與安全性。

由于超聲引導(dǎo)下FICB 在髖部骨折病人中應(yīng)用較廣，注射方式不盡相同。單次FICB操作方便、價(jià)格較低，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8 h，但可能存在反彈性痛覺過敏[18]。持續(xù)性FICB鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，病人滿意度高，有利于縮短住院時(shí)長(zhǎng)，不良反應(yīng)與單次相似，間歇大劑量沖擊可以使局部麻醉藥在靶腔室內(nèi)擴(kuò)散更均勻。王寧等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與持續(xù)輸注相比，二者均可產(chǎn)生較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但間歇大劑量沖擊可以節(jié)省鎮(zhèn)痛藥用量并減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 圍術(shù)期FICB的臨床作用

髖部骨折病人在入院轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)前診斷時(shí)常伴隨劇烈疼痛，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)大[20-21]，增加老年病人心血管系統(tǒng)負(fù)荷。因此，在髖部骨折后的急性期，應(yīng)盡快為老年病人提供單次FICB。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，F(xiàn)ICB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于阿片類藥物。Ma等[22]評(píng)估了FICB在80歲以上高齡髖部骨折病人中的應(yīng)用，研究顯示接受FICB治療的病人在不同階段的VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。Steenberg等[23]對(duì)術(shù)前單次注射和連續(xù)FICB進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示術(shù)前FICB與阿片類藥物相比，緩解術(shù)前運(yùn)動(dòng)疼痛效果更優(yōu)，與NSAID藥物和其他神經(jīng)阻滯藥相比，術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物消耗量總體較少。近年來，加速康復(fù)外科(ERAS)理念在圍術(shù)期管理中被廣泛應(yīng)用，F(xiàn)ICB 作為術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛的重要部分，可提供有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，更利于病人的術(shù)后恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，在ERAS中發(fā)揮重要作用。

FICB作為手術(shù)麻醉的輔助鎮(zhèn)痛手段[2]，可以減輕病人實(shí)施脊髓麻醉中擺放體位時(shí)的疼痛，提高病人滿意度，減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥，有利于脊髓麻醉的實(shí)施。Diakomi等[24]研究了髂筋膜阻滯用于髖部骨折病人腰麻前擺側(cè)臥體位時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果提示髂筋膜阻滯組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼滴定組。FICB聯(lián)合全身麻醉的多模式鎮(zhèn)痛方案，在減少術(shù)中阿片類藥物使用、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、減少麻醉蘇醒期疼痛方面發(fā)揮著重要作用。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)后充分的疼痛緩解可以促進(jìn)早期活動(dòng)，恢復(fù)肢體功能，并預(yù)防并發(fā)癥。與其他鎮(zhèn)痛方式相比，F(xiàn)ICB用于髖部骨折手術(shù)后，可以充分緩解術(shù)后24 h疼痛并減少阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥。Wan等[2]研究提出，F(xiàn)ICB除了具有緩解術(shù)后急性疼痛的明確療效外，在慢性術(shù)后疼痛的治療中也發(fā)揮積極作用。髖部骨折好發(fā)于老年病人，老年病人生理儲(chǔ)備下降，并存病較多，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少老年人術(shù)后譫妄及藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Bali等[17]研究顯示，F(xiàn)ICB可以減少ASA 3～4級(jí)的>80歲高齡病人術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物的使用量及阿片類相關(guān)并發(fā)癥，病人術(shù)后6 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)與靜息狀態(tài)VAS評(píng)分較低。S-FICB聯(lián)合全身麻醉的多模式鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)狀態(tài)較差的老年病人提供了新的麻醉方案。Newman等[25]在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下對(duì)股骨頸骨折病人的FICB和股神經(jīng)阻滯(FNB)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，與FICB相比，F(xiàn)NB鎮(zhèn)痛效果更好，嗎啡消耗量更少。Gupta等[26]比較了超聲引導(dǎo)下FICB與FNB在股骨近端骨折病人中的療效，結(jié)果表明FICB與FNB鎮(zhèn)痛效果相似，但FICB鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于FNB。研究差異可能來源于超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，大幅增加了阻滯技術(shù)的成功率。Cooper等[27]認(rèn)為FICB便于實(shí)施，且損傷股神經(jīng)與股血管的風(fēng)險(xiǎn)小，安全性較高。但在一項(xiàng)包含57例RCT的系統(tǒng)回顧中，Smith等[28]比較了髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后FICB與使用腰叢神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射、局部麻醉浸潤(rùn)等方式進(jìn)行疼痛控制的病人術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥消耗量，研究發(fā)現(xiàn)與其他疼痛控制模式相比，F(xiàn)ICB并無顯著優(yōu)勢(shì)，不建議將它作為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛策略。FICB 技術(shù)安全有效、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，并可促進(jìn)病人康復(fù)，但需要更多數(shù)據(jù)來明確與其他阻滯模式的異同點(diǎn)及優(yōu)缺點(diǎn)。

綜上，F(xiàn)ICB可顯著緩解髖部骨折病人圍術(shù)期急性疼痛，減少阿片藥物的使用量與相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)病人術(shù)后早期功能鍛煉，加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥與病人死亡率。未來關(guān)于FICB的研究可重點(diǎn)關(guān)注：(1)比較不同腹股溝韌帶上入路FICB對(duì)于股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的個(gè)別及整體阻滯成功率，在解剖與臨床效果上明確FICB對(duì)閉孔神經(jīng)的作用。(2)探索FICB對(duì)術(shù)前有或無譫妄的老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響及對(duì)高齡、高危髖部骨折病人圍術(shù)期各項(xiàng)生理機(jī)能的影響，為神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折病人中的應(yīng)用提供客觀證據(jù)。(3)比較腹股溝韌帶上不同方法FICB的臨床效果及優(yōu)缺點(diǎn)，明確各方法的具體適應(yīng)證，制定詳細(xì)的技術(shù)應(yīng)用指南。